冠狀動脈擴(kuò)張合并房顫病例分享課件

1、 病例分享 心內(nèi)科 陳鉆 病例分享 病史情況 患者男性，歲，體重， 主訴：因“反復(fù)胸悶、胸痛年，再發(fā)加重天” 入院。 病史情況 現(xiàn)病史患者年因急性心梗行冠脈造影檢查及術(shù)，共植入支架枚。天前無誘因再發(fā)胸悶、胸痛，伴大汗，含服“硝酸甘油”無緩解，院外診斷為急性下壁心梗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“尿激酶”行溶栓治療仍有胸痛癥狀，轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)病史患者年因急性心梗行冠脈造影檢查及術(shù)，共植入支架枚。天前既往病史既往史：高血壓病史余年，規(guī)律服用“安博諾片、倍他樂克緩釋片片”治療，血壓控制可； 型糖尿病病史余年，規(guī)律注射諾和靈胰島素控制，血糖控制在空腹，糖化血紅蛋白。個人史：抽煙余年，戒斷年。既往病史既往史：高血壓病史余年

2、，規(guī)律服用“安博諾片、倍他樂克入院查體入院檢查： ，氧飽和度（鼻導(dǎo)管吸氧），雙肺底聞及濕性啰音。心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，心率次分，節(jié)律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無雜音，雙下肢不腫。 入院查體入院檢查：入院心電圖入院心電圖入院心電圖入院床旁心電圖示：房顫；頻發(fā)室早二聯(lián)律，、導(dǎo)聯(lián)波。入院心電圖入院床旁心電圖示：房顫；頻發(fā)室早二聯(lián)律，、導(dǎo)聯(lián)實驗室檢查實驗室檢查腎功、電解質(zhì)腎功、電解質(zhì)冠狀動脈擴(kuò)張合并房顫病例分享課件心臟彩超心臟彩超入院診斷： 、冠心病 急性下壁心梗，心臟擴(kuò)大，房顫心律，頻發(fā)室早，心功能級（分級） 、高血壓病級 極高危組 、型糖尿病入院診斷： 術(shù)前用藥當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿司匹林 ，氯吡格雷 患者入

3、院后仍有胸悶、胸痛癥狀，入院予替格瑞洛 ，急診行冠脈造影檢查。術(shù)前用藥當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿司匹林 ，氯吡格雷 月日造影過程造影管行右冠造影示：全程彌漫性病變，近段支架影，支架近段狹窄，中遠(yuǎn)段多處瘤樣擴(kuò)張； 血流級；月日造影過程造影管行右冠造影示：全程彌漫性病變，近段支架影，行左冠造影: 正常， 全程彌漫性病變，近段狹窄，中段瘤樣擴(kuò)張并狹窄，血流級行左冠造影: 正常， 全程彌漫性病變，近段狹窄，中段瘤樣擴(kuò)張近段見支架影，支架內(nèi)狹窄，近中段多處瘤樣擴(kuò)張并狹窄，血流級，中間支近段狹窄，血流級，近段見支架影，支架內(nèi)狹窄，近中段多處瘤樣擴(kuò)張并狹窄，血流級，冠狀動脈擴(kuò)張合并房顫病例分享課件治療策略思考患者型糖尿

4、病合并三支血管瘤樣擴(kuò)張彌漫性病變，且合并支架內(nèi)在狹窄，急診造影提示：罪犯血管血流級，提示溶栓治療成功，遂予以強(qiáng)化抗栓治療，擇期再次復(fù)查造影。治療策略思考患者型糖尿病合并三支血管瘤樣擴(kuò)張彌漫性病變，且合后用藥依諾肝素 （天）阿司匹林腸溶片 替格瑞洛 瑞舒伐他汀 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 ，美托洛爾緩釋片 后用藥依諾肝素 （天）月日造影、手術(shù)過程月日造影、手術(shù)過程月日指引導(dǎo)管到位后，以導(dǎo)絲通過病變達(dá)遠(yuǎn)端，以導(dǎo)絲對保護(hù)，球囊預(yù)擴(kuò)張月日指引導(dǎo)管到位后，以導(dǎo)絲通過病變達(dá)遠(yuǎn)端，以導(dǎo)絲對保護(hù)，球囊植入支架植入支架造影示支架中段殘余狹窄造影示支架中段殘余狹窄以球囊后擴(kuò)以球囊后擴(kuò)再次造影再次造影冠脈內(nèi)注射替羅非班，并

5、用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸冠脈內(nèi)注射替羅非班，并用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸復(fù)查造影復(fù)查造影術(shù)后的抗栓治療策略患者心梗術(shù)后合并心房纖顫再加三支血管彌漫性瘤樣擴(kuò)張病變，該如何強(qiáng)化抗栓治療？術(shù)后的抗栓治療策略患者心梗術(shù)后合并心房纖顫再加三支血管彌漫性 出血評分本患者評分：分 風(fēng)險分級：中危參數(shù)范圍計分參數(shù)范圍計分基線紅細(xì)胞壓積 ()心率 () 收縮壓 ( ) 心力衰竭的表現(xiàn)無血管疾病病史無性別男糖尿病有肌酐清除率 ()：（年齡）體重（）()女性再乘。血肌酐。成人正常值：。出血評分結(jié)果分為不同的危險組風(fēng)險 最低分最高分出血率 非常低 低 中等 高 非常高 出血評分范圍計分參數(shù)范圍計分基線紅細(xì)胞壓積 ()。、超過鄰近正

6、常血管的倍，則稱為冠狀動脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，長度一般歲） 分分 藥物或嗜酒（各分） 出血風(fēng)險評分 術(shù)后治療方案思考患者歲男性，基礎(chǔ)高血壓病、型糖尿病、房顫，腎功能不全，造影提示多支血管存在瘤樣擴(kuò)張；缺血評分（高危組），出血評分為分（中危組）；評分分； 評分分患者血栓風(fēng)險與出血風(fēng)險評估后，術(shù)后抗栓治療如何選擇術(shù)后治療方案思考患者歲男性，基礎(chǔ)高血壓病、型糖尿病、房顫，腎后抗栓用藥依諾肝素 （天）阿司匹林腸溶片 替格瑞洛 瑞舒伐他汀 鹽酸替羅非班，持續(xù)后抗栓用藥依諾肝素 （天）討論該患者抗栓治療策略？討論該患者抗栓治療策略？合并房顫患者的抗栓藥物管理 , . . 合并非瓣膜性房顫藥物治療管理策略出血風(fēng)險

7、后時間低中危(如，)高危(如，)周月月終生口服抗凝藥(或)阿司匹林氯吡格雷三聯(lián)三聯(lián)雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療合并房顫患者的抗栓藥物管理 , . . 合并非瓣膜性房需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級別證據(jù)水平合并房顫且評分分（男性）或分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應(yīng)考慮使用包含新型抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。 , ( ) ( ).如果出血危險低（），口服抗凝藥、阿司匹林、氯吡格雷的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林或氯吡格雷持續(xù)治療達(dá)個月。 ( ), , ( ) , ( ) .如果出血危險高（），無論使用支架類型（或新一代），口服抗凝藥、阿司匹林、氯吡格雷的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林或氯吡格雷持續(xù)治療達(dá)個月。 ( ), , ( ) , ( ) ( ).某些特殊患者（和支架血栓風(fēng)險低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)治療可考慮替代三聯(lián)療法。 ( ).不推薦替格瑞洛或普拉格雷用于三聯(lián)療法