美國導管相關血流感染預防與控制技術指南的解析課件

1、2011年美國導管相關血流感染預防與控制技術指南的解析復旦大學附屬中山醫(yī)院胡必杰1培訓類別2011年美國導管相關血流感染預防與控制技術指南的解析復旦導管相關血流感染： 美國目前存在的問題每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。在美國不太清楚確切的CLABSI數字，但數字在下降，1990年代以來，估計每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千-5萬美金2培訓類別導管相關血流感染： 美國目前存在的問題每年美

2、國有近7百萬個C3培訓類別3培訓類別有效的干預措施可以使CR-BSI明顯減少4培訓類別有效的干預措施可以使CR-BSI明顯減少4培訓類別2022/10/4Dr.HU Bijie5導管相關BSI干預流行病學 /操作改進 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission5培訓類別20

3、22/10/3Dr.HU Bijie5導管相關BSI干預108家ICUs的干預措施每日目標表手衛(wèi)生全身無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMean BSI/1000 CVC d(P15秒）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）10培訓類別2011年美國CDC指南CRBSI預防中，加入維護的Bun2011年美國CRBSI防控要點1.對進行插管和維護操作的相關人員進行培訓和教育；2.在進行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預防感染的手段；5.當嚴格執(zhí)行上述方法仍不能降低

4、感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導管和浸有氯己定的海綿敷料。 11培訓類別2011年美國CRBSI防控要點1.對進行插管和維護操作的相推薦的強度IA類.極強烈推薦的措施，其循證支持來自于設計嚴謹良好的實驗性、臨床上或流行病學上的研究IB類.強烈推薦的措施，其循證支持來自于實驗性、臨床上或流行病學上的研究，以及較強理論依據或者可接受的實踐（例如，無菌技術）IC類.政府相關規(guī)定、法令或標準的要求。 II類.建議性措施，其依據來自于建議性的臨床或流行病學上的研究或理論依據未解決的問題.代表一個尚未解決的爭議性措施，因為沒有充分的實證或目前無法判斷其實施的效果性 12培訓類別推薦的強度I

5、A類.極強烈推薦的措施，其循證支持來自于設計嚴謹推薦程度總結Total 103 recommendations所有103項推薦21 IA37 IB3 IC31 II11項為未解決的問題13培訓類別推薦程度總結Total 103 recommendation1.明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。（A）2.對進行導管插入和維護的相關人員對指南知曉和遵從程度進行周期性評估。（A）3.只有接受過培訓并證明有能力進行周圍和中心靜脈導管插入和維護的人員才能被指派本項操作。（A）4.確保ICU適當的護理人員的水準。觀察性研究表明，沒有經驗的護士或患護比例增加，與ICU中插管相關血液感染（C

6、RBSI）相關。（B）1.教育、培訓與人員配備 14培訓類別1.明確插管指征、正確操作和維護程序及正確感染控制措施。（教育項目的效果外科ICU為ICU護士制定的10頁自學模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000 導管日教育后：3.7/1000導管日Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 200215培訓類別教育項目的效果外科ICUCoopersmith CM, et病人/護士比率和人員水平在SICU內，中心靜脈導管相關BSI爆發(fā)與病人數與護士數比例有關Fridkin SK, et al. ICHE, 199616培訓類別病人/護士比率和人

7、員水平在SICU內，中心靜脈導管相關BSI2. 導管及插管部位選擇 17培訓類別2. 導管及插管部位選擇 17培訓類別（一）外周及中線導管midline catheter1.對于成人，應選擇上肢部位進行插管。（類）2.對于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進行插管。（）3.根據插管目的、維持時間、了解相關感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個人經驗等因素，選擇導管種類。（B）4.避免在給藥或輸液時使用鋼針，以防止液體外滲時發(fā)生組織壞死。（A）5.當靜脈輸液治療可能要超過6天時，應使用中線導管或經外周中心靜脈導管（PICC）。（）6.對于使用透明敷料者，通過敷料外觸診辨別是否有疼痛和

8、肉眼觀察，每天評估插管部位情況。對于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應揭除。（）7.當患者出現靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或導管故障時，及時拔出外周靜脈置管。（B）18培訓類別（一）外周及中線導管midline catheter1.對于（二）中心靜脈導管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（A）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（A）3.當對成人進行非隧道式中心靜脈置管操作時，應選擇鎖骨下靜脈

9、而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風險。（B）4.對于隧道式CVC放置部位，尚無適宜推薦意見。（未明確）5.對于血液透析或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（A）6.對于須接受長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應采用造瘺或植入等方式而非CVC。（A）7.使用超聲引導進行中心靜脈置管（如果這項技術可用的話），以減少反復插管試探次數和機械并發(fā)癥。超聲引導技術僅供接受過全面培訓的人員使用。（B）8.使用能滿足病人處理的最少數量端口或腔道的CVC。（B）9.關于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確）10.當無必要時，應及時拔除導管。（A）11.當遵守無菌技術不能得到保證情況下（如

10、急診放置導管），應盡快更換導管，即48小時內。（B）19培訓類別（二）中心靜脈導管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權衡降低股靜脈置管CVC增加感染的風險(RCT)Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)頸內VS股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導管尖端細菌定植升高的風險Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289)鎖骨下VS股靜脈CVC。增加了感染和血栓形成的風險20培訓類別股靜脈置管CVC增加感染的風險(RCT)Parienti, 股靜脈穿刺CVC增加感染的風險（觀察研究）Author (yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpan

11、de (2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente (2005)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz (1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet (1990)50328%40%13%Collignon (1988)78015%28%34%Colonization Bloodstream Infection21培訓類別股靜脈穿刺CVC增加感染的風險（觀察研究）Author (股靜脈穿刺CVC增加感染的風險（RCT研究）Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/

12、SS vs Control CVC)393例CVC導管定植的發(fā)生率：鎖骨下為5%，頸內為19%，股靜脈為39%Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266例CVC導管定植的讓步比：鎖骨下VS 頸內為0.39(p=0.02);鎖骨下VS股靜脈為0.28(p=0.002)22培訓類別股靜脈穿刺CVC增加感染的風險（RCT研究）Rupp, e1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料前、后時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（B）2.在進行插管和維護操

13、作時須無菌操作。（B）3.進行周圍靜脈置管時，若對插管部位進行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（C）4.進行動脈導管、中心靜脈導管及中線導管置管時，必須佩戴無菌手套。（A）5.更換導絲操作時，在接觸新的導管前，應更換無菌手套。（）6.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（C）3. 手衛(wèi)生和無菌操作 23培訓類別1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護導管及更無菌操作前準備手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術衣24培訓類別無菌操作前準備手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、24培訓類別三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現污垢或殘留血跡時，及時更換 25培訓類別三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現污垢或殘留血跡

14、時，及時更換 25培訓1. 在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B）2. 肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護。（B）4. 最大無菌屏障措施 26培訓類別1. 在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最大無菌屏穿刺操作時采用最大無菌屏障 27培訓類別穿刺操作時采用最大無菌屏障 27培訓類別1. 在進行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯己定）進行清潔皮膚。（B）2. 在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。若患者禁

15、忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（A）3. 尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）4. 關于氯己定在2個月的患者使用暫時性短期導管，在采用基礎預防措施后，若導管相關血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（B）13.尚無其他類型氯己定相關敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現提示局部或血流感染，應立即揭開敷料檢查插管部位。（B）15.鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（）32培訓類別8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應

16、頻于每周1覆蓋透氣透明無菌貼膜33培訓類別覆蓋透氣透明無菌貼膜33培訓類別填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現潮濕、松動或者有污物時應該及時更換。34培訓類別填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明更換敷料的建議(UNMC) N = 420 CVC Insertion SitesIndications for dressing change: 69% - Visible blood under dressing, 25.4% - Marked edge lift/exposed CVC 5.4% - Moisture und

17、er dressing35培訓類別更換敷料的建議(UNMC) N = 420 CVC Inse浸透CHG的海綿敷料導管的細菌定植菌血癥OR 0.47 (0.34-0.65)OR 0.61 (0.3-1.26)Ho & Litton, J Antimicrob Chemother, 200636培訓類別浸透CHG的海綿敷料導管的細菌定植菌血癥OR 0.47 (0CLA-BSI: 1.4/1000導管日VS 0.4/1000導管日3天更換與7天更換沒有區(qū)別使用覆蓋全身的無菌屏障皮膚消毒劑使用4% PI solnTimsit, et al. JAMA, 2009在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料

18、減少敷料更換次數預防CRI37培訓類別CLA-BSI: 1.4/1000導管日VS 0.4/100浸潤CHG水凝膠墊敷料現有資料體外實驗殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長預防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個人的偏好-有關預防感染的信息有限38培訓類別浸潤CHG水凝膠墊敷料現有資料38培訓類別2022/10/4Dr.HU Bijie397. 患者清潔 使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（類） 洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用39培訓類別2022/10/3Dr.HU Bijie397. 患者清潔 CH

19、G用于病人沐浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個CVC導管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達52%40培訓類別CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007I2022/10/4Dr.HU Bijie418.導管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（類） 41培訓類別2022/10/3Dr.HU Bijie418.導管固定裝置2022/10/4Dr.HU Bijie429. 抗菌藥/消毒劑涂層導管 對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI

20、率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應包括至少有以下三個組成部分：教育人插入和維護導管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒。（A）42培訓類別2022/10/3Dr.HU Bijie429. 抗菌藥/消浸潤抗菌劑的中心靜脈導管洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素43培訓類別浸潤抗菌劑的中心靜脈導管洗必泰/磺胺嘧啶銀43培訓類別Casey AL, et al. Lancet ID, 20080.290.470.682.3%5.9%4.2%抗菌涂層的導管能預防BSI嗎？44培訓類別Casey AL, et al.

21、 Lancet ID, 202022/10/4Dr.HU Bijie4510. 全身性抗生素預防 不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規(guī)全身預防性應用抗菌藥物。（B） 45培訓類別2022/10/3Dr.HU Bijie4510. 全身性抗2022/10/4Dr.HU Bijie4611.抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據制造商的建議，保證透析導管的材料不會與油膏發(fā)生反應）。（B）46培訓類別2022/10/3Dr.HU Bijie4611.抗生素/消2022/10/4Dr.H

22、U Bijie4712. 抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防 對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（）47培訓類別2022/10/3Dr.HU Bijie4712. 抗菌藥物No. CRBSI/No. IVDsControlVHLSRR (95% CI)Schwartz et al8/293/24 0.45 (0.14-1.38)Rackoff et al10/3110/32 0.97 (0.47-1.98)Daghistani et al3/342/30 0.76 (0.16-3.56)Carratala et al17

23、/6015/57 0.84 (0.47-1.5)Henrickson et al31/806/35 0.08 (0.04-0.18)Garland et al18/437/42 0.4 (0.19-0.82)Barriaga et al26/4418/390.78 (0.50-1.18)Overall113/32161/259 0.49 (0.26-0.95)Safdar & Maki, CID, 2006 抗感染導管封管液P=0.03結論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進一步的研究將評估最佳封管液（抗生素，酒精，?；橇_定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等 ）及人群48培訓類別N

24、o. CRBSI/No. IVDsControlVHLSRFlush Solution Containers沖管裝置的選擇Single dose containers are preferred 推薦獨立包裝容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilled syringes 預沖式注射裝置49培訓類別Flush Solution Containers沖管裝置2022/10/4Dr.HU Bijie5013. 抗凝劑 對于多數患者，不要常

25、規(guī)抗凝來減少導管相關感染的風險。（） 50培訓類別2022/10/3Dr.HU Bijie5013. 抗凝劑 2022/10/4Dr.HU Bijie5114.更換外周及中線導管1. 對于成人，不需要短于7296小時更換外周置管來減少感染和靜脈炎的風險。（B類）2. 在成人，關于更換外周導管的臨床指征，尚無推薦意見。（未明確）3. 在兒童，僅在有臨床指征時更換外周導管。（B類）4. 僅在有特別指征時才更換中線置管。（類）51培訓類別2022/10/3Dr.HU Bijie5114.更換外周及不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管來預防導管相關感染。（B）不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或P

26、ICC。應根據臨床表現綜合評估。（）對于非隧道式導管，不要常規(guī)通過導絲更換導管來預防感染。（B）對于非隧道式導管可疑感染者，不要通過導絲更換。（B）當沒有明顯感染證據時，可通過導絲引導更換有故障的非隧道式導管。（B）在通過導絲引導更換導管時，在對新導管進行操作前，須重新更換無菌手套。（） 15. 更換CVC、PICC及血透導管 52培訓類別不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導管或肺動脈導管來預防導管1. 當出現任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時，移除臍動脈導管，而且不要重置。（）2. 當出現CRBSI或血栓征象時，移除臍靜脈導管，而且不要重置。（）3. 關于對臍帶導管使用抗菌藥物尚無

27、推薦意見。（未明確）4. 在臍帶插管前，對插管部位用消毒劑進行清潔。避免使用碘酒，因為其對新生兒甲狀腺有潛在影響?？墒褂闷渌庵苿ㄈ缇劬S酮碘）。（B）5. 不要在插管部位涂抹抗菌軟膏，因為此舉可以導致真菌感染和抗菌藥物耐藥。（A）6. 使用低劑量肝素（0.251.0 U/ml）注入臍動脈導管封管。（B）7. 在不需要置管，或發(fā)現有下肢血管功能不全跡象時，盡快拔除臍帶導管。臍動脈導管留置最多不超過5天。（）8. 在不需要時，應盡快拔除臍靜脈導管，但如果無菌技術得當，其可最多留置14天。（）9. 當臍帶導管功能不良，且沒有其他指征需要移除導管，同時臍動脈導管留置時間短于5天，或臍靜脈導管留置時

28、間短于14天，可以重新置管。（）16. 臍帶導管 53培訓類別1. 當出現任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象時，移1. 對于成人，選擇橈、肱、足背動靜脈較股動靜脈或腋窩更有利于預防感染。（B類）2. 對于兒童，不應使用肱動靜脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預防感染。（類）3. 在外周動脈穿刺操作時，最少佩戴帽子、口罩和無菌手套，并使用小的無菌布。（B類）4. 在進行腋窩或股動脈置管時，應采用最大無菌屏障措施。（類）5. 僅在有臨床指征時才更換動脈導管。（類）6. 不再需要時盡早移除導管。（類）7. 盡可能使用一次性轉導裝置。（B類）17. 成人和兒童患者外周動脈導管及

29、壓力監(jiān)測裝置 54培訓類別1. 對于成人，選擇橈、肱、足背動靜脈較股動靜脈或腋窩更有利8. 不要常規(guī)更換動脈置管來預防導管相關感染。（類）9. 一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（B類）10. 保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準設備和沖洗液）無菌。（A類）11. 盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導管通暢。（類）12. 若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（A類）13. 不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營

30、養(yǎng)液體。（A類）14. 若不能使用一次性壓力換能器，可重復使用的換能器應依據廠家說明書建議的方法進行滅菌。（A類）55培訓類別8. 不要常規(guī)更換動脈置管來預防導管相關感染。（類）55培1. 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（A類）2. 關于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）3. 關于更換給藥針的時間間隔，尚無推薦意見。（未明確）4. 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管。（B類）5. 輸注丙泊酚的患者，根據廠家建議，應在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。（A類）6. 關于給藥針留置時間，

31、尚無推薦意見。18. 更換給藥裝置 56培訓類別1. 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時無針裝置至少應與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外益處。（）無針裝置接口更換頻率不應頻于每72小時更換或根據制造廠家的建議更換，以減少感染率。（）保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（） 使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風險。（A） 使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（C） 在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機械瓣，因為后者機械瓣可增加感染風險。（）19. 無針導管系統(tǒng) 57培訓類別無針裝置至少應與輸液裝置同

32、時更換。頻于每72小時更換，不能帶你是否了解- 正壓接頭的高感染風險RateApril 2004 Valves introducedDec 2004 Valves removedJHH Nosocomial CR-BSI Rates2003 - 2004 by Quarter - PICU開始應用正壓接頭停止應用正壓接頭Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Mechanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemi