上海醫(yī)療規(guī)章制度

1、第二篇 醫(yī)療質(zhì)量管理篇臨床醫(yī)療管理醫(yī)教科工作制度一、在院長長領(lǐng)導(dǎo)下下，組織織全院醫(yī)醫(yī)療、科科研、教教學(xué)工作作二、擬定有有關(guān)業(yè)務(wù)務(wù)發(fā)展規(guī)規(guī)劃，制制定質(zhì)量量管理標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)經(jīng)常了解解各科室室醫(yī)療工工作情況況，協(xié)調(diào)調(diào)科室間間關(guān)系，檢檢查分析析各科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量情況況。三、處理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛、醫(yī)療療事故；負(fù)責(zé)審審批重大大手術(shù)、特特殊檢查查、新技技術(shù)、新新療法。四、組織實實施院內(nèi)內(nèi)、外會會診，組組織重大大搶救和和特殊醫(yī)醫(yī)療任務(wù)務(wù)。五、協(xié)助人人事科做做好衛(wèi)、技技人員的的培養(yǎng)和和晉升考考核工作作，安排排院內(nèi)外外進(jìn)修。六、負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療工作作的內(nèi)外外聯(lián)系，辦辦理醫(yī)療療日常事事務(wù)。首診負(fù)責(zé)制制度一、首診負(fù)負(fù)責(zé)是指指第一

2、位位接診醫(yī)醫(yī)師（首首診醫(yī)師師）對所所有接診診患者特特別是急急、危、重重患者的的檢查、診診斷、治治療、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院等工工作負(fù)責(zé)責(zé)到底二、首診醫(yī)醫(yī)師對患患者應(yīng)有有高度的的責(zé)任心心，不管管病員所所掛科別別是否正正確，都都必須堅堅決執(zhí)行行首診負(fù)負(fù)責(zé)制，如如果確不不屬于首首診科室室診治的的患者，首首診醫(yī)師師也要對對患者詳詳細(xì)詢問問病史、體體檢、作作出初步步診斷、寫寫好病歷歷再請他他科會診診、治療療，絕不不允許在在科室間間推諉患患者。三、首診醫(yī)醫(yī)師除按按要求進(jìn)進(jìn)行病史史詢問、體體格檢查查、輔助助檢查并并進(jìn)行詳詳細(xì)記錄錄外，對對診斷已已明確的的患者應(yīng)應(yīng)積極治治療或收收住入院院；對診診斷尚未未明確的的患者應(yīng)

3、應(yīng)邊對癥癥治療，邊邊請上級級醫(yī)師會會診或邀邀請有關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)師會診診，待病病情基本本明確后后轉(zhuǎn)入有有關(guān)科室室繼續(xù)治治療。四、對須住住院治療療的急、危危、重患患者，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)密觀觀察病情情變化，并并做好各各項記錄錄，通知知有關(guān)科科室做好好接診準(zhǔn)準(zhǔn)備，待待患者平平穩(wěn)后才才能轉(zhuǎn)入入?？撇〔》俊Ｎ?、確因本本院醫(yī)療療條件或或技術(shù)設(shè)設(shè)備有限限無力搶搶救的急急、危重重病員，在在生命體體征穩(wěn)定定、病情情允許情情況下應(yīng)應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)聯(lián)系轉(zhuǎn)院院，同時時要做好好應(yīng)急處處理并向向醫(yī)教科科、門診診辦公室室或院長長辦公室室（夜間間向總值值班）匯匯報。在在征得對對方醫(yī)院院同意并并安排好好1200救護(hù)車車護(hù)送轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院（危危重患者者應(yīng)安排

4、排?？漆t(yī)醫(yī)師親自自護(hù)送）。六、對急、危危、重癥癥病員不不準(zhǔn)因經(jīng)經(jīng)費(fèi)不足足等原因因拒之就就診延誤誤治療搶搶救。七、一般情情況下，門門急診首首診醫(yī)師師須完成成已掛號號就診患患者的診診療工作作，不得得留給下下一班醫(yī)師，特特殊情況況須向患患者解釋釋并征得得同意，與與接替工工作得醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行行認(rèn)真交交班后方方可離開開。三級查房制制度一、科主任任、主任任醫(yī)師查查房帶領(lǐng)下級醫(yī)醫(yī)師查房房每周至至少二次次，主任任（含副副主任）查查房時主主治醫(yī)師師、住院院醫(yī)師、實實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師和護(hù)士士長參加加；對告告病危危的患患者三天天內(nèi)必須須每天有有主任查查房。重重點(diǎn)解決決疑難病病例、重重危病例例的診斷斷治療；積極參參與

5、重危?；颊叩牡膿尵裙すぷ鳎粚弻彶樾氯肴朐夯颊哒叩脑\斷斷、治療療計劃；計劃決決定重大大手術(shù)及及特殊檢檢查治療療；對本本科難以以解決的的病例，決決定院內(nèi)內(nèi)外會診診；抽查查病歷和和其他醫(yī)醫(yī)療文件件書寫質(zhì)質(zhì)量；介介紹國內(nèi)內(nèi)外先進(jìn)進(jìn)的醫(yī)學(xué)學(xué)理論及及最新進(jìn)進(jìn)展，進(jìn)進(jìn)行床旁旁教學(xué)和和考核，及及時糾正正醫(yī)療缺缺陷。二、主治醫(yī)醫(yī)師查房房帶領(lǐng)住院醫(yī)醫(yī)師每日日查房一一次，住住院醫(yī)師師、實習(xí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師參加，對對所管患患者分組組進(jìn)行系系統(tǒng)查房房。尤其其對新入入院、手手術(shù)前后后、診斷斷未明、重重危、治治療效果果不佳的的病員進(jìn)進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)檢查與與討論，制制訂具體體診療計計劃。聽聽取并指指導(dǎo)住院院醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師對

6、診斷斷、治療療的分析析及計劃劃；及時時了解患患者的治治療效果果，決定定復(fù)雜檢檢查、手手術(shù)、患患者出院院、轉(zhuǎn)科科、會診診等事宜宜。檢查查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況；有計計劃地檢檢查住院院醫(yī)師病病歷書寫寫質(zhì)量及及醫(yī)囑，并并糾正其其中錯誤誤、不準(zhǔn)準(zhǔn)確的記記錄。參參加對危危重患者者地?fù)尵染裙ぷ?，及及時掌握握病情變變化，采采取有效效的治療療措施，必必要時應(yīng)應(yīng)報主任任醫(yī)師（含含副主任任醫(yī)師）診診治；結(jié)結(jié)合查房房幫助下下級醫(yī)師師提高醫(yī)醫(yī)學(xué)理論論、技術(shù)術(shù)和操作作水平。在在主任查查房前應(yīng)應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)準(zhǔn)備，對對下級醫(yī)醫(yī)師病情情匯報做做必要的的補(bǔ)充，尤尤其對疑疑難、重重?；颊哒邞?yīng)及時時提出自自己的診診療建議議，并完完成主任任醫(yī)師

7、的的各項指指示。三、住院醫(yī)醫(yī)師查房房每天進(jìn)行二二次查房房，全面面巡視所所管病員員。重復(fù)復(fù)巡視危危重、疑疑難、待待診斷、新新入院、手手術(shù)后的的病員，作作初步診診斷和處處理、檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況、檢檢查化驗驗報告、分分析檢查查結(jié)果、了了解病員員飲食情情況，主主動征求求病員對對醫(yī)療、護(hù)護(hù)理、生生活等方方面的意意見，制制訂進(jìn)一一步診治治方案，并并做好病病程記錄錄。認(rèn)真真記錄好好上級醫(yī)醫(yī)師查房房意見，記記錄好疑疑難、重重危病歷歷討論以以及死亡亡病歷討討論、會會診意見見。對重重危搶救救患者，隨隨時觀察察病情變變化，及及時處理理，做好好病程記記錄，并并上報上上級醫(yī)師師指導(dǎo)處處理。四、查房時時限及要要求（一

8、）住院院醫(yī)師必必須在新新患者入入院后22小時內(nèi)內(nèi)進(jìn)行一一級查房房。（二）主治治醫(yī)師在在正常工工作日必必須在新新患者入入院后224小時時內(nèi)完成成二級查查房。（三）一般般病例：主任醫(yī)師（含含副主任任醫(yī)師）必必須在新新患者入入院722小時內(nèi)內(nèi)進(jìn)行三三級查房房。經(jīng)三三級查房房后，如如臨床診診斷明確確，治療療方案確確定，治治療效果果良好，病病情無反反復(fù)，在在以后住住院期間間可維持持二級查查房（統(tǒng)統(tǒng)計時可可按三級級查房統(tǒng)統(tǒng)計）。（四）危重重病例：對危重重患者發(fā)發(fā)出病危危通知后后當(dāng)日內(nèi)內(nèi)應(yīng)有副副主任醫(yī)師以上上醫(yī)師（含含副主任任醫(yī)師）查查房，連連續(xù)查房房三天。住住院醫(yī)師師（包括括進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師、實實習(xí)醫(yī)師）應(yīng)應(yīng)隨

9、時觀觀察病情情變化，必必要時可可隨時請請主治醫(yī)醫(yī)師或主主任醫(yī)師（含含副主任任醫(yī)師）臨臨時查房房，被請請醫(yī)師不不得拒絕絕。（五）疑難難病例（指指入院時時診斷不不明確，住住院期間間輔助檢檢查有很很需要發(fā)發(fā)現(xiàn)、并并導(dǎo)致診診斷治療療更改者者、治療療效果不不好的病病例）每每周必須須進(jìn)行三三級查房房，入院院二周診診斷仍未未明確必必須有科科內(nèi)討論論，必要要時可申申請院內(nèi)內(nèi)、外會會診和討討論。（六）出院院、轉(zhuǎn)院院病例：對一般般病例，在在出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院前夕夕應(yīng)進(jìn)行行二級查查房（統(tǒng)統(tǒng)計時作作三級查查房病例例數(shù)）；對危重重、疑難難病例，在在出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院前夕夕進(jìn)行三三級查房房。（七）急診診留觀病病例：當(dāng)當(dāng)班醫(yī)師必必須在

10、急急診留觀觀病員入入觀后半半小時內(nèi)內(nèi)進(jìn)行查查房；主主治醫(yī)師師或住院院總醫(yī)師師必須在在急診留留觀病員員入觀后后6小時時內(nèi)進(jìn)行行查房；主任醫(yī)師（含含副主任任醫(yī)師）必必須在留留觀病員員入觀后后48小小時內(nèi)進(jìn)進(jìn)行查房房。（八）急診診危重留留觀病例例，應(yīng)隨隨時觀察察病情變變化并及及時處理理，必要要時應(yīng)請請上級醫(yī)醫(yī)師臨時時查房。五、三級查查房內(nèi)容容（一）住院院醫(yī)師（包包括進(jìn)修修醫(yī)師、實實習(xí)醫(yī)師）對對新入院院患者首首次查房房，應(yīng)詳詳細(xì)詢問問病員的的現(xiàn)病史史（起病病時間、主主要癥狀狀、病情情的演變變過程、伴伴隨癥狀狀、與本本病有鑒鑒別意義義的陰性性癥狀、診診治經(jīng)過過及發(fā)病病后精神神、食欲欲、體重重、睡眠眠和大

11、小小便有無無異常情情況），既既往病史史（包括括傳染病病史、預(yù)預(yù)防接種種史、手手術(shù)外傷傷史、過過敏史、重重要藥物物應(yīng)用史史）系統(tǒng)統(tǒng)性疾病病回顧，個個人史、月月經(jīng)史、婚婚育史及及家族史史，進(jìn)行行全面的的體格檢檢查、分分析實驗驗室與特特殊檢查查結(jié)果，并并對資料料進(jìn)行歸歸納，做做出診斷斷和治療療計劃；后續(xù)查查房應(yīng)包包括病員員癥狀、體體征的變變化、臨臨床處理理的依據(jù)據(jù)、療效效的評價價、實驗驗室檢查查結(jié)果對對診斷治治療意義義的分析析和疾病病診斷、治治療計劃劃變更的的依據(jù)以以及伙食食生活等等內(nèi)容。危危重病例例應(yīng)隨時時觀察病病情演變變及救治治效果。（二）主治治醫(yī)師首首次查房房，應(yīng)包包括對疾疾病診斷斷（診斷斷依

12、據(jù)、鑒鑒別診斷斷以及必必要的實實驗室檢檢查）進(jìn)進(jìn)行核查查、審核核治療計計劃、指指出治療療過程中中應(yīng)注意意的問題題；后續(xù)續(xù)查房應(yīng)應(yīng)根據(jù)病病情演變變及診療療經(jīng)過，著著重療效效的評價價、實驗驗室檢查查結(jié)果對對診斷、治治療意義義的分析析，對危危重、疑疑難病例例，查房房應(yīng)抓住住病員目目前的主主要矛盾盾和解決決矛盾的的措施和和方法。（三）主任任醫(yī)師（含含副主任任醫(yī)師）首首次查房房，應(yīng)包包括對疾疾病診斷斷（診斷斷依據(jù)、鑒鑒別診斷斷以及必必要的實實驗室檢檢查）、治治療計劃劃的意見見以及治治療過程程中應(yīng)該該注意的的問題。后后續(xù)查房房應(yīng)著重重對診斷斷有無變變更、治治療計劃劃修訂、療療效評估估及診治治過程中中注意事

13、事項。對對危重、疑疑難病例例查房應(yīng)應(yīng)著重解解決主要要矛盾的的措施和和方法。六、下午交交班查房房（一）各病病區(qū)由一一位主治治醫(yī)師以以上醫(yī)師師（含主主治醫(yī)師師）帶領(lǐng)領(lǐng)下級醫(yī)醫(yī)師查房房。（二）查房房時間：4：000pmm4：330pmm。（三）重點(diǎn)點(diǎn)檢查危危重患者者、當(dāng)天天和近期期手術(shù)患患者、特特殊患者者等，并并作相應(yīng)應(yīng)處理。同同時應(yīng)對對一般患患者做一一次巡視視查房。（四）檢查查當(dāng)天的的各種輔輔助檢查查報告，對對尚未完完成的診診療工作作及時向向值班醫(yī)醫(yī)師交班班。（五）有危危重病員員須向當(dāng)當(dāng)天值班班和總值值班醫(yī)師床床邊交班班，并填填寫病程程記錄和和交班記記錄，總總值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)負(fù)責(zé)記記錄在總總值班本本中

14、。（六）下午午交班查查房，需需填寫日日交班記記錄。七、晚間值值班查房房（一）由當(dāng)當(dāng)天值班班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)帶領(lǐng)領(lǐng)下級醫(yī)師師進(jìn)行。（二）查房房時間：7：000pmm始。（三）對一一般患者者進(jìn)行巡巡視查房房，重點(diǎn)點(diǎn)檢查下下午交班班所涉及及的重危?；颊?、當(dāng)當(dāng)天和近近期手術(shù)術(shù)患者等等。密切切觀察病病情變化化，并做做相應(yīng)處處理，處處理有困困難應(yīng)請請示上級級醫(yī)師。（四）檢查查當(dāng)天的的各種輔輔助檢查查報告，及及時給予予相應(yīng)處處理（如如：血PPH、電電解質(zhì)、EEKG等等異常應(yīng)應(yīng)急處理理）。（五）及時時在病程程錄和交交接班本本上記錄錄病情和和診療情情況。（六）對病病員及家家屬所提提出的問問題耐心心做好解解釋工作作。八

15、、晨間巡巡視查房房（一）由值值班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)帶領(lǐng)領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行。（二）巡視視時間在在交班前前。（三）重點(diǎn)點(diǎn)巡視重重危及本本班值班班過程中中病情變變化的患患者，并并記錄在在交接班班本中。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一一般在上上班后二二小時內(nèi)內(nèi)開出，要要求層次次分明，內(nèi)內(nèi)容清楚楚，轉(zhuǎn)抄抄和整理理必須準(zhǔn)準(zhǔn)確，一一般不得得涂改。如如須更改改或撤銷銷時，應(yīng)應(yīng)用紅筆筆填“作廢”或“取消”字樣并并簽名。臨臨時醫(yī)囑囑應(yīng)向護(hù)護(hù)士交代代清楚，醫(yī)醫(yī)囑要按按時執(zhí)行行。開具具、執(zhí)行行、取消消醫(yī)囑必必須簽名名并注明明時間。二、醫(yī)師寫寫出醫(yī)囑囑后，要要復(fù)查一一遍。護(hù)護(hù)士對可可疑醫(yī)囑囑，必須須查清后后方可執(zhí)執(zhí)行。除除搶救或或手術(shù)中中不得

16、下下達(dá)口頭頭醫(yī)囑，下下達(dá)口頭頭醫(yī)囑，護(hù)護(hù)士需重重復(fù)一遍遍，經(jīng)醫(yī)醫(yī)師確認(rèn)認(rèn)后執(zhí)行行，醫(yī)師師要及時時補(bǔ)記口口頭醫(yī)囑囑。每項項醫(yī)囑一一般只能能包含一一個內(nèi)容容。嚴(yán)禁禁不看患患者就開開醫(yī)囑。三、護(hù)士每每班要查查對醫(yī)囑囑，夜班班查對當(dāng)當(dāng)日醫(yī)囑囑，每周周由護(hù)士士長組織織總查對對一次。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄、整整理醫(yī)囑囑后，需需經(jīng)另一一人查對對，方可可執(zhí)行。四、凡需下下一班執(zhí)執(zhí)行的臨臨時醫(yī)囑囑，要交交代清楚楚，并在在護(hù)士值值班記錄錄中注明明。五、醫(yī)師無無醫(yī)囑時時，護(hù)士士一般不不得給病病員作對對癥處理理。但遇遇患者病病情突然然變化，急急需救治治的緊急急情況下下，在醫(yī)醫(yī)師到場場前，護(hù)護(hù)士可針針對病情情臨時給給予必要要處理，但但

17、應(yīng)做好好記錄并并及時向向經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報告告。查對制度一、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行三查查七對三查：擺藥藥時查；給藥、注注射、處處置前查查；注射射、處置置后查七對：對床床號、姓姓名、藥藥名、劑劑量、濃濃度、時時間、用用法二、醫(yī)師在在開具醫(yī)醫(yī)囑、處處方、各各種檢查查單時應(yīng)應(yīng)認(rèn)真核核對患者者的姓名名、性別別、年齡齡、床號號、住院院號（門門診號），字字跡端正正，填寫寫完整。三、醫(yī)囑經(jīng)經(jīng)護(hù)士查查對后放放可執(zhí)行行，護(hù)士士執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑后一一定要簽簽名，醫(yī)醫(yī)囑不明明要問清清（口頭頭醫(yī)囑、醫(yī)醫(yī)囑不全全，未簽簽名，未未注明時時間、劑劑量、用用法），否否則不予予執(zhí)行。四、搶救的的口頭醫(yī)醫(yī)囑護(hù)士士要重復(fù)復(fù)遍后方方可執(zhí)行行。使用用急救藥藥

18、及毒麻麻藥時須須經(jīng)二人人核對。五、清點(diǎn)藥藥物時和和使用藥藥品前，要要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失失效的時時間，如如安瓿有有裂縫或或瓶口松松動，則則不得使使用。六、給藥前前注意詢詢問有無無過敏史史。給多多種藥物物時要注注意有無無配伍禁禁忌。七、無菌技技術(shù)操作作時，護(hù)護(hù)士須查查對用物物滅菌時時間及物物品質(zhì)量量。八、輸血前前須經(jīng)二二人核對對，對患患者血型型的原始始報告單單與住院院號，血血袋標(biāo)簽簽，獻(xiàn)血血員的姓姓名、血血型、交交叉配合合結(jié)果、采采血時間間及血液液質(zhì)量，無無誤后方方可輸入入。血袋袋一定要要保留到到患者輸輸血后無無反應(yīng)方方可處理理。醫(yī)囑查對：一、轉(zhuǎn)抄醫(yī)醫(yī)囑后，應(yīng)應(yīng)做到班班班查對對。二、轉(zhuǎn)抄醫(yī)醫(yī)囑

19、者與與查對者者均須簽簽全名。三、要記錄錄臨時醫(yī)醫(yī)囑的執(zhí)執(zhí)行時間間，并簽簽全名。有有疑問時時，必須須問清后后再執(zhí)行行。四、在搶救救患者時時，如執(zhí)執(zhí)行醫(yī)生生的口頭頭醫(yī)囑，必必須復(fù)誦誦遍，經(jīng)經(jīng)醫(yī)生認(rèn)認(rèn)為無誤誤后再執(zhí)執(zhí)行。保保留用過過的空安安瓿，經(jīng)經(jīng)兩人核核對再棄棄去。要要及時由由醫(yī)生補(bǔ)補(bǔ)寫已執(zhí)執(zhí)行過的的口頭醫(yī)醫(yī)囑。五、整理醫(yī)醫(yī)囑單后后，須經(jīng)經(jīng)兩人查查對。六、護(hù)士長長需每周周總查對對醫(yī)囑二二次。飲食查對：一、每日查查對醫(yī)囑囑后，以以飲食單單為依據(jù)據(jù)核對床床前飲食食，對床床號、姓姓名及飲飲食種類類。二、發(fā)飲食食前，查查對飲食食種類是是否與飲飲食單相相符。三、開飯前前，再到到患者床床前查對對一次。輸血查對

20、：一、護(hù)士接接到輸血血醫(yī)囑時時，應(yīng)二二人認(rèn)真真核對醫(yī)醫(yī)師已填填寫好的的輸血申申請單的的正、副副聯(lián)，將將填寫正正確、完完整的輸輸血申請請單副聯(lián)聯(lián)標(biāo)簽粘粘貼于配配血管上上。二、護(hù)士抽抽取患者者血標(biāo)本本行交叉叉配血試試驗時，應(yīng)應(yīng)二人一一起到患患者床邊邊進(jìn)行核核對（包包括：姓姓名、床床號等），做做到“化驗單單”、“試管”、“患者”三者無無誤后方方可抽血血，抽血血后二人人分別簽簽全名，有有二個以以上患者者需同時時配血時時，應(yīng)認(rèn)認(rèn)真做到到配血一一次一人人一單一一管。三、護(hù)士收收到患者者血型鑒鑒定單時時，應(yīng)二二人與病病歷封面面認(rèn)真核核對（患患者姓名名、床號號、住院院號），正正確無誤誤后將患患者血型型通知患患

21、者或其其家屬，并并將血型型鑒定單單粘貼于于檢查報報告粘貼貼紙右上上角，二二人分別別在血型型鑒定單單右上角角上簽全全名。中中夜班護(hù)護(hù)士在術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備中要檢檢查核對對血型單單。手術(shù)術(shù)室護(hù)士士除常規(guī)規(guī)核對外外，術(shù)前前還必須須與清醒醒患者核核對血型型。 四、輸血時時，護(hù)士士應(yīng)攜帶帶好病歷歷，先兩兩人正確確執(zhí)行三三查十對對的核對對制度后后，再執(zhí)執(zhí)輸血，并并按病情情需要調(diào)調(diào)節(jié)滴速速。輸血血過程應(yīng)應(yīng)先快后后慢，操操作者與與核對者者均在輸輸血記錄錄單反面面左上角角簽全名名。輸血血時做到到一次一一人一份份。三查：查血血液有效效期；查查輸血裝裝置是否否完整；查血液液質(zhì)量。十對：受血血者姓名名、性別別、年齡齡、床號

22、號、住院院號、血血型交配配試驗結(jié)結(jié)果、供供血者姓姓名、編編號、核核對采血血日期、有有效期。五、輸血完完畢護(hù)士士應(yīng)及時時收回輸輸血袋并并登記于于專用記記錄本上上，回收收的血袋袋應(yīng)集中中放置于于指定地地點(diǎn)，由由工勤人人員簽收收并送回回血庫集集中處理理。手術(shù)室查對對：一、接患者者時工勤勤員與病病房護(hù)士士查對科科別、病病房、床床號、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱、術(shù)前前用藥，病病歷、XX線片等等。二、患者入入手術(shù)室室后，手手術(shù)室護(hù)護(hù)士查對對患者的床床號、姓姓名、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱、術(shù)前前用藥、病病歷、XX線片、手術(shù)部位（患側(cè)）、禁食、過敏史、血型、備皮情況等。三、凡進(jìn)行

23、行體腔手手術(shù)或深深部組織織手術(shù)，要要在術(shù)前前、縫合合前及縫縫合后經(jīng)經(jīng)二人清清點(diǎn)器械械、紗布布、縫針針等數(shù)，并并登記簽簽名。四、手術(shù)應(yīng)應(yīng)用的切無菌菌物品須須查對滅滅菌效果果指示劑劑，證明明已達(dá)到到無菌效效果方可可使用。五、病理標(biāo)標(biāo)本按標(biāo)標(biāo)本管理理制度操操作。六、術(shù)后要要查對帶帶回的XX線片、剩剩余藥物物等。供應(yīng)室查對對：一、準(zhǔn)備器器械包時時，要查查對物品品名稱、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量及清清潔度。二、發(fā)器械械包時，要要查對名名稱、數(shù)數(shù)量及滅滅菌日期期。三、收器械械包時，要要查對名名稱、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、有有無破損損及清潔潔處理情情況。四、滅菌時時查溫度度、壓力力、時間間，滅菌菌后查滅滅菌效果果指示劑劑及有無

24、無濕包情情況，達(dá)達(dá)到要求求后方可可發(fā)出。搶救車查對對：一、搶救車車作為急急救必備備設(shè)施須須保證1100%完好。二、搶救車車內(nèi)配置置按示意意圖統(tǒng)一一規(guī)定放放置。三、搶救車車內(nèi)藥品品及物品品須班班班查對，并并有記錄錄（特殊殊科室頻頻率查對對例外）四、搶救車車使用后后，應(yīng)及及時補(bǔ)充充完整并并進(jìn)行查查對。設(shè)設(shè)有護(hù)士士長或?qū)ｉT護(hù)士士定期查查對、核核查搶救救車整潔潔、日常常清點(diǎn)工工作、物物品完好好等情況況。五、搶救車車管理嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行五定制制度：定定時核對對、定人人保管（數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量）定定點(diǎn)放置置、定量量供應(yīng)、定定期消毒毒。六、護(hù)士應(yīng)應(yīng)熟悉搶搶救車的的具體配配置內(nèi)容容，并熟熟練掌握握相關(guān)操操作。藥房查

25、對：一、門急診診藥房和和病區(qū)配配發(fā)藥均均按“四查十十對”操作，即即查處方方，對科科別、姓姓名、年年齡；查查藥品，對對藥名、規(guī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量、標(biāo)標(biāo)簽；查查配伍禁禁忌，對對藥品性性狀、用用法用量量；查用用藥合理理性，對對臨床診診斷。二、查對藥藥品有無無變質(zhì)，是是否超過過有效期期。檢驗科查對對：一、采取標(biāo)標(biāo)本時，查查對科別別、床號號、姓名名、檢驗驗?zāi)康?。二、收集?biāo)標(biāo)本時，查查對科別別、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標(biāo)本本數(shù)量和和質(zhì)量。三、檢驗時時，查對對試劑、項項目，化化驗單與與標(biāo)本是是否相符符。四、檢驗后后，查對對目的、結(jié)結(jié)果。五、發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房。六、血型鑒鑒定和交交叉配血血試驗，兩兩人

26、工作作時要“雙查雙雙簽”，一人人工作時時要重做做一次。七、發(fā)血時時，要與與取血人人共同查查對科別別、病房房、床號號、姓名名、血型型、交叉叉配血試試驗結(jié)果果、血瓶瓶號、采采血日期期、血液液質(zhì)量。病理科查對對：一、收集標(biāo)標(biāo)本時，查查對單位位、姓名名、性別別、聯(lián)號號、標(biāo)本本、固定定液。二、制片時時，查對對編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、切片片數(shù)量和和質(zhì)量。三、診斷時時，查對對編號、標(biāo)標(biāo)本種類類、臨床床診斷、病病理診斷斷。四、發(fā)報告告時，查查對單位位。影像科查對對：一、檢查時時，查對對科別、病病房、姓姓名、年年齡、片片號、部部位、目目的。二、治療時時，查對對科別、病病房、姓姓名、部部位、條條件、時時間、角角度、劑

27、劑量。三、發(fā)報告告時，查查對科別別、病房房、姓名名、年齡齡、目的的?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科科查對：一、各種治治療時，查查對科別別、病房房、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時間間、皮膚膚。二、低頻治治療時，要要查對極極性、電電流量、次次數(shù)。三、高頻治治療時，要要檢查體體表、體體內(nèi)有無無金屬異異物。四、針刺治治療前，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量，取取針時，檢檢查針數(shù)數(shù)有無斷斷針。特殊檢查室室查對：（心電圖、腦腦電圖、超超聲波、胃胃鏡、腸腸鏡、肺肺功能、纖纖支鏡、介介入操作作等）一、檢查時時，查對對科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。二、診斷時時，查對對姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。三、發(fā)報告告時

28、查對對科別、病病房、姓姓名。其他科室亦亦應(yīng)根據(jù)據(jù)上述要要求精神神，制定定本科室室工作的的查對制制度。會診制度急危重難患患者在診診斷、治治療上有有困難時時或涉及及其他專專業(yè)問題題時，應(yīng)應(yīng)及時組組織會診診,共同同解決患患者的診診治。一、一般科科間會診診對象為住院院患者超超出本科科范圍，需需其他專?？茀f(xié)助助診治者者。由住住院醫(yī)師師提出，會會診單上上寫明病病情及會會診目的的和要求求，由副副主任醫(yī)師或或主任醫(yī)師同同意簽名名后送應(yīng)應(yīng)邀科室室。應(yīng)邀邀科室在在24小小時內(nèi)派派醫(yī)師前前往會診診，申請請會診科科室應(yīng)有有經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師接待待，提供供有關(guān)資資料，以以便共同同討論。會會診醫(yī)師師應(yīng)將會會診意見見（包含含會診時

29、時的病情情、診斷斷及處理理意見，簽簽全名）記記錄在會會診單上上。會診診后屬應(yīng)應(yīng)邀科疾疾病需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科的，則則按轉(zhuǎn)科科制度執(zhí)執(zhí)行。二、急會診診住院患者需需作急診診會診者者，會診診單上寫寫明病情情及會診診目的和和要求，并并在會診診單上注注明“急”字，經(jīng)經(jīng)主治以以上級別別醫(yī)師同同意后，急急送應(yīng)邀邀科室；緊急情情況可直直接用電電話或口口頭告知知應(yīng)邀科科室，但但應(yīng)及時時書寫會會診單，應(yīng)應(yīng)邀科室室應(yīng)立即即派當(dāng)班班醫(yī)師（盡盡可能住住院總及及以上級級別的醫(yī)師師）前去去。應(yīng)邀邀醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在100分鐘內(nèi)內(nèi)到達(dá)會會診地點(diǎn)點(diǎn)。會診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將會診診意見（包包含會診診時的病病情、診診斷及處處理意見見，簽全全名）記記錄在會會診

30、單上上。對尚尚未處理理完畢或或重?；蓟颊邞?yīng)負(fù)負(fù)責(zé)隨診診及交班班。如對對疑難、危危重?fù)尵染然颊邥\醫(yī)師師難以診診治時應(yīng)應(yīng)立即請請示上級級醫(yī)師或或科主任任指導(dǎo)診治治。三、全院會會診對象為診治治有特別別困難的的疑難病病例或其其他特殊殊病例。由由科主任任提出，向向醫(yī)教科科申請，經(jīng)經(jīng)同意確確定會診診時間，通通知有關(guān)關(guān)人員參參加。申申請科室室填寫會會診單，寫寫明病情情、會診診目的和和要求，并并在會診診單上寫寫明全院院會診及及應(yīng)邀科科室。應(yīng)應(yīng)邀科室室應(yīng)由主主任、副副主任或或高年資資主治醫(yī)醫(yī)師參加加，會診診由申請請科室科科主任主主持，指指定專人人記錄，醫(yī)醫(yī)教科派派人參加加。會診診結(jié)束時時主持人人應(yīng)進(jìn)行行總結(jié)

31、，認(rèn)認(rèn)真組織織實施。四、院外會會診（一）根據(jù)據(jù)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理條條例、醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定的的有關(guān)內(nèi)內(nèi)容制定定本規(guī)定定。（二）凡本本院無法法解決的的疑難危危重患者者時，可可由科主主任提出出，由住住院或主主治醫(yī)師師填寫會會診單，內(nèi)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)當(dāng)包括擬擬會診患患者病歷歷摘要、擬擬邀請醫(yī)醫(yī)師或者者邀請醫(yī)醫(yī)師的專專業(yè)及技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資資格、會會診的目目的、理理由、時時間等情情況，由由主任簽簽字后送送醫(yī)教科科。（三）醫(yī)教教科審核核并加蓋蓋公章后后，聯(lián)系系被邀單單位醫(yī)教教科或總總值班，并并發(fā)送會會診單傳傳真以便便對方備備案。（四）一般般的院外外會診由由申請科科室主治治醫(yī)師接接待，

32、院院外大會會診時由由科主任任主持指指定專人人記錄，必必要時請請院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)或醫(yī)教教科參加加。院外外急會診診由科主主任提出出申請，與與醫(yī)教科科或行政政值班聯(lián)聯(lián)系，填填寫會診診申請單單，寫明明病情、會會診目的的，以便便與被邀邀單位醫(yī)醫(yī)教科或或總值班班聯(lián)系。會會診時由由科主任任主持，指指定專人人記錄，必必要時醫(yī)醫(yī)教科或或行政值值班參加加。（五）患者者或家屬屬提出的的院外會會診，如如科主任任同意，仍仍需按上上述程序序?qū)徟蠛蠓娇蓤?zhí)執(zhí)行。（如如科主任任不同意意院外會會診，而而由患者者或家屬屬自行聯(lián)聯(lián)系，我我院醫(yī)師師可陪同同會診，會會診費(fèi)由由患者自自行解決決，是否否執(zhí)行會會診意見見，由科科主任決決定。）（六）

33、會診診中涉及及的會診診費(fèi)用按按照公公利醫(yī)院院邀請外外院專家家特需服服務(wù)管理理辦法（試試行）有有關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。車車費(fèi)按照照實際發(fā)發(fā)生額結(jié)結(jié)算，不不得重復(fù)復(fù)收費(fèi)。屬屬我院診診療需要要邀請的的，車費(fèi)費(fèi)由邀請請科室承承擔(dān)；屬屬患者主主動要求求邀請的的，車費(fèi)費(fèi)由患者者承擔(dān)，被被邀請單單位應(yīng)向向患者提提供正式式收費(fèi)票票據(jù)。五、外院申申請會診診（一）根據(jù)據(jù)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理條條例、醫(yī)醫(yī)師外出出會診管管理暫行行規(guī)定的的有關(guān)內(nèi)內(nèi)容制定定本規(guī)定定。（二）醫(yī)師師外出會會診是指指醫(yī)師經(jīng)經(jīng)我院醫(yī)醫(yī)教科批批準(zhǔn)，為為其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)特定的的患者開開展執(zhí)業(yè)業(yè)范圍內(nèi)內(nèi)的診療療活動。醫(yī)醫(yī)師未經(jīng)經(jīng)所在我我院批準(zhǔn)準(zhǔn)，不

34、得得擅自外外出會診診。（三）醫(yī)教教科加強(qiáng)強(qiáng)對醫(yī)師師外出會會診的監(jiān)監(jiān)督管理理，建立立醫(yī)師外外出會診診管理記記錄本。（四）我院院接到邀邀請會診診的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)（以以下稱邀邀請醫(yī)療療機(jī)構(gòu)）電電話及書書面會診診邀請函函（內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括擬會會診患者者病歷摘摘要、擬擬邀請醫(yī)醫(yī)師或者者邀請醫(yī)醫(yī)師的專專業(yè)及技技術(shù)職務(wù)務(wù)任職資資格、會會診的目目的、理理由、時時間和費(fèi)費(fèi)用等情情況，并并加蓋邀邀請醫(yī)療療機(jī)構(gòu)公公章）后后，在不不影響正正常業(yè)務(wù)務(wù)工作和和醫(yī)療安安全的前前提下，醫(yī)醫(yī)教科應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時時安排醫(yī)醫(yī)師外出出會診。會會診影響響本單位位正常業(yè)業(yè)務(wù)工作作但存在在特殊需需要的情情況下，應(yīng)應(yīng)當(dāng)經(jīng)業(yè)業(yè)務(wù)院長長批準(zhǔn)。（五）有下下

35、列情形形之一的的，我院院不得派派出醫(yī)師師外出會會診：1. 會診診邀請超超出本單單位診療療科目或或者本單單位不具具備相應(yīng)應(yīng)資質(zhì)的的；2. 會診診邀請超超出被邀邀請醫(yī)師師執(zhí)業(yè)范范圍的；3. 邀請請醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)不具具備相應(yīng)應(yīng)醫(yī)療救救治條件件的；4. 上海海市衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定的其他他情形。（六）我院院不能派派出會診診醫(yī)師時時，應(yīng)當(dāng)當(dāng)及時告告知邀請請醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)。（七）醫(yī)師師接受會會診任務(wù)務(wù)后，應(yīng)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)細(xì)了解患患者的病病情，親親自診查查患者，完完成相應(yīng)應(yīng)的會診診工作，并并按照規(guī)規(guī)定書寫寫醫(yī)療文文書。（八）醫(yī)師師在會診診過程中中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行有關(guān)的的衛(wèi)生管管理法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章章和診療療規(guī)范、常常

36、規(guī)。（九）醫(yī)師師在會診診過程中中發(fā)現(xiàn)難難以勝任任會診工工作，應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時時、如實實告知邀邀請醫(yī)療療機(jī)構(gòu)，并并終止會會診。醫(yī)師在會診診過程中中發(fā)現(xiàn)邀邀請醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的技術(shù)力力量、設(shè)設(shè)備、設(shè)設(shè)施條件件不適宜宜收治該該患者，或或者難以以保障會會診質(zhì)量量和安全全的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)建議議將該患患者轉(zhuǎn)往往其他具具備收治治條件的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)診治治。（十）會診診結(jié)束后后，邀請請醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)當(dāng)將會診診情況通通報我院院。醫(yī)師師應(yīng)當(dāng)在在返回本本單位22個工作作日內(nèi)將將外出會會診的有有關(guān)情況況報告所所在科室室負(fù)責(zé)人人和醫(yī)教教科。（十一）醫(yī)醫(yī)師在外外出會診診過程中中發(fā)生的的醫(yī)療事事故爭議議，由邀邀請醫(yī)療療機(jī)構(gòu)按按照醫(yī)醫(yī)療事故故

37、處理條條例的的規(guī)定進(jìn)進(jìn)行處理理。必要要時，我我院應(yīng)當(dāng)當(dāng)協(xié)助處處理。（十二）會會診中涉涉及的會會診費(fèi)用用按照邀邀請醫(yī)療療機(jī)構(gòu)所所在地的的規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。車車費(fèi)按照照實際發(fā)發(fā)生額結(jié)結(jié)算，不不得重復(fù)復(fù)收費(fèi)。屬屬醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)根據(jù)據(jù)診療需需要邀請請的，車車費(fèi)由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)承擔(dān)；屬患者者主動要要求邀請請的，車車費(fèi)由患患者承擔(dān)擔(dān)，收費(fèi)費(fèi)方應(yīng)向向患者提提供正式式收費(fèi)票票據(jù)。邀請醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)支付付會診費(fèi)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)當(dāng)統(tǒng)一支支付給我我院，不不得支付付給會診診醫(yī)師本本人。由由于會診診產(chǎn)生的的收入，我我院納入入單位財財務(wù)部門門統(tǒng)一核核算。（十三）醫(yī)醫(yī)師在外外出會診診時不得得違反規(guī)規(guī)定接受受邀請醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)報酬，不不得收受受或者索

38、索要患者者及其家家屬的錢錢物，不不得牟取取其他不不正當(dāng)利利益。（十四）醫(yī)醫(yī)師違反反第二條條、第四四條規(guī)定定擅自外外出會診診或者在在會診中中違反第第十三條條規(guī)定的的，由所所在醫(yī)療療機(jī)構(gòu)記記入醫(yī)師師考核檔檔案；經(jīng)經(jīng)教育仍仍不改正正的，依依法給予予行政處處分或者者紀(jì)律處處分。醫(yī)師外出會會診違反反執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法有關(guān)關(guān)規(guī)定的的，按照照執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法第三三十七條條處理。（十五）本本規(guī)定自自20005年77月1日日起施行行。醫(yī)師值班制制度一、各種在在非辦公公時間及及節(jié)假日日均須設(shè)設(shè)有醫(yī)師師值班。根根據(jù)科室室的大小小和床位位的多少少，單獨(dú)獨(dú)或聯(lián)合合值班。大大科可設(shè)設(shè)一、二二、三線線醫(yī)師值值班。原原則上應(yīng)應(yīng)住院

39、醫(yī)醫(yī)師承擔(dān)擔(dān)一線值值班，主主治醫(yī)師師或總住住院醫(yī)師師承擔(dān)二二線值班班，副主主任醫(yī)師擔(dān)擔(dān)任三線線值班。若若科室不不能安排排二線值值班，其其值班醫(yī)師必必須具有有獨(dú)立處處置本科科各種急急診及應(yīng)應(yīng)急處理理本科患患者的能能力和水水平。二、值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)按按時到崗崗，接受受各級醫(yī)醫(yī)師交班班的醫(yī)療療工作。值值班期間間必需堅堅守工作作崗位，履履行職責(zé)責(zé)，認(rèn)真真負(fù)責(zé)地地做好各各項醫(yī)療療工作和和病員臨臨時情況況的處理理，遇有有疑難問問題時應(yīng)應(yīng)請示上上級醫(yī)師師處理。三、值班醫(yī)醫(yī)師要經(jīng)經(jīng)常巡視視患者，對對患者的的病情要要重點(diǎn)了了解。密密切觀察察危重、手手術(shù)后、待待產(chǎn)及產(chǎn)產(chǎn)后以及及有特殊殊情況等等患者的的病情，及及時予以

40、以處理，寫寫好病程程記錄，做做好值班班時間內(nèi)內(nèi)急診入入院患者者的處理理，并完完成入院院錄。如如有二線線值班醫(yī)師，接接班后應(yīng)應(yīng)巡視檢檢查各病病區(qū)危重重患者。病病區(qū)一線線值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向二線線值班醫(yī)師匯匯報相關(guān)關(guān)情況。如如遇重大大搶救及及意外事事件發(fā)生生，應(yīng)及及時向醫(yī)醫(yī)教科或或行政總總值班請請示匯報報。四、值班醫(yī)醫(yī)師若因因急會診診等工作作確需要要短暫離離開者，應(yīng)應(yīng)將去向向告知值值班護(hù)士士，并在在記事板板上注明明去向，當(dāng)當(dāng)護(hù)士請請叫時，立立即前往往診視。夜夜間休息息時遇有有護(hù)士或或患者家家屬呼叫叫，應(yīng)立立即起來來，診視視患者進(jìn)進(jìn)行處理理，嚴(yán)禁禁不診視視患者而而開口頭頭醫(yī)囑。值值班醫(yī)師禁禁止外出出，杜絕

41、絕離崗現(xiàn)現(xiàn)象。五、每日晨晨會，值值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將患者者病情及及處理情情況有重重點(diǎn)地向向主治醫(yī)醫(yī)師或主主任醫(yī)師報報告，對對危重患患者情況況及尚需需處理的的工作向向經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師交班班，并扼扼要記入入值班交交接班本本。六、值班醫(yī)醫(yī)師在下下班前，必必須在規(guī)規(guī)定查房房時間內(nèi)內(nèi)（節(jié)假假日除外外）對自自己負(fù)責(zé)責(zé)診治的的患者進(jìn)進(jìn)行查房房和必要要的處理理，寫好好交接班班記錄，辦辦好交接接班手續(xù)續(xù)后方可可下班。醫(yī)師交接班班制度一、認(rèn)真做做好交接接班工作作，接班班者未到到時，交交班者不不得離崗崗。二、每天集集體交接接班二次次，全體體在班醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員必須參參加（也也可分醫(yī)醫(yī)師和護(hù)護(hù)士兩組組分別進(jìn)進(jìn)行集體體交接班班）。先先

42、由交班班者按交交班簿或或病史記記錄進(jìn)行行口頭或或書面交交班，報報告病人人流動情情況和新新入院、危危重、待待產(chǎn)、手手術(shù)前后后、特殊殊檢查等等病人的的病情變變化。危危重病人人或由特特殊情況況的病人人，必須須進(jìn)行床床邊交班班（包括括當(dāng)天補(bǔ)補(bǔ)液情況況）。接接班者如如有疑問問，應(yīng)立立即提出出，交接接清楚，以以免貽誤誤治療或或發(fā)生差差錯。接接班后發(fā)發(fā)生的一一切問題題，原則則上由接接班者負(fù)負(fù)責(zé)。病病區(qū)組長長或護(hù)士士長可在在會上對對病區(qū)工工作進(jìn)行行布置或或安排。三、對規(guī)定定交班的的毒、麻麻、限制制藥品及及醫(yī)療器器械、貴貴重儀器器等亦當(dāng)當(dāng)面查驗驗交清。四、在集體體交班時時間外的的交接班班中，除除一般情情況外，對

43、對危重病病人、當(dāng)當(dāng)天手術(shù)術(shù)病人及及臨產(chǎn)病病人應(yīng)做做床頭交交班，對對危重病病人以做做書面記記錄交接接班，交交接雙方方均應(yīng)簽簽名，以以示負(fù)責(zé)責(zé)。第一一值班接接班后巡巡視病區(qū)區(qū)病人，尤尤其應(yīng)詳詳細(xì)觀察察危重病病人，值值班時間間內(nèi)應(yīng)經(jīng)經(jīng)常深入入病區(qū)，巡巡視危重重病人，密密切主義義病情變變化，及及時做出出相應(yīng)處處理。五、各科第第二值班班醫(yī)師，接接班后應(yīng)應(yīng)巡視檢檢查各病病區(qū)危重重病人，病病區(qū)第一一值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)向第二二值班匯匯報情況況。附：交班本本及交班班要求：一、報告病病區(qū)病人人流動情情況：病病區(qū)病人人總數(shù)、出出院病人人數(shù)、新新入院病病人數(shù)、危危重病人人數(shù)、待待產(chǎn)人數(shù)數(shù)、手術(shù)術(shù)病人數(shù)數(shù)、特殊殊檢查、治治療

44、病人人數(shù)等。（一）新入入院病人人當(dāng)日必必須有交交班。（二）重危危病人從從告病危危起連續(xù)續(xù)三天有有交班記記錄。危危重病人人或有特特殊情況況的病人人，必須須進(jìn)行床床邊交班班（包括括當(dāng)天補(bǔ)補(bǔ)液情況況）。（三）手術(shù)術(shù)病人當(dāng)當(dāng)天交班班，重點(diǎn)點(diǎn)交待手手術(shù)后病病人的病病情變化化，重大大手術(shù)病病人連續(xù)續(xù)三天交交班。（四）有創(chuàng)創(chuàng)或特殊殊檢查、治治療病人人需作當(dāng)當(dāng)日交班班。重點(diǎn)點(diǎn)交待檢檢查或治治療后病病人的病病情變化化。（五）其他他需交班班的病人人。二、需交班班的病人人，必須須填全項項目：病病人姓名名、床號號、住院院號、診診斷、存存在主要要問題、處處理經(jīng)過過、目前前情況。三、交班必必須有日日、夜交交班，注注明交班

45、班時間，交交班者須須簽名。交交班者應(yīng)應(yīng)是本院院注冊的的執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師，如如果尚未未注冊的的輪轉(zhuǎn)醫(yī)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師或?qū)嵙?xí)習(xí)醫(yī)師跟跟值班，則則上級帶帶教醫(yī)師師應(yīng)審閱閱交班記記錄后簽簽名以示示負(fù)責(zé)。處方制度一、經(jīng)注冊冊的臨床床各級醫(yī)醫(yī)師、退退休返聘聘醫(yī)師、聘聘請外院院專家顧顧問（須須有正規(guī)規(guī)協(xié)議書書）、部部分職能能科室參參與臨床床醫(yī)療工工作的醫(yī)醫(yī)師的處處方權(quán)，由由醫(yī)教科科審查批批準(zhǔn)，需需將簽章章、本人人簽字留留樣存醫(yī)醫(yī)教科、藥藥劑科作作鑒。醫(yī)醫(yī)技科室室原則上上無處方方權(quán)，個個別醫(yī)師開開放處方方權(quán)需由由個人填填寫申請請書，科科主任簽簽字，醫(yī)醫(yī)教科審審批，簽簽章及本本人簽字字留樣存存醫(yī)教科科、藥劑劑科作鑒

46、鑒。二、醫(yī)師退退休、離離職、被被責(zé)令暫暫停執(zhí)業(yè)業(yè)、被責(zé)責(zé)令離崗崗培訓(xùn)期期間或被被注銷、吊吊銷執(zhí)業(yè)業(yè)證書后后其處方方權(quán)即被被取消。三、有處方方權(quán)的醫(yī)醫(yī)師不得得為自己己或直系系親屬開開具處方方，不開開超量方方、人情情方。原原則上不不開跨科科方，一一張?zhí)幏椒讲怀^過五種藥藥，中成成藥不超超過三種種，中藥藥處方不不超過十十五味藥藥方。四、門診處處方一般般以三日日量為宜宜，七日日量為限限，慢性性疾病不不超過二二周。慢慢性長期期服藥患患者可放放寬到一一個月。急急診處方方一般以以一日量量為宜，三三日量為為限。五、處方藥藥品、劑劑型、數(shù)數(shù)量、用用法等要要與門、急急診病歷歷記錄相相符。六、門、急急診處方方中抗菌

47、菌素使用用參照公公利醫(yī)院院抗菌素素分級管管理辦法法執(zhí)行行。七、門、急急診處方方中麻醉醉、精神神藥品的的用量，須須嚴(yán)格按按處方限限量規(guī)定定執(zhí)行。八、麻醉藥藥品處方方應(yīng)由有有麻醉處處方權(quán)的的醫(yī)師簽簽署方為為有效，但但急救時時值班醫(yī)醫(yī)師可按按需要使使用麻醉醉藥品注注射劑，用用后由具具有麻醉醉藥品處處方權(quán)的的醫(yī)師補(bǔ)補(bǔ)簽處方方。九、麻醉藥藥品每張張?zhí)幏搅苛?，注射射劑不超超過一日日量，片片劑、酊酊劑、糖糖漿劑等等，不超超過三日日量，連連續(xù)使用用不得超超過七日日常用量量（配方方和核對對人員均均應(yīng)簽名名）。晚晚期癌癥癥患者憑憑麻醉藥藥品專用用卡開藥藥，并應(yīng)應(yīng)按專用用卡有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。十、藥劑師師有權(quán)審審核處

48、方方，監(jiān)督督醫(yī)師科科學(xué)用藥藥、合理理用藥。對對違反規(guī)規(guī)定亂開開處方、濫濫用藥品品的情況況，藥劑劑科有權(quán)權(quán)拒絕調(diào)調(diào)配，并并及時告告知處方方醫(yī)師，但但不得擅擅自更改改或配發(fā)發(fā)代用藥藥品。十一、門診診辦公室室、藥劑劑科每月月對處方方進(jìn)行審審核，將將發(fā)現(xiàn)的的問題列列入科室室考核中中，情節(jié)節(jié)嚴(yán)重者者報告業(yè)業(yè)務(wù)院長長查處。處方審核內(nèi)內(nèi)容包括括：對規(guī)規(guī)定必須須做皮試試的藥物物，處方方醫(yī)師是是否注明明過敏試試驗及結(jié)結(jié)果的判判定；處處方用藥藥與臨床床診斷的的相符性性；劑量量、用法法；劑型型與給藥藥途徑；是否有有重復(fù)給給藥現(xiàn)象象；是否否有潛在在臨床意意義的藥藥物相互互作用和和配伍禁禁忌。十二、處方方由藥劑劑科妥善

49、善保存。普普通處方方、急診診處方、兒兒科處方方保存一一年，醫(yī)醫(yī)療用毒毒性藥品品、精神神藥品處處方保留留二年，麻麻醉藥品品處方保保留三年年。處方方保存期期滿后，經(jīng)經(jīng)業(yè)務(wù)院院長批準(zhǔn)準(zhǔn)、登記記備案，方方可銷毀毀。手工處方：一、手工處處方中麻麻醉藥品品處方、急急診處方方、兒科科處方、普普通處方方的印刷刷紙應(yīng)分分別為淡淡紅色、淡淡黃色、淡淡綠色、白白色。并并在處方方右上角角以文字字注明。二、手工處處方各項項目應(yīng)填填寫完全全，包括括姓名、性性別、年年齡、門門診（住住院）號號、科別別、處方方費(fèi)別、醫(yī)醫(yī)保號、床床號、臨臨床診斷斷、處方方日期、醫(yī)醫(yī)師簽字字、蓋章章，麻醉醉處方還還應(yīng)寫明明住址或或住院號號、病區(qū)區(qū)

50、、床號號。手工工處方應(yīng)應(yīng)用鋼筆筆書寫，字字跡要清清晰，不不得涂改改，如有有修改，應(yīng)應(yīng)由處方方醫(yī)師在在修改處處蓋章。三、老幼處處方應(yīng)寫寫明實足足年齡或或月，麻麻醉處方方也應(yīng)寫寫明實足足年齡。四、手工處處方一般般用鋼筆筆書寫，字字跡要清清楚，藥藥品及制制劑名稱稱、譯音音名稱應(yīng)應(yīng)以中國國藥典及及衛(wèi)生部部（省、市市、區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生廳、局局）頒發(fā)發(fā)得藥品品標(biāo)準(zhǔn)為為準(zhǔn)書寫寫，不得得用化學(xué)學(xué)符號、自自創(chuàng)符號號或不規(guī)規(guī)范簡寫寫。處方方上藥品品劑量一一律用阿阿拉伯?dāng)?shù)數(shù)字書寫寫。藥品品用量單單位以克克（g）、毫毫克（mmg）毫毫升（mml）、國國際單位位（i.u）計計算；片片劑、丸丸劑、膠膠囊劑以以片、丸丸為單位位，注

51、射射劑以支支、瓶為為單位，并并注明含含量。五、開具處處方后的的空白處處應(yīng)劃一一斜線，以以示處方方完畢。六、實習(xí)醫(yī)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師應(yīng)在帶帶教醫(yī)師師指導(dǎo)下下開手工工處方，其其手工處處方應(yīng)由由帶教醫(yī)醫(yī)師簽字字、蓋章章后方可可生效。七、手工處處方如遇遇缺藥或或醫(yī)師處處方錯誤誤等特殊殊情況需需修改處處方，要要退回醫(yī)醫(yī)師修改改簽字并并注明修修改日期期后才能能收費(fèi)、發(fā)發(fā)藥，收收費(fèi)、藥藥劑人員員不得擅擅自修改改處方。如如遇手工工處方收收費(fèi)輸入入錯誤，由由收費(fèi)處處或門診診辦公室室進(jìn)行修修改簽字字并注明明修改日日期。八、處方必必須由醫(yī)師師親自填填寫，禁禁止先簽簽好空白白處方，他他人臨時時填寫藥藥品數(shù)量量。任何何

52、人不得得模仿醫(yī)醫(yī)師簽字字。本院院工作人人員不屬屬急診者者，一般般不得開開急診處處方。九、手工處處方三日日內(nèi)有效效，原則則上過期期處方如如未付費(fèi)費(fèi)按作廢廢處理。電子處方：一、實習(xí)醫(yī)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師應(yīng)在帶帶教醫(yī)師師指導(dǎo)下下開具電電子處方方，需輸輸入帶教教醫(yī)師工工號及密密碼方可可輸入，由由帶教醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行行確認(rèn)。二、電子處處方限當(dāng)當(dāng)日內(nèi)有有效，原原則上過過期處方方如未付付費(fèi)按作作廢處理理。三、電子處處方如出出現(xiàn)處方方錯誤等等特殊情情況需修修改處方方，需退退回到診診間由醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行行修改。特特殊情況況下由門門診辦公公室負(fù)責(zé)責(zé)修改。入院、出院院制度一、入院制制度（一）住院院處、急急診收費(fèi)費(fèi)處、護(hù)護(hù)理部、醫(yī)

53、醫(yī)生及醫(yī)醫(yī)院總值值班通力力合作，保保證有住住院指征征的患者者一天224小時時均可及及時入院院診療。 （二）住院院處負(fù)責(zé)責(zé)全院床床位的統(tǒng)統(tǒng)一安排排（周一一至周日77：500至177：000），住住院部、急急診收費(fèi)費(fèi)處負(fù)責(zé)責(zé)節(jié)假日日及夜間間患者的的床位協(xié)協(xié)調(diào)，如如有困難難及時與與總值班班聯(lián)系。（三）住院院處及急急診收費(fèi)費(fèi)處根據(jù)據(jù)患者的的治療需需要安排排患者到到最合適適的病區(qū)區(qū)住院，即即首先考考慮本專?？频牟〔^(qū)，在在本?？瓶撇〈惨岩褲M的情情況下，根根據(jù)疾病病性質(zhì)就就近安排排至相關(guān)關(guān)的內(nèi)科科或外科科診區(qū)（目目前只限限于外科科病區(qū)共共享）。（四）患者者入院前前須交納納預(yù)交款款，對于于病情不不穩(wěn)定急急需

54、搶救救的患者者，必須須先搶救救患者。（五）醫(yī)院院應(yīng)首先先保證急急診、手手術(shù)預(yù)約約患者入入院。普普通患者者采取預(yù)預(yù)約制，按按照先來來后到的的原則安安排床位位。二、出院制制度（一）患者者入院后后經(jīng)治療療主管醫(yī)師在在評估患患者的健健康情況況、治療療情況都都符合各各科的出出院條件件時，決決定患者者出院，原原則上在在上午開開出出院院醫(yī)囑。（二）對于于病情尚尚不允許許出院但但家人及及本人堅堅決要求求出院，勸勸阻無效效的，主主管醫(yī)師必必須在病病歷中記記錄并由由患者或或家屬簽簽名后才才開具出出院醫(yī)囑囑。（三）患者者出院前前主管醫(yī)師與與責(zé)任護(hù)護(hù)士應(yīng)根根據(jù)患者者出院后后治療需需要，提提供適合合患者需需要的出出院指

55、導(dǎo)導(dǎo)，如目目前的治治療計劃劃、隨訪訪的時間間和次數(shù)數(shù)等，這這些內(nèi)容容應(yīng)包括括在出院院小結(jié)中中一同交交給患者者。（四）患者者憑出院院通知單單、預(yù)交交款收據(jù)據(jù)、醫(yī)保?？ɑ蛏缟绫？ǖ降匠鋈朐涸禾庍M(jìn)行行結(jié)算住住院費(fèi)用用，出院院前必須須交清所所有費(fèi)用用。（五）出院院結(jié)賬辦辦理時間間：周一一至周六六（7：5011：30；13：3017：00）。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科科制度一、轉(zhuǎn)院制制度（一）因本本院醫(yī)療療條件或或技術(shù)設(shè)設(shè)備有限限不能診診治的患患者需轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往外院院診治者者，由科科主任提提出，向向醫(yī)教科科或門診診辦公室室（夜間間行政總總值班）匯匯報、審審批（必必要時報報院長或或業(yè)務(wù)院院長）。由由醫(yī)教科科或門診診辦公室室（夜

56、間間行政總總值班）與與轉(zhuǎn)入方方醫(yī)院聯(lián)聯(lián)系同意意后安排排好1220救護(hù)護(hù)車護(hù)送送轉(zhuǎn)院。（二）轉(zhuǎn)院院必須嚴(yán)嚴(yán)格掌握握指征。如如估計轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院途中中可能加加重病情情或死亡亡者，應(yīng)應(yīng)留院搶搶救，待待病情穩(wěn)穩(wěn)定后再再行轉(zhuǎn)院院，危重重患者應(yīng)應(yīng)安排專?？漆t(yī)師師及護(hù)士士親自護(hù)護(hù)送。（三）決定定轉(zhuǎn)院后后，轉(zhuǎn)出出科醫(yī)師師應(yīng)向患患者、家家屬或單單位說明明轉(zhuǎn)院原原因，征征求患者者和/或或委托人人意見，向向其交待待注意事事項及護(hù)護(hù)送可能能的風(fēng)險險問題。（四）患者者轉(zhuǎn)院前前，應(yīng)由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師填寫寫詳細(xì)病病歷摘要要，必要要時填寫寫轉(zhuǎn)院單單，辦妥妥出院手手續(xù)。如如未經(jīng)科科主任同同意和醫(yī)醫(yī)教科或或門診辦辦公室（夜夜間行政政總值班班

57、）批準(zhǔn)準(zhǔn)，患者者和/或或委托人人要求轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院按自自動出院院處理。二、轉(zhuǎn)科制制度（一）凡住住院、急急診留觀觀患者因因病情需需要轉(zhuǎn)科科者須經(jīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科科會診同同意并于于會診單單上簽署署意見，聯(lián)聯(lián)系好床床位，方方可專科科。（二）決定定轉(zhuǎn)科后后，轉(zhuǎn)出出科醫(yī)師師應(yīng)先告告知患者者和/或或委托人人。（三）轉(zhuǎn)出出科經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)寫好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄，通知知護(hù)士辦辦理相應(yīng)應(yīng)轉(zhuǎn)科事事項，并并派人陪陪送到轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入科。危危重患者者轉(zhuǎn)科時時，轉(zhuǎn)出出科應(yīng)做做好相應(yīng)應(yīng)的應(yīng)急急搶救準(zhǔn)準(zhǔn)備，由由醫(yī)師和和護(hù)士送送至轉(zhuǎn)入入科病房房，并向向當(dāng)班醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員當(dāng)面交交待病情情。（四）轉(zhuǎn)入入科當(dāng)班班醫(yī)師接接受患者者后應(yīng)及及時詢問問病史，檢檢查患者者

58、，作出出診斷和和治療計計劃，書書寫轉(zhuǎn)入入科記錄錄，另開開醫(yī)囑。（五）如病病情需二二科共管管，應(yīng)以以患者所所在科為為主，另另一科應(yīng)應(yīng)主動隨隨訪，共共同負(fù)責(zé)責(zé)對患者者進(jìn)行診診治。環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理制度一、質(zhì)量是是醫(yī)院的的生命，必必須把醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量放在醫(yī)醫(yī)院工作作的首位位，把環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理納納人醫(yī)院院的各項項工作中中。二、環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量管理理的主要要內(nèi)容包包括：質(zhì)質(zhì)量管理理目標(biāo)、指指標(biāo)、計計劃、措措施、效效果評價價及信息息反饋等等。環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量管管理工作作應(yīng)有文文字記錄錄并由由各級質(zhì)質(zhì)量管理理組織形形成報告告，定期期逐級上上報。三、醫(yī)院要要加強(qiáng)對對全體人人員進(jìn)行行環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量管理理教育，組組織其參參加環(huán)

59、節(jié)節(jié)質(zhì)量管管理活動動。四、建立、健健全質(zhì)量量保證體體系，即即建立院院、科二二級質(zhì)量量管理組組織，并并根據(jù)上上級有關(guān)關(guān)要求和和自身醫(yī)醫(yī)療工作作的實際際，制定定切實可可行的環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理方方案。五、各臨床床、醫(yī)技技科室成成立質(zhì)量量控制小小組，負(fù)負(fù)責(zé)本科科室的質(zhì)質(zhì)量管理理工作?？瓶浦魅螒?yīng)應(yīng)負(fù)責(zé)組組織科室室質(zhì)控小小組成員員對本科科的醫(yī)療療工作（包包括三級級查房、病病案質(zhì)量量、各種種病例討討論、重重危病例例搶救、會會診情況況、業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)醫(yī)療安全全情況以以及工作作指標(biāo)完完成情況況等）進(jìn)進(jìn)行自查查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時糾正正。六、科室每每月一次次，按時時完成一一級考核核并填填表上報報醫(yī)教科科。七、醫(yī)教科科

60、每月定定期考核核與不定定期檢查查相結(jié)合合，對科科室一級級考核情情況進(jìn)行行樣本復(fù)復(fù)核，對對檢查、復(fù)復(fù)核的結(jié)結(jié)果通過過現(xiàn)場及及書面形形式及時時通報、反反饋給科科室，并并敦促科科室對存存在的質(zhì)質(zhì)量問題題進(jìn)行整整改。八、環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量的檢檢查與評評優(yōu)、獎獎懲相結(jié)結(jié)合。對對質(zhì)量檢檢查中出出現(xiàn)的問問題要進(jìn)進(jìn)行認(rèn)真真研究，并并制定相相應(yīng)的解解決措施施和對策策。九、環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量具體體內(nèi)容見見附件。附錄：一、病例討討論記錄錄本病例討論應(yīng)應(yīng)由科主主任或主主任（副副主任）醫(yī)醫(yī)師主持持，科室室人員和和有關(guān)人人員參加加，在規(guī)規(guī)定時間間內(nèi)進(jìn)行行認(rèn)真討討論，并并親自簽簽到。（一）疑難難病例記記錄本凡入院100-144天尚未未明確