腎性貧血小講課

1、AKI進展四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科 楊立川Company LogoContents 基礎(chǔ)研究 生物標記物 治療進展 Company LogoContents 臨床特點 病理生理學(xué) 診 斷 治療和評估 Company Logo臨床特點起病隱匿 Ccr下降至正常的3050%時出現(xiàn)，隨著腎功下降，逐漸加重臨床表現(xiàn)無特異性 注意與其他類型貧血鑒別實驗室檢查特點 正細胞正色素性貧血 白細胞、血小板正常 骨髓像：紅系增生低下Company Logo來自加拿大多中心研究的446名患者的資料Company LogoHb與CKD患者死亡率的關(guān)系Company Logo 臨床特點 病理生理學(xué) 診 斷 治療和評估

2、Company Logo發(fā)病機制EPO 減少鐵、葉酸、VitB12缺乏失血紅細胞壽命縮短尿毒癥毒素的骨髓抑制作用 慢性炎癥反應(yīng) AnemiaCompany Logo促紅細胞生成素（EPO） 唾液酸糖蛋白，分子量34kd 90%來源于腎臟，約10%由肝臟產(chǎn)生 產(chǎn)生于腎臟近端小管基底側(cè)的間質(zhì)細胞 作用于骨髓，促進紅細胞生成Company LogoStem cell BFU-ECFU-EPro-erythrocyteReticulocytesRBCsBone Marrow 紅細胞生成過程Company Logo 臨床特點 病理生理學(xué) 診 斷 治療和評估 Company Logo腎性貧血的診斷慢性腎臟

3、疾病患者，符合腎性貧血特點診斷標準(2006年K-DOQI) 成年男性：HGB135g/L 成年女性：HGB120g/L Company LogoContents臨床特點病理生理學(xué)診斷治療和評估Company Logo慢性腎臟病貧血治療指南 美國 NKF-K/DOQI 指南 中國 重組人促紅細胞生成素在腎性貧血 中合理應(yīng)用的專家共識（2007年）Company Logo貧血治療的Hb靶目標 Hb水平 11-12g/dl（33-36%）目標值應(yīng)在開始治療后4個月內(nèi)達到開始治療時Hb極低的患者，應(yīng)盡快達到靶目標血透患者，Hb應(yīng)采取透前標本測定Company LogoEPO的應(yīng)用 腎性貧血的治療鐵劑

4、的補充Company Logo EPO 治療Company LogoEPO治療 使用時機 無論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開始EPO治療Company LogoEPO治療給藥途徑皮下注射、靜脈注射。前者生物利用度較高，所需劑量較?。缓笳甙l(fā)生純紅細胞性再生障礙性貧血機率較小。從使用方便角度考慮，K/DOQI指南建議： HD-CKD 靜脈注射 ND-CKD or PD-CKD 皮下注射 Company LogoEPO治療劑量根據(jù)患者的Hb水平、治療目標、對治療的反應(yīng)調(diào)整初始劑量 皮下注射： 80120U/kg/w

5、k 靜脈注射： 120180U/kg/wkHb7g/dl應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量非透析患者或殘存腎功能較好者可適當(dāng)減少初始劑量血壓偏高、嚴重心血管事件、糖尿病患者，從小劑量用起Company LogoEPO治療評估與調(diào)整定期檢測Hb水平：誘導(dǎo)階段應(yīng)每24周一次，維持階段每12月一次。根據(jù)Hb增長速率調(diào)整EPO劑量：初始治療Hb增長速度控制在每月12g/dl,4個月達標。如每月增長2g/dl，應(yīng)減少EPO劑量2550%，但不得停用。維持階段，EPO劑量為誘導(dǎo)期的2/3。若維持期Hb濃度每月改變1g/dl，應(yīng)酌情增加或減少EPO劑量25%。Company LogoEPO治療給藥頻率誘導(dǎo)治療階段，不推薦每

6、周一次大劑量使用EPO。維持階段，皮下給藥者可由biwtiw調(diào)整為qwbiw；靜脈給藥者，可由tiw調(diào)整為qwbiw。目前臨床療效的優(yōu)劣尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Company LogoEPO治療EPO治療的低反應(yīng)性定義：皮下注射EPO達到300IU/Kg/W(20000IU/W)或靜脈注射EPO達到500IU/Kg/W(30000IU/W)治療4個月后，Hb仍不能達到或維持靶目標值，稱為EPO抵抗。常見原因是鐵缺乏，其它包括：炎癥性疾病慢性失血甲狀旁腺功能亢進纖維性骨炎Company LogoEPO治療EPO抵抗的原因鋁中毒血紅蛋白病營養(yǎng)不良惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤等ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥

7、物的使用溶血透析不充分脾功能亢進EPO抗體介導(dǎo)的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA)Company LogoEPO治療PRCA診斷：EPO治療超過4周并出現(xiàn)下述情況，應(yīng)懷疑PRCA，但確診必須存在EPO抗體檢查陽性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持。 Hb以的速度快速下降，或需要輸紅細胞維持 Hb水平。 血小板和白細胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)小于 10,000/L。處理：疑診或確診的患者應(yīng)停用EPO?？赡苄枰斞С郑庖咭种苿┛赡苡行АｎA(yù)防：EPO需低溫保存。靜脈注射可能減少發(fā)生率。Company Logo 鐵 劑 治 療Company Logo鐵劑治療鐵的分布分布廣泛，幾乎所有組織都有成年男性為

8、50mg/kg，女性為35mg/kg體重70在血紅蛋白 10在肌紅蛋白 1621為鐵蛋白和含鐵血黃素(儲存鐵) 0.2%為參與細胞代謝的血紅素酶類 0.2%為血液中轉(zhuǎn)運鐵Company LogoAdapted from Cook and Eschbach. Iron Metabolism and its disorders. Excerpta Medica International Congress Series No.366;storesstoresstoresRBCRBCRBCNormalHD Before EPOHD after EPOHD患者體內(nèi)鐵分布Company LogoCKD時

9、的缺鐵原因應(yīng)用治療后, 對鐵的需要量驟增。CKD患者?？刂骑嬍?胃腸功能差，鐵劑的攝入少、吸收差。尿毒癥患者需要頻繁取血化驗，同時血透時殘留在透析管路和透析器中的血都會造成鐵的丟失。CKD患者常服用碳酸鈣、制酸劑影響鐵的吸收。CKD 患者常伴酸中毒，導(dǎo)致鐵的轉(zhuǎn)運功能低下。Company Logo鐵劑治療鐵狀態(tài)評估評估指標 鐵儲備評估：血清鐵蛋白（SF) 100800ng/ml 紅細胞生成的鐵充足性評估： 1.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT) 2050% 2.低色素紅細胞百分數(shù)（PHRC) 10% 紅細胞內(nèi)血紅蛋白的含量低于28g/L的紅細胞占 全部紅細胞的百分比Company Logo鐵劑治療缺

10、鐵的標志 1、血清鐵蛋白（SF）100ng/mL 2、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）20 3、低色素性紅細胞比例（PHRC)10Company Logo鐵缺乏分類絕對性缺鐵： 血清鐵蛋白100ng/ml，應(yīng)靜脈補鐵。功能性缺鐵： 表現(xiàn)為TSAT 20%, SF在100700ng/ml之間。鐵被螯合在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)中,鐵不能迅速的從網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放以滿足骨髓造血的需要，補充鐵劑有效。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)阻滯： 表現(xiàn)為SF急劇增高, 伴有TSAT明顯下降。炎癥或感染狀態(tài)下鐵不能從網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放, 對鐵劑治療無反應(yīng),需糾正炎癥或抗感染.Company Logo鐵劑治療鐵狀態(tài)檢測頻率 EPO誘導(dǎo)治療期以及維持

11、治療期貧血加重時應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期或未用EPO治療的血透患者，至少每3月一次。檢測前應(yīng)停用靜脈鐵劑1周Company Logo最適補鐵狀態(tài)血清鐵蛋白（SF)：200-500ng/ml 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)：30%-50% 低色素性紅細胞 200ng/ml,且TSAT 20% ND-CKD and PD-CKD: SF100ng/ml,且TSAT 20%.SF800 ng/ml , TSAT50%不應(yīng)補鐵Company Logo不同來源的鐵劑升高Hb的效果MacDougall et al. Kidney Int 1996;50:1694-1699.*P.05 vs 靜脈鐵劑*P.005

12、 vs 靜脈鐵劑靜脈鐵劑口服鐵劑未用鐵劑141210860 4 8 12 16時間(周)*Hgb(g/dL)Company Logo鐵劑治療補鐵途徑血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈鐵劑非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服補鐵Company Logo鐵劑治療靜脈鐵劑種類 右旋糖酐鐵 起效慢，給藥后714天血清鐵蛋白上升，可能發(fā)生過 敏反應(yīng)，但誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)的毒性較小 蔗糖鐵 起效快，給藥后12天血清鐵蛋白上升，過敏反應(yīng)較少 葡萄糖醛酸鐵 起效快，給藥后12天血清鐵蛋白上升，量過大易引 起急性鐵中毒Company Logo游離鐵毒性危險與過敏反應(yīng)相關(guān)的免疫原性HighLowHigh蔗糖鐵Iron s

13、ucrose葡萄糖酸鐵Ferric gluconate右旋糖酐鐵High Mw IrondextranLow Mw iron dextran不同靜脈鐵劑的安全性特點2, Horl W et al Nephrol Dial transplant 2007,22(Suppl 3)Company Logo鐵劑治療靜脈補鐵劑量若TSAT20%和/或SF500ng/ml,補充靜脈鐵劑前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。Company Logo40總劑量注射(Total Dose Infusion，TDI)Company LogoTDI的優(yōu)勢一次治療接受足夠鐵劑縮短住院日，干擾患者生活方式較少相對于4-6次注射蔗糖鐵，性價比更高確診需靜脈補鐵時，推薦TDICompany Logo總劑量注射(Total Dose Infusion，TDI) 公式總劑量(mg鐵)=體重(kg)(目標Hb-實際Hb) (g/l) 0.24+ 體內(nèi)儲備鐵量(mg)