兒童胸悶病因解析

1、關(guān)于兒童胸悶病因解析第1頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四概述 胸悶（chest distress）是一種非特異的臨床癥狀，是一種自覺胸部悶脹及呼吸不暢的感覺?；颊哂ㄟ^深呼吸來緩解，可表現(xiàn)長出氣或者嘆氣。 由于成人冠心病的高發(fā)病率，胸悶往往會引起家長的高度關(guān)注。而實(shí)際上，小兒胸悶所提示的情況與成人有所不同，在多數(shù)情況下并非由心血管疾病引起，但患兒年齡越小越應(yīng)注意器質(zhì)性疾病的可能。第2頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四病因器質(zhì)性因素呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病全身因素功能性因素直立不耐受精神心理因素其他因素醫(yī)源性因素其他各類因素第3頁，共4

2、0頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四器質(zhì)性病因呼吸系統(tǒng)疾病Company Logo 1.支氣管哮喘 引起胸悶的首要原因，除胸悶外，咳嗽、喘息、喉鳴、氣短也是哮喘常見的癥狀，在哮喘的維持期，患兒可以沒有喘息的表現(xiàn)，而僅僅表現(xiàn)為胸悶。 常見誘因?yàn)楦腥?、運(yùn)動及接觸特殊過敏原等，既往發(fā)作史、過敏史及哮喘家族史對診斷有提示意義。查體可見呼吸增快，在胸悶發(fā)作或間歇期都可能在肺部聽診聞及哮鳴音，特別是深呼吸時；肺通氣功能檢查及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有助于診斷。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四Company Logo 2.胸悶變異性哮喘胸悶常在運(yùn)動、遇冷空氣及接觸刺激性氣體時出

3、現(xiàn)；患者存在氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限，具有哮喘可變性氣流受限的特征；常有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷；肺通氣功能異常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性有助于診斷；吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。器質(zhì)性病因呼吸系統(tǒng)疾病第5頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四Company Logo 3.兒童上氣道梗阻多由于扁桃體肥大、腺樣體增生、鼻咽部急慢性炎癥所致；臨床癥狀除胸悶外，還可表現(xiàn)為睡眠不安、打鼾、憋氣、張口呼吸，有些患兒還可出現(xiàn)尿床、夜間多汗、睡姿異常、反復(fù)呼吸道感染等；長期發(fā)作可有生長發(fā)育遲滯、高血壓、心臟擴(kuò)大、右心衰竭及肺心病等體征。器質(zhì)性病

4、因呼吸系統(tǒng)疾病第6頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四Company Logo 4.肺高壓主要包括原發(fā)性肺高壓與繼發(fā)性肺高壓兩種，其中繼發(fā)性更為常見。引起繼發(fā)性肺高壓的原因較多。主要包括以下四點(diǎn)原因：肺血流量增加：如左向右分流的先天性心臟病，大的動脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損等；肺血管病變：主要引起肺血管阻力增加，肺動脈壓因而增加。如彌漫性肺栓塞，肺血管床發(fā)育不良等；肺部疾?。喝缏灾夤苎?，支氣管哮喘，肺間質(zhì)纖維化等；高原性肺動脈高壓：由于長期缺氧所致。 器質(zhì)性病因呼吸系統(tǒng)疾病第7頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四先天性心臟病是最常見的先天性因素。左向右分

5、流型心臟病可引起肺動脈高壓；右向左分流型先心病可引起體循環(huán)缺氧；以及各種心肌病，例如擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病等也可引起患兒胸悶癥狀。心血管系統(tǒng)疾病 更為常見。例如川崎病、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常等等所致的心臟及血管病變，引起冠狀動脈供血不足，從而造成患兒主觀的胸悶癥狀。先天性因素后天性因素器質(zhì)性病因心血管系統(tǒng)疾病第8頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四Company Logo 先天性心臟病左向右分流型先天性心臟病 較常見的如室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等等，早期左向右分流，肺血流量增加，肺動脈擴(kuò)張，引起動力性肺動脈高壓。隨著病情發(fā)展，逐漸肺阻力增加，形成阻力性肺

6、動脈高壓。右向左分流型先天性心臟病 如法洛四聯(lián)癥等。肺動脈口狹窄造成右室壓力負(fù)荷過重，左右心室壓力及主動脈壓力幾乎相當(dāng)，加上主動脈騎跨和室間隔缺損，右室血流排入主動脈，產(chǎn)生右向左分流，引起體循環(huán)含氧量下降。各類心肌病 如肥厚性心肌病、限制性心肌病等等，患兒晚期心臟射血分?jǐn)?shù)下降，心肌本身供血不足，有效循環(huán)量減少，患兒可出現(xiàn)胸悶、乏力等非特異性表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)疾病先天性因素第9頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心血管系統(tǒng)疾病后天性因素 1.川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS）;5歲以下占80% ，平均年齡

7、1.5歲,男:女=1.5:1;發(fā)病率逐年增多，居繼發(fā)性心臟病首位;20%發(fā)生冠狀動脈損害（CAL）.有冠脈擴(kuò)張及冠狀動脈瘤形成史的患兒，出現(xiàn)胸悶的表現(xiàn)時要注意繼發(fā)冠狀動脈狹窄的可能；巨大冠狀動脈瘤的持續(xù)存在（尤其內(nèi)徑9mm），幾乎100%繼發(fā)冠狀動脈狹窄，因此這類患兒應(yīng)及早診治，防止心肌梗死的出現(xiàn)。第10頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四口唇皸裂 草莓舌臨床表現(xiàn)肢端膜狀脫屑肢端硬性腫脹球結(jié)膜充血皮膚多型紅斑川崎病第11頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常；冠狀動脈損害（冠脈狹窄或冠脈瘤）；少數(shù)可有心肌梗死。心臟表現(xiàn)川崎

8、病第12頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四 A、多層螺旋CT示左前降支上有一個巨大的動脈瘤（大箭頭）伴鈣化（蛋殼樣高密度影）、血栓（低密度影）及不規(guī)則的殘留腔。在中間部分還可見一小的動脈瘤（小箭頭） B、結(jié)合冠狀動脈造影第13頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四C、多層螺旋CT所示右冠狀動脈的多個動脈瘤（箭頭），其中兩個（星號所示）比冠狀動脈造影更直觀（D圖中箭頭所指）第14頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾端脫皮皮膚：多形性紅斑眼結(jié)膜：充血唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、楊梅舌 頸淋巴結(jié)：腫大發(fā)熱5天以

9、上 + 以下5項(xiàng)中的4項(xiàng)即可確診不足4項(xiàng)，而有冠狀動脈損害者也可確診川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)第15頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心血管系統(tǒng)疾病后天性因素 2.病毒性心肌炎（VCM） 多種嗜心性病毒感染心肌后心肌細(xì)胞變性、壞死或間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、纖維滲出的過程，可伴有心包及心內(nèi)膜炎表現(xiàn)。第16頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四病毒性心肌炎病史多在發(fā)病前2周左右有上呼吸道（更為常見）或腸道感染史，但有些患兒可無任何病史。臨床表現(xiàn)差異較大（無癥狀狀至猝死）、不典型實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性感染標(biāo)志、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、心肌自身抗體器械檢查心電圖、超聲心動圖、心肌核磁

10、共振、锝-甲氧基異丁基異腈心肌灌注斷層顯像、心臟活檢病毒性心肌炎診斷第17頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心血管系統(tǒng)疾病后天性因素 3.心律失常心律失常是指心臟沖動的起 源點(diǎn)、頻率、傳導(dǎo)順序、速度發(fā)生異常；心律失常出現(xiàn)胸悶往往提示該心律失常已引起血流動力學(xué)的改變，常伴心悸、大汗、面色改變等，甚至出現(xiàn)暈厥；陣發(fā)性室上性心動過速是引起小兒胸悶的常見病因，心動過速及心動過緩也可引起胸悶的感覺。第18頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四 心電圖：室上性心動過速第19頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心電圖： 心房撲動第20頁，共40頁，

11、2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心電圖： 心房顫動第21頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心電圖： 室性早搏第22頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心電圖：室性心動過速第23頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四 心電圖：心室顫動第24頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心電圖：I度房室傳導(dǎo)阻滯第25頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四心電圖：II度房室傳導(dǎo)阻滯第26頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四 心電圖：III度房室傳導(dǎo)阻滯第27頁，共40頁，2022年，

12、5月20日，9點(diǎn)17分，星期四器質(zhì)性病因消化系統(tǒng)疾病Company Logo1.胃食管反流 引起胸悶的最常見消化系統(tǒng)疾病，可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胸骨后燒灼感，反酸，有的還可表現(xiàn)為慢性咳嗽。癥狀與進(jìn)食及體位有一定關(guān)系，可伴有消化性潰瘍的病史。24小時食道PH值及壓力檢測是主要的診斷方法。第28頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四器質(zhì)性病因消化系統(tǒng)疾病Company Logo2.兒童肥胖 肥胖性肺心綜合征：肥胖通氣不良綜合征；發(fā)生的主要原因與患者鼻咽部、胸腔、腹腔內(nèi)脂肪組織增多，導(dǎo)致主持呼吸功能的胸腔容積減小，膈肌運(yùn)動受限，患者肺部通、換氣功能受限所致。第29頁，共40頁，202

13、2年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四器質(zhì)性病因全身性疾病Company Logo 貧血中毒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂糖尿病第30頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四功能性因素 1.直立不耐受定義：指直立后出現(xiàn)一系列不適，包括頭暈、黑曚、胸悶、心悸、面色蒼白、震顫，甚至?xí)炟?，而平躺后癥狀緩解的臨床表現(xiàn)；主要類型有血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓及自主神經(jīng)功能障礙等。多見于11歲左右及進(jìn)入青春期的孩子，女孩多于男孩；誘因可為持久站立、體位變化、環(huán)境悶熱，也可為感染后，平臥及休息后緩解，反復(fù)發(fā)作，有些孩子有暈車史，10%左右孩子有家族史；除外器質(zhì)性疾病之后，可通過直立

14、試驗(yàn)或直立傾斜試驗(yàn)加以確診。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四直立試驗(yàn) 設(shè)備要求低，在普通門診即可進(jìn)行，可作為初步檢查，部分體位性心動過速綜合征和直立性低血壓的患兒可能由此協(xié)作診斷；具體方法：讓患兒安靜平臥10分鐘，測量基礎(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位，站立10分鐘內(nèi)動態(tài)測量心率、血壓和常規(guī)心電圖，密切觀察是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀、暈厥發(fā)作。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四直立傾斜試驗(yàn)檢查方法：1.基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)： 傾斜角度：6070 傾斜時間：20min45min2.藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)： 硝酸甘油（舌下含服300400

15、g） 異丙腎上腺素(靜脈點(diǎn)滴13g/min,使HR20%25%) 目前臨床常用20/15min的方案 在傾斜過程連續(xù)監(jiān)測血壓、心率變化。第33頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四準(zhǔn)備工作：1.患者：停用 咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食4h以上，建立靜脈通道連接血壓心電監(jiān)護(hù)儀，安靜平臥1020min2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（2025 ）3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器第34頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四陽性標(biāo)準(zhǔn)：患者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥伴1.心率減慢：心室率低于50 bpm、竇性停搏代以交界性

16、逸搏心律，二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯2.血壓下降： SBP80mmHg 和( 或) DBP50mmHg 或平均動脈壓下降25 %可疑陽性：有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓不夠陽性標(biāo)準(zhǔn)。第35頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四功能性因素 2.精神心理因素學(xué)齡期后兒童并不少見，關(guān)于胸部不適的研究顯示，有至少27%的患兒是由精神心理因素引起的；而抑郁癥的患兒中有13%22%主訴胸部不適等軀體癥狀；多有一定的生活事件為誘因，女孩多見，對自己較為關(guān)注；可表現(xiàn)為精神恍惚、情緒不穩(wěn)、寡言少語等，胸悶發(fā)作沒有固定誘因，查體及各項(xiàng)輔助檢查均不能發(fā)現(xiàn)病因。第36頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四其他因素 1.醫(yī)源性因素各種藥物不良反應(yīng)，如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、含碘造影劑、蛋白與酶制劑、中成藥注射劑等；液體輸注過快過多。第37頁，共40頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)17分，星期四其他因素 2.其他相關(guān)