規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義培訓課件

1、規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義ST-T改變的標準化說明 2009年AHAACCHRS公布的“心電圖標準化與解析建議”對ST段和T波作了詳細的標準化說明 。 （ Wagner GS，Macfarlane P，Wellens H，et al. AHAACCFHRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Circulafion 2009；119：e262一e270)規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義2ST-T改變的標準化說明 200

2、9年AH心電圖ST-T改變 “心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的臨床檢測方法”。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心電圖改變包括：T波高尖(超急期T波改變)，ST段抬高或壓低，QRS波改變和T波倒置。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義3心電圖ST-T改變 “心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和 T波改變規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義4 T波改變規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義4T波改變的概念 可以用高尖、對稱、雙向、低平和倒置等對T波進行定性描述。T波倒置： 、aVL、V2V6導聯(lián)T波振幅 -01-05mV定義為T波倒置； -05-10mV為T波深倒置； 大于 -10mV為巨大

3、倒置T波。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義5T波改變的概念 可以用高尖、對稱、雙向、低平和倒置等對T波進T波改變的概念T波低平： T波振幅低于同導聯(lián)R波振幅的110為T波低平；T波平坦： 指、aVL、V4V6導聯(lián)，T波振幅在01-01mV,其中、aVL導聯(lián)R波振幅03mV。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義6T波改變的概念T波低平： 規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義T波改變的概念20歲的成人，正常情況下aVR導聯(lián)T波倒置，aVL、V1導聯(lián)T波直立或倒置，、V3V6導聯(lián)T波直立。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義7T波改變的概念20歲的成人，正常情況下aVR導聯(lián)T波倒置，關(guān)于T波改變的臨床問

4、題問題1：孤立的T波異常 。 分析孤立的T波異常比較困難，需要對T波改變的具體原因進行分析，而不能一概用心肌缺血來解釋。 孤立的T波低平或輕倒置，與心肌缺血相關(guān)性較差。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義8關(guān)于T波改變的臨床問題問題1：孤立的T波異常 。規(guī)范認識心電女性，61歲，發(fā)作性胸痛5年，加重2天，此為入院時的心電圖 。本例多導聯(lián)“T波低平”，所有導聯(lián)未見ST段移位。根據(jù)患者的臨床癥狀和心電圖特點，很易誤診為心肌缺血，然而冠狀動脈造影中未見冠狀動脈狹窄，超聲心動圖提示心臟結(jié)構(gòu)和功能未見異常。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義9女性，61歲，發(fā)作性胸痛5年，加重2天，此為入院時的心電圖 關(guān)于

5、T波改變的臨床問題問題2：對于T波輕微異常，如未能找出具體的原因，建議將其稱為輕度或不確定性T波異常比較合適。應(yīng)進一步結(jié)合其他心電圖特點及患者的臨床情況，特別是必須與既往的心電圖進行對比分析，才能做出最可能的心電圖診斷。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義10關(guān)于T波改變的臨床問題問題2：對于T波輕微異常，如未能找出具 例1 患者男性，48歲，發(fā)作性胸痛1個月，2天前晚餐后突發(fā)胸痛，伴大汗淋漓。 Fig 1 急診心電圖規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義11 例1 患者男性，48歲，發(fā)作性胸痛1個月，2天 Fig 2 胸痛消失后3天的心電圖規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義12 Fig 3 本例心

6、電圖T波的動態(tài)變化胸痛時T波高尖 胸痛消失時的T波規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義13 Fig關(guān)于T波改變的臨床問題 問題3 ： 缺血后T波改變。 通常在心肌缺血梗死后，在ST段抬高的導聯(lián)會出現(xiàn)一過性或永久性T波倒置。部分患者會在V2，V3，V4導聯(lián)，偶可見V5導聯(lián)，出現(xiàn)較為明顯的T波倒置(大于05mV)。出現(xiàn)這種心電圖改變的患者冠狀動脈造影通常顯示前降支近段嚴重狹窄并伴有側(cè)支循環(huán)形成心電圖Wellens綜合征。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義14關(guān)于T波改變的臨床問題 問題3 ： 缺血后T波改變心電圖Wellens綜合征Wellens綜合征是一種伴有左前降支近端嚴重狹窄T波變化的心電圖類

7、型。故又稱左前降支冠狀動脈T波綜合征。1982年Wellens發(fā)現(xiàn)并提出。該綜合征的診斷包括T波的改變加上心絞痛病史而沒有血清心肌標記物異常，也不出現(xiàn)Q波和顯著的ST段抬高，其胸前導聯(lián)R波進展正常。T波異?？沙掷m(xù)數(shù)小時甚至數(shù)周。Wellens綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電圖T波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義15心電圖Wellens綜合征Wellens綜合征是一種伴有左Wellens綜合征的心電圖特點 特征性T波改變：主要出現(xiàn)在V2、V3導聯(lián)(少數(shù)可擴延至V1、V4-6導聯(lián))，T波可呈雙支對稱性深倒置，也可呈T波正負雙向；無病理性Q波及胸前導

8、聯(lián)r波遞增不良；無明顯ST段偏移；特征性T波的演變：患者心絞痛再發(fā)作時，已存在的T波倒置可能程度加深、偽正?；蛞蜻M展為急性心梗而出現(xiàn)ST段的顯著抬高。 若患者不再發(fā)生心絞痛，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周后，T波倒置的程度逐漸減輕，直到恢復直立。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義16Wellens綜合征的心電圖特點 特征性T波改變：主要出現(xiàn)Wellens綜合征的心電圖特點一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4導聯(lián)ST段呈凸向上型抬高。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義17Wellens綜合征的心電圖特點一V2-V6T波深倒置，其下Wellens綜合征的心電圖特點二 V2、V3導聯(lián)T波正負雙相倒

9、置，V4倒置。V2和V3導聯(lián)ST段呈凹面型抬高。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義18Wellens綜合征的心電圖特點二 V2、V3導聯(lián)T波正負雙Wellens綜合征的心電圖特點三A、胸痛發(fā)作前；B、胸痛發(fā)作后(V1-V6)；C、胸痛發(fā)作3周后規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義19Wellens綜合征的心電圖特點三A、胸痛發(fā)作前；規(guī)范認識心Wellens綜合征T波倒置的幾種形態(tài) A-C最常見。D-F T波雙向，較少見。B-F ST段抬高。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義20Wellens綜合征T波倒置的幾種形態(tài) A-C最常見。規(guī)范急性缺血性心臟病幾種T波倒置的比較 A.Wellens綜合征的

10、深倒T；(B)Wellens綜合征的雙向T；(C)非Wellens綜合征的缺血性T波倒置；(D) 非Wellens綜合征的缺血性T波倒置。后二者與Wellens綜合征的區(qū)別主要看T波深度。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義21急性缺血性心臟病幾種T波倒置的比較 A.Wellens綜合Wellens綜合征 例2 女性，65歲，夜問突發(fā)胸痛急診人院，既往有高血壓和糖尿病病史。 急診心電圖記錄 規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義22Wellens綜合征 例2 女性，65歲，夜Wellens綜合征 入院時心電圖規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義23Wellens綜合征 Wellens綜合征入院后PCI

11、術(shù)前心電圖。提示前降支近段嚴重狹窄。冠狀動脈造影：前降支近段90狹窄，中段80狹窄；回旋支遠段70狹窄；右冠狀動脈近段80狹窄。 規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義24Wellens綜合征入院后PCI術(shù)前心電圖。提示前降支近段嚴Wellens綜合征 PCI術(shù)后（1）規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義25Wellens綜合征 Wellens綜合征 PCI術(shù)后（2）規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義26Wellens綜合征 ST段改變規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義27ST段改變規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義27ST段改變的認識ST段偏移的測量 “建議”推薦：在J點測量ST段偏移的程度；而在

12、某些情況下，如運動試驗時，通常取J點后4080ms測量ST段偏移。正常時，ST段光滑地轉(zhuǎn)折成T波。關(guān)于描述ST段形態(tài)，仍沿用以往的術(shù)語：抬高、壓低、上斜型、水平型、下斜型。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義28ST段改變的認識ST段偏移的測量 規(guī)范認識心電圖STT改變不同臨床意義的ST段抬高A凹面向上的ST段抬高呈微笑狀，常為良性，尤其是健康無癥狀者B凹面向下的ST段抬高呈皺眉狀，常為急性損傷型心電圖改變規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義29不同臨床意義的ST段抬高A凹面向上的ST段抬高呈微笑狀，常ST段改變的閾值 40歲以上(含40歲)男性，V2及V3導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過02mV，其它導聯(lián)不

13、應(yīng)超過01mV；40歲以下男性，V2及V3導聯(lián)J點抬高不超過025mV；女性V2及V3導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過015mV，其它導聯(lián)不應(yīng)超過01mV；規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義30ST段改變的閾值 40歲以上(含40歲)男性，V2及V3導ST段改變的閾值 不論男性與女性，V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過005mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過01mV；V7V9導聯(lián)J點抬高不應(yīng)超過005mV；所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2及V3導聯(lián)不應(yīng)超過005mV，其它導聯(lián)不應(yīng)超過01mV。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義31ST段改變的閾值 不論男性與女性，V3R與V4

14、R導聯(lián)J點抬ST-T的動態(tài)變化 例3 女性，65歲，1周前發(fā)作性胸痛1次，既往有高血壓病史。 胸痛時急診心電圖規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義32ST-T的動態(tài)變化 例3 ST-T的動態(tài)變化 經(jīng)治療胸痛緩解后復查的心電圖規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義33ST-T的動態(tài)變化 規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義培訓課件必須全面分析心電圖ST-T改變心肌缺血的心電圖改變主要是ST-T改變，然而ST-T改變并非一定由心肌缺血引起。ST-T改變與多種因素有關(guān)，不能將ST-T改變等同于心肌缺血心肌梗死。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義35必須全面分析心電圖ST-T改變心肌缺血的心電圖改變主要是ST

15、必須全面分析心電圖ST-T改變對于心肌缺血，ST段改變的特異性高于T波改變。心肌缺血最初的細微改變是ST段平直、延長，與T波形成明顯的夾角，更為明顯的改變是ST段水平型或下斜型壓低。ST段改變可以是一過性的，心電圖動態(tài)改變，尤其是有胸痛癥狀時的動態(tài)改變，對于心肌缺血的診斷極有幫助。因此在心電圖上診斷心肌缺血心肌梗死，強調(diào)動態(tài)演變的觀察。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義36必須全面分析心電圖ST-T改變對于心肌缺血，ST段改變的特異ST-T改變對慢性心肌缺血診斷價值 一組168例持續(xù)性ST-T改變患者選擇性冠狀動脈造影和活動平板運動試驗的結(jié)果顯示，34例(20.2%)造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈狹窄。活

16、動平板運動試驗陽性者冠狀動脈狹窄者76.2%。 靜息心電圖持續(xù)性ST-T改變不是慢性心肌缺血的特異性改變，79.8%并非由于冠狀動脈狹窄引起，。 （ 黎啟華，曾秋棠.心電學雜志，2004, 23(2): 7273）規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義37ST-T改變對慢性心肌缺血診斷價值 一組168例ST-T動態(tài)觀察分析 例4 男性，65歲，發(fā)作性胸痛6天，加重1天急診入院。 入院時心電圖規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義38ST-T動態(tài)觀察分析 例4ST-T動態(tài)觀察分析 4分鐘后規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義39ST-T動態(tài)觀察分析 ST-T動態(tài)觀察分析 5分鐘后規(guī)范認識心電圖STT改變的

17、臨床意義40ST-T動態(tài)觀察分析 ST-T動態(tài)觀察分析 間隔3分鐘后規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義41ST-T動態(tài)觀察分析 間隔3分ST-T動態(tài)觀察分析 再隔3分鐘 規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義42ST-T動態(tài)觀察分析 ST-T動態(tài)觀察分析 11分鐘后。本例16分鐘內(nèi)，動態(tài)變化明顯。冠狀動脈造影：前降支中段99狹窄，伴有血栓形成；回旋支遠段85；右冠狀動脈開口60，中段80狹窄。臨床治療：前降支內(nèi)植入支架一枚。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義43ST-T動態(tài)觀察分析 ST-T動態(tài)觀察分析 PCI術(shù)后規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義44ST-T動態(tài)觀察分析 啟 示心肌缺血和心肌梗死

18、可以是一個快速演變的過程。在心肌缺血的變化過程中，心電圖可以有快速的改變，對于疑有心肌缺血可能的病例，應(yīng)在短時間內(nèi)復查心電圖，以避免漏診或誤診。ST段抬高，通常會伴有相對應(yīng)導聯(lián)ST段的壓低，當ST段抬高的意義存在疑問時，存在對應(yīng)性改變是特別有價值的，但是也要強調(diào)不存在對應(yīng)性改變，仍不能排除診斷。規(guī)范認識心電圖STT改變的臨床意義45啟 示心肌缺血和心肌梗死可以是一個快速演變的過心電圖在NSTE-ACS早期診斷和風險評估中的價值 大部分(60%)NSTE-ACS患者就診時在心電圖改變，最常見表現(xiàn)為ST段壓低，其次是對稱性T波倒置。大約1/3胸痛伴T波對稱性倒置的患者最終可能發(fā)生心肌梗死。 大約2/3的患者缺血時沒有臨床癥狀，動態(tài)心電圖證實，15%30%的NSTE-ACS患者有一過