肺炎的講稿課件

1、肺部感染性疾病Infections Diseases of Lung 宜賓二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 胡世玲 肺 炎 概 述Definition 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。 指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。Definition 世界范圍內(nèi)：Respiratory tract infections 是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題。 肺炎的發(fā)病率和死亡率高。Epidemiology美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次 列美國(guó)死亡順位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年發(fā)生560萬(wàn)例次的CAP死亡率： 門(mén)診 15 住院 12 ICU 40%1.N

2、iederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730 肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷 易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等） 院內(nèi)感染增加 病原學(xué)診斷困難 不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加 部分人群貧困化加劇分類(lèi) 解剖分類(lèi) 病因分類(lèi) 患病環(huán)境分類(lèi)解剖分類(lèi)Lobar pneumonia Lobular pneumonia Interstitial pneumonia大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎 (Community

3、Acquired Pneumonia, CAP) 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 定 義 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 以G+ 球菌為主，肺炎球菌占40-50%醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛 伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 的肺炎。以G 桿菌為主 定 義 Diagnosis 確定肺炎診斷 評(píng)估嚴(yán)重程度 確定病原體確定肺炎診斷- 診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴

4、有胸痛。 發(fā)熱 肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音 WBC10109/L或4109/L 胸部X線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液 以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病 評(píng)估嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門(mén)診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 意識(shí)障礙 2. 呼吸頻率30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機(jī)械通氣 4. 血壓90/60mmHg 5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50% 6. 少量：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰需透析 確定病原體痰：標(biāo)本采集方便，

5、最常用。 纖支鏡或人工氣道吸引 防污染樣本毛刷 支氣管肺泡灌洗（BAL） 經(jīng)皮細(xì)針抽吸 血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用！如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度105106 cfu/ml ，兩次以上。 防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃度103cfu/ml 。 經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度105cfu/ml 。 BAL：細(xì)菌濃度104cfu/ml 可判斷為致病菌的：Therapy抗感染治療：最重要 對(duì)癥支持治療 并發(fā)癥的處理抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗

6、生素。 抗病原體治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 青霉素 第一代頭孢類(lèi) 喹諾酮類(lèi)青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎： 肺炎鏈球菌 46% 流感嗜血桿菌 10% 肺炎支原體 25% 肺炎衣原體 14% 金黃色葡萄球菌5% Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117經(jīng)驗(yàn)性治療第二代頭孢類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑 喹諾酮類(lèi) 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌 需氧 G 桿菌 60% 肺炎衣原體 5% 金黃色葡萄球菌卡他莫拉

7、氏菌 5% 15% 肺炎鏈球菌 15% 經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi)單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑 新喹諾酮類(lèi) 青霉素或第一代頭孢類(lèi)，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性治療第二、三代頭孢類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑 碳青霉烯類(lèi) 必要時(shí)萬(wàn)古霉素 重癥可聯(lián)合新喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌 克雷伯桿菌 腸桿菌屬 不動(dòng)桿菌屬 葡萄球菌經(jīng)驗(yàn)性治療第三代頭孢類(lèi)，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi)酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 碳青霉烯類(lèi) 必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素 可聯(lián)合新喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)重癥肺炎：重錘猛擊重癥肺炎 在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支

8、持和營(yíng)養(yǎng)支持。治療后初評(píng)價(jià)有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù), X 線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 維持原治療方案。 無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重, 或一度改善復(fù)又惡化。 需仔細(xì)分析原因, 做必要檢查, 重新調(diào)整治療方案。治療后4872小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià) 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumoniaDefinition 由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或稱(chēng)肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌肺炎球菌為革蘭陽(yáng)性雙球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，共86個(gè)血清型。肺炎球菌

9、不產(chǎn)生毒素，其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用。成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見(jiàn)干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽(yáng)光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出 纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn) 一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞1-2天3-4天5-6天若干天正常肺泡組織肝變樣期的肺泡組織Clinic Manifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群 常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史 多

10、有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 起病急驟 自然病程1-2周Clinic Manifestation畏寒 高熱 胸痛 呼吸困難咳鐵銹色痰（rusty sputum）Typical SymptomClinic Manifestation肺實(shí)變體征 高熱后出現(xiàn)口唇皰疹Typical SignsLaboratory Examination血常規(guī)：WBC或中性粒細(xì)胞比例 痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽(yáng)性、 帶莢膜的雙球菌 或鏈球菌 痰培養(yǎng)Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。 肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。 消散期：密度輕淡，呈

11、散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞”征。典型x線表現(xiàn)- 大葉性肺炎表現(xiàn)支氣管充氣征CT Air-bronchogramComplication 感染性休克 毒血癥或敗血癥 膿胸 胸膜炎 心肌炎Diagnosis 癥 狀 高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等體 征 口唇皰疹 肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn) 病原學(xué)診斷除外其他肺部疾病- 鑒別診斷肺結(jié)核 肺癌 急性肺膿腫 肺血栓栓塞癥 非感染性肺部浸潤(rùn)Therapy 抗菌治療 支持治療 并發(fā)癥的處理抗菌治療首選青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類(lèi) 多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素 青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 療程14天，

12、或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。支持治療臥床休息 營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給 對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等 并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣肺炎支原體肺炎Mycoplasmal Pneumonia概述大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國(guó)呼吸道感染的主要病原體之一 常和細(xì)菌混合感染 肺炎支原體肺炎也稱(chēng)為非典型肺炎（atypical pneumonia）Etiology- mycoplasma pneumoniae無(wú)細(xì)胞壁，故呈多形性 呼吸道傳播 一般不侵入肺實(shí)質(zhì)，多粘附于氣道上皮 損傷氣道上皮及纖毛活動(dòng)，可能與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)mycoplasma pneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣臨床特點(diǎn)起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群 癥狀缺乏特異性，類(lèi)似上呼吸道感染癥狀 刺激性咳嗽為本病突出癥狀 未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（青霉素治療無(wú)效） 肺部體征不明顯 可有肺外器官受累表現(xiàn)X線特點(diǎn)肺部多態(tài)性的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布 可呈間質(zhì)性肺炎改變 3-4周病灶可自行消散