TIVA和TCI的臨床應(yīng)用課件

1、麻醉首次公開演示（1846年10月16日）麻醉首次公開演示（1846年10月16日）全身麻醉的基本要求和臨床策略麻醉干預(yù)鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松意識喪失麻醉狀態(tài)/深度外在刺激內(nèi)在刺激全身麻醉的基本要求和臨床策略麻醉干預(yù)鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松意識喪靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速病人舒適無誘導(dǎo)期興奮和躁動術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控蘇醒期可預(yù)測蘇醒平穩(wěn)蘇醒期惡心、嘔吐發(fā)生率低對手術(shù)室環(huán)境無污染靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速輸注技術(shù)的發(fā)展人工輸注BET方案Diprifusor計算機(jī)控制靜脈輸注系統(tǒng)TCI輸注技術(shù)的發(fā)展人工輸注BET方案Diprifusor計算機(jī)控什么是TCITCI (Target Control Infu

2、sion) 靶控靜脈輸注TCI是指以藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。TCI系統(tǒng)，實(shí)質(zhì)上是包含有一個藥物的藥代動力學(xué)模型的輸注裝置。什么是TCITCI (Target Control InfuDiprifusor / TCI 的組成藥物得普利麻預(yù)充注射器(Pre-Filled Syringe)帶有識別標(biāo)記輸注系統(tǒng)Diprifusor 軟件 內(nèi)裝有Diprifusor軟件的輸注泵Diprifusor / TCI 的組成藥物TCI裝置Graseby 3500泵TCI裝置Graseby 3500

3、泵TCI裝置ALARIS IVAC TIVA TCI泵TCI裝置ALARIS IVAC TIVA TCI泵靜脈給藥方法的比較多次重復(fù)注射持續(xù)輸注治療窗達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4 5個半衰期，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時調(diào)節(jié)血藥濃度缺點(diǎn)：不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài)。僅適用于短小手術(shù)的麻醉。 靜脈給藥方法的比較多次重復(fù)注射持續(xù)輸注治療窗達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需TCI的優(yōu)點(diǎn)確定血藥濃度，控制麻醉深度快速準(zhǔn)確調(diào)節(jié)血藥濃度，維持麻醉平穩(wěn)中斷給藥后，迅速維持

4、穩(wěn)定血藥濃度根據(jù)預(yù)計蘇醒時間停藥，確保及時蘇醒TCI的優(yōu)點(diǎn)確定血藥濃度，控制麻醉深度TIVA和TCI的藥代動力學(xué)基礎(chǔ) 目標(biāo)濃度控制系統(tǒng)由計算機(jī)根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)模型和相應(yīng)的參數(shù)計算和控制輸注速度,其指導(dǎo)思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案輸注速度 = 負(fù)荷量(Bolus) + 消除(Elimination)+轉(zhuǎn)運(yùn)(Transfer)八十年代后期Roberts提出的10 8 6方案即是此種給藥方法的雛形TIVA和TCI的藥代動力學(xué)基礎(chǔ) 目標(biāo)濃度控制系統(tǒng)由計算機(jī)根10 mg/kg/hr8 mg/kg/hr6 mg/kg/hr10 mg/kg/hr8 mg/kg/hr6 mg/kg

5、/h得普利麻全靜脈麻醉1086方案推注負(fù)荷劑量: 1.5 2 mg/kg6 min后開始持續(xù)輸注10 mg/kg/hr40 min后減為 8 mg/kg/hr2 hr后減為 6 mg/kg/hr此方案可維持血藥濃度于4 g/ml得普利麻全靜脈麻醉1086方案推注負(fù)荷劑量: 1.5 得普利麻全靜脈麻醉975方案975方案:同10 8 6方案，血藥濃度維持 3 3.5 g/ml優(yōu)點(diǎn)：簡便、實(shí)用、對設(shè)備要求不高缺點(diǎn)：不能保證需要的靶濃度得普利麻全靜脈麻醉975方案975方案:TCI 系統(tǒng)性能的影響因素系統(tǒng)硬件輸注泵的準(zhǔn)確性系統(tǒng)軟件藥代動力學(xué)模型數(shù)學(xué)化的精度藥代動力學(xué)的變異性年齡、體重、疾患（肝腎功能

6、衰竭、低蛋白血癥、高脂蛋白血癥、微循環(huán)灌注不足等）藥物間相互作用TCI 系統(tǒng)性能的影響因素系統(tǒng)硬件TCI 的臨床應(yīng)用TCI 的臨床應(yīng)用TCI 分類根據(jù)靶控目標(biāo)的不同血漿靶控輸注：t1/2keo小，宜選擇血漿濃度為靶濃度效應(yīng)室靶控輸注：以效應(yīng)室濃度為靶濃度，起效快，但是血藥濃度的高峰可能會影響血流動力學(xué)。t1/2keo大，宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。TCI 分類根據(jù)靶控目標(biāo)的不同TCI 分類根據(jù)靶控環(huán)路的不同 開放環(huán)路：無反饋裝置，由麻醉師根據(jù)臨床需要設(shè)定目標(biāo)濃度； 閉合環(huán)路CL-TCI：通過反饋信號（如BP、HR、BIS）自動調(diào)節(jié)給藥系統(tǒng)。 TCI 分類根據(jù)靶控環(huán)路的不同 TCI具體步驟開始靶控

7、輸注麻醉過程中根據(jù)具體情況隨時調(diào)節(jié)靶控濃度 手術(shù)結(jié)束前選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)停止靶控輸注 TCI具體步驟開始靶控輸注靶控血漿（TCI Plasma）血漿濃度迅速上升至設(shè)定值效應(yīng)室濃度上升相對緩慢所需效應(yīng)產(chǎn)生滯后誘導(dǎo)和維持平穩(wěn)術(shù)后恢復(fù)好適用于老年、體弱、心功能較差的患者靶控血漿（TCI Plasma）血漿濃度迅速上升至設(shè)定值靶控效應(yīng)室（TCI Effect Site）效應(yīng)室濃度迅速達(dá)到設(shè)定值血漿濃度產(chǎn)生明顯的超射迅速產(chǎn)生預(yù)期的中樞效應(yīng)誘導(dǎo)時間短，預(yù)見性強(qiáng)血漿濃度的超射可能對呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制適用于年輕、體壯、心功能良好的患者靶控效應(yīng)室（TCI Effect Site）效應(yīng)室濃度迅速達(dá)鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖

8、、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉靜脈復(fù)合麻醉（全憑靜脈麻醉，total intravenous anesthesia, TIVA)第三節(jié)全身麻醉時藥物的選擇鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷靜靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識消失Cp50意識消失Cp95切皮Cp50切皮Cp95蘇醒丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚+芬太尼1ng/ml5.2丙泊酚+芬太尼2ng/ml2.7硫噴妥鈉15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.

9、05-0.08依托咪酯0.31-0.50.2-0.3氯 胺 酮0.61.21.01.6靜脈麻醉藥的血漿靶濃度參考(ug/ml)藥物名稱意識消失Cp病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分 麻醉醫(yī)生選擇目標(biāo)控制濃度降低靶濃度升高靶濃度病人數(shù)據(jù)內(nèi)含藥代學(xué)程輸注泵病人TCI系統(tǒng)的組成部分 麻醉醫(yī)生丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)術(shù)前藥無術(shù)前藥 4-8 ug/ml有術(shù)前藥 2-6 ug/ml年齡20歲后，每10歲靶濃度下降0.24 ug/ml丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉誘導(dǎo)丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉維持靶濃度通常設(shè)定在 3-6 ug/ml ，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥小手術(shù) 1.5-4.5

10、 ug/ml大手術(shù) 3-6 ug/ml不同人群推薦維持用靶濃度ASA- 3.5-5.3 ug/ml心臟病人或ASA - 2.8-3.4 ug/ml年齡55歲 3.5 ug/ml術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低丙泊酚TCI的實(shí)施麻醉維持丙泊酚TCI的實(shí)施蘇醒睜眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢復(fù) 1.2 ug/ml 清醒濃度與輸注時間有關(guān)，時間越長，清醒時血漿濃度越高，而效應(yīng)室濃度相同。丙泊酚TCI的實(shí)施蘇醒喚醒麻醉術(shù)前訪視向患者講述注意事項，取得病人的同意和配合術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg 麻醉誘導(dǎo)，芬太尼(3g/kg) ，異丙酚TCI濃度為6-8g/ml，置入喉罩麻醉維持異丙酚TC

11、I靶濃度為3-5g/ml，雷米芬太尼TCI靶濃度在2ng/ml手術(shù)開始時靜脈注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml用0.2%羅哌卡因行頭皮切口局部浸潤麻醉剪硬腦膜時靶控濃度降至2g/ml硬腦膜完全切開前5min停止異丙酚輸注病人清醒后拔出喉罩皮層體感誘發(fā)電位，運(yùn)動區(qū)或語言區(qū)皮層刺激術(shù)定位病灶附近腦功能區(qū)重新置入喉罩恢復(fù)異丙酚TCI(靶濃度為3-5g/ml)至手術(shù)結(jié)束根據(jù)需要可追加芬太尼1-2g/kg喚醒麻醉術(shù)前訪視向患者講述注意事項，取得病人的同意和配合靶控輸注的原則及注意事項靶控裝置具有自動補(bǔ)償功能（即換藥后可以自動補(bǔ)充換藥期間的藥量），不需要手動追加或增大靶濃度手術(shù)結(jié)束前根據(jù)手術(shù)進(jìn)程

12、和藥物的t1/2cs選擇停止輸注的時機(jī)，不宜過早注意靜脈通路的通暢和注射泵的工作狀態(tài)，一旦靜脈阻塞或注射泵有故障，病人會發(fā)生術(shù)中知曉靶控輸注的原則及注意事項靶控裝置具有自動補(bǔ)償功能（即換藥后可臨床應(yīng)用相關(guān)問題 一麻醉深度術(shù)中知曉個體差異BIS 監(jiān)測丙泊酚麻醉深度怎樣處理藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)的變異?個體差異？根據(jù)臨床效果和麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)臨床應(yīng)用相關(guān)問題 一麻醉深度BIS 監(jiān)測丙泊酚麻醉深度臨床應(yīng)用相關(guān)問題 二丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼起效快，作用強(qiáng)，但不能單獨(dú)誘導(dǎo)神智消失的ED50為12gL-1劑量高達(dá)20gL-1，也不能使所有病人神智消失大劑量使肌僵的發(fā)生率高。為確保病人神智消失，瑞芬

13、太尼必須聯(lián)合丙泊酚或吸入麻醉藥臨床應(yīng)用相關(guān)問題 二丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼起效快，Propofol-Remifentanil Interaction 6 min 7 min 12 min當(dāng)丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用時，不僅減少了丙泊酚的用量，而且病人蘇醒的速度加快，蘇醒的質(zhì)量提高，病人更加舒適Propofol-Remifentanil Interact國人瑞芬太尼對丙泊酚鎮(zhèn)靜半數(shù)動作反應(yīng)消失的影響聯(lián)合用藥與丙泊酚單藥鎮(zhèn)靜（EC50=3.5 g/ml ）相比下降（%）瑞芬太尼丙泊酚EC502ng/ml2.10g/ml40.04ng/ml1.70g/ml51.4%國人瑞芬太尼對丙泊酚鎮(zhèn)靜

14、半數(shù)動作反應(yīng)消失的影響聯(lián)合用藥與丙術(shù)中維持 (比較)Hackner CBr J Anaesth. 2003 Oct;91(4):580-2.丙泊酚 gkg-1min-1瑞芬太尼 gkg-1min-1100 50 0.150.45恢復(fù)時間更易預(yù)測術(shù)中維持 (比較)Hackner CBr J Anaest術(shù)中維持 (門診病人)Milne SEBr J Anaesth. 2003 May;90(5):623-9.丙泊酚 mgL-1瑞芬太尼 gL-13.463.01 4 8 4.96 2 AEP=35術(shù)中維持 (門診病人)Milne SEBr J Anaes術(shù)中維持 (CABG)丙泊酚 1.2 mgL

15、-1瑞芬太尼 8 gL-1Guarracino FEur J Anaesthesiol. 2003 May;20(5):385-90.術(shù)中維持 (CABG)丙泊酚 1.2 mgL-1瑞芬太尼臨床應(yīng)用相關(guān)問題 三丙泊酚的TCI初始水平效應(yīng)室-中樞效果血藥濃度-心血管副作用老年人、心血管代償較差的患者血漿TCI，分兩至三步緩慢提升臨床應(yīng)用相關(guān)問題 三丙泊酚的TCI初始水平丙泊酚/瑞芬太尼推薦的血藥濃度TIVA丙泊酚 3-5 g/ml瑞芬太尼 2-6 ng/mlTIVAN氧化亞氮: 65-70%丙泊酚 at 2.5-3.5 g/ml瑞芬太尼 at 2-6 ng/ml丙泊酚/瑞芬太尼推薦的血藥濃度TI

16、VA臨床應(yīng)用相關(guān)問題 四丙泊酚的氣道問題推注劑量小，下頜緊閉、屏氣、抵抗較大誘導(dǎo)劑量或 TCI對困難氣道的充分估計試驗(yàn)量：2050mg-面罩測試通氣正壓通氣設(shè)備、備好快效肌松藥兩種以上常用的建立氣道的方法如：面罩/常規(guī)氣管插管/喉罩臨床應(yīng)用相關(guān)問題 四丙泊酚的氣道問題臨床應(yīng)用相關(guān)問題 五蘇醒時間 計算的時間 ？采用 TCI 技術(shù)短小手術(shù)-盡可能簡單用藥丙泊酚/瑞芬/肌松藥（拮抗）大手術(shù)-充分的術(shù)后恢復(fù)時間咪唑安定+丙泊酚（有效，經(jīng)濟(jì)）芬太尼+瑞芬停藥順序-肌松藥/丙泊酚/瑞芬臨床應(yīng)用相關(guān)問題 五蘇醒時間 計算的時間 ？臨床應(yīng)用相關(guān)問題 六丙泊酚在嬰幼兒麻醉中的應(yīng)用既往丙泊酚用于3歲以下的嬰幼兒的藥理學(xué)知識有限，許多國家不允許在這個年齡范圍應(yīng)用丙泊酚歐洲于2002年6月18日增加了靜安新適應(yīng)證,可用于4周-3歲嬰幼兒的全麻新西蘭的報告:甚至在早產(chǎn)兒中應(yīng)用丙泊酚臨床應(yīng)用相關(guān)問題 六丙泊酚在嬰幼兒麻醉中的應(yīng)用既往丙泊酚臨床應(yīng)用相關(guān)問題 七TIVA的術(shù)后鎮(zhèn)痛單純?nèi)鸱?停藥前追加其他鎮(zhèn)痛藥如：芬太尼50100g，可塞風(fēng)麻醉中復(fù)合鎮(zhèn)痛藥先長后短；復(fù)合吸入麻醉藥銜接術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）在手術(shù)室或PACU滴定鎮(zhèn)痛的負(fù)荷劑