系統(tǒng)性紅斑狼瘡(較全面)課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(較全面)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(較全面)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(較全面)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(較全面)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(較全面)系統(tǒng)性紅斑狼課時(shí)目標(biāo)1.熟悉狼瘡的病因病理。2.掌握狼瘡的診斷治療。3.了解狼瘡的并發(fā)癥。2課時(shí)目標(biāo)1.熟悉狼瘡的病因病理。2概念一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損傷的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。病程以緩慢及急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，內(nèi)臟損害，預(yù)后差。3概念3我國(guó)患病率為0.7/1000至1/1000,西方國(guó)家1/2000.女性多見。尤其是20-40歲女性。4我國(guó)患病率為0.7/1000至1/1000,4系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害5系統(tǒng)性紅斑狼瘡

2、多種多系5病因遺傳環(huán)境因素雌激素6病因遺傳6遺傳因素為多基因病，多個(gè)基因在某種條件下相互作用，改變正常耐受性而致病。單卵雙胞胎發(fā)病率為40%。雙卵雙胞胎為3%。家族發(fā)病率為13%。不同人種發(fā)病率不同。7遺傳因素為多基因病，多個(gè)基因在某種條件下相互作用，改變正常耐環(huán)境因素日光、紫外線照射，使皮膚凋亡，新抗原暴露成為自身抗原。藥物（并屈嗪、青霉素胺、磺胺類藥物）、化學(xué)試劑、微生物病原體也可誘發(fā)。8環(huán)境因素日光、紫外線照射，使皮膚凋亡，新抗原暴露成為自身抗原雌激素因素發(fā)病率女性高于男性。在更年期前階段為9；1，兒童及老人為3：1。9雌激素因素發(fā)病率女性高于男性。9發(fā)病機(jī)制外來(lái)抗原引起人體B細(xì)胞活化.

3、在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)及模擬外來(lái)抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)10發(fā)病機(jī)制外來(lái)抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱(一)致病性自身抗體以IgG型為主，及自身抗原有很高的親和力，如DNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷；抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血；抗SSA抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯；抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征(血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性

4、自發(fā)性流產(chǎn))，抗核糖體抗體又與NPSLE相關(guān)。 11(一)致病性自身抗體以IgG型為主，及自身抗原有很高的親和(二)致病性免疫復(fù)合物SLE是一個(gè)免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物(IC)由自身抗體和相應(yīng)自身抗原相結(jié)合而成，IC能夠沉積在組織造成組織的損傷。本病IC增高原因有：清除IC的機(jī)制異常；IC形成過多(抗體量多)；因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出。12(二)致病性免疫復(fù)合物SLE是一個(gè)免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物(三)T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)SLE患者的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制cD4+T細(xì)胞作用，因此在CD4+T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。T細(xì)胞的功能異常以致新

5、抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫持續(xù)存在。NK細(xì)胞：自身免疫細(xì)胞CD8+T細(xì)胞:表達(dá)CD8分子的T細(xì)胞13(三)T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)SLE患者的CD8+T細(xì)胞和N致病性自身抗體IgG型,及自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體 血小板減少抗紅細(xì)胞抗體 紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡14致病性自身抗體IgG型,及自身抗原有很高的親和力14致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:清除IC的機(jī)制如補(bǔ)體受體或Fc受體異?；蛟缙谘a(bǔ)體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出15致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:清除IC的IC

6、形成因IC的病理改變炎癥反應(yīng)和血管異?？沙霈F(xiàn)于任何組織器官免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙16病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞 核受抗體作用變性 為嗜酸性團(tuán)塊洋蔥皮樣改變:小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.17受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細(xì)胞17臨床表現(xiàn)(一)全身癥狀活動(dòng)期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90的患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱為常見，發(fā)熱應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療

7、中出現(xiàn)的發(fā)熱。此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等。 18臨床表現(xiàn)(一)全身癥狀18(二)皮膚及黏膜80患者在病程中出現(xiàn)皮疹，損害呈多形性，以水腫型紅斑多見。以頰部呈蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹，其中以頰部蝶形紅斑、甲周紅斑、指端遠(yuǎn)端下紅斑最具特征性。另一種為斑丘疹，有痛癢感，可局限或泛發(fā)。19(二)皮膚及黏膜80患者在病程中出現(xiàn)皮疹，損害呈多形性，以皮損消退后可出現(xiàn)表皮萎縮，色素沉著，角化過度。20皮損消退后可出現(xiàn)表皮萎縮，色素沉著，角化過度。20及SLE相關(guān)的特殊皮膚型紅斑狼瘡有亞急性皮膚型紅斑狼瘡：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變表淺，呈對(duì)稱性，有時(shí)尚可形

8、成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕；深層脂膜炎型：此型較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，但有時(shí)可及上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍形。40患者在日曬后出現(xiàn)光過敏，有的甚至誘發(fā)SLE的急性發(fā)作。淺表皮膚血管炎可表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑，30患者在急性期出現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛，40患者有脫發(fā)，30患者有雷諾現(xiàn)象。SLE皮疹多無(wú)明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制劑治療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SIE患者，若不明原因出現(xiàn)局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。在免疫抑制和(或)抗生素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。 21及SLE相關(guān)的特殊皮膚型紅斑狼瘡有21

9、(三)漿膜炎半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。 22(三)漿膜炎半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙(四)肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛是常見的癥狀之一，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫。10的患者因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)Jaccot-d關(guān)節(jié)病，其特點(diǎn)為可復(fù)的非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可以維持正常關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)X線片多無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞?？梢猿霈F(xiàn)肌痛和肌無(wú)力，510出現(xiàn)肌炎。有小部分患者在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)之一。 23(四)肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛是常見的癥狀之一，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)

10、，(五)腎 幾乎所有患者的腎組織都有病理變化，臨床表現(xiàn)差異大，可有無(wú)癥狀蛋白尿或血尿，高血壓，甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，晚期尿毒癥。 24(五)腎 幾乎所有患者的腎組織都有病理變化，臨床表現(xiàn)差異大，(六)心血管患者常出現(xiàn)心包炎，可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎，但心包填塞少見。約10患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡?？沙霈F(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎，病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，及感染性心內(nèi)膜炎不同，其常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變。通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)

11、為心絞痛和心電圖ST_T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈炎可能參與了發(fā)病外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加速了動(dòng)脈粥樣硬化，抗磷脂抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成。 25(六)心血管患者常出現(xiàn)心包炎，可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心(七)肺可有胸膜炎，多為干性，也可有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。除因漿膜炎所致外，部分是因低蛋白血癥引起的漏出液。患者可發(fā)生狼瘡肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，肺X線可見片狀浸潤(rùn)陰影，多見于雙下肺，有時(shí)及肺部繼發(fā)感染很難鑒別。sLE所引起的肺間質(zhì)性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功有色檢查常顯示彌散功能下降。26(七)肺可有

12、胸膜炎，多為干性，也可有胸腔積液，多為中小量、雙約2患者合并彌漫性肺泡出血(DAH)，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50以上。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難，胸片顯示彌漫肺浸潤(rùn)，血紅蛋白下降及血細(xì)胞比容減低常是較特征性表現(xiàn)。對(duì)于臨床癥狀不典型、鑒別診斷有困難的患者，在肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本的肺泡腔中發(fā)現(xiàn)大量充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而無(wú)膿液或其他病原學(xué)證據(jù)，對(duì)于DAH的診斷具有重要意義。1020sLE存在肺動(dòng)脈高壓，其發(fā)病機(jī)制包括肺血管炎、雷諾現(xiàn)象、肺血栓栓塞和廣泛肺間質(zhì)病變。27約2患者合并彌漫性肺泡出血(DAH)，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)(八)神經(jīng)系統(tǒng)又稱神經(jīng)精神狼瘡

13、。多在急性期或終末期出現(xiàn)。各種精神障礙，如躁狂、幻覺、妄想等。28(八)神經(jīng)系統(tǒng)又稱神經(jīng)精神狼瘡。多在急性期或終末期出現(xiàn)。28輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。存在上述表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷NILSLE。少數(shù)患者出現(xiàn)脊髓損傷，表現(xiàn)為截癱、大小便失禁等，雖經(jīng)治療后往往有后遺癥，脊髓的磁共振檢查可明確診斷。有NP-SLE表現(xiàn)的均為病情活動(dòng)者。引起NP_SLE的病理基礎(chǔ)為腦局部血管炎的微血栓，來(lái)自心瓣膜贅生物脫落的小栓子，或有針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體，或并存抗磷脂抗體綜合征。中樞神

14、經(jīng)受累者腰椎穿刺檢查一部分顱內(nèi)壓升高，腦脊液蛋白量增高，白細(xì)胞數(shù)增高，少數(shù)病例葡萄糖量減少。影像學(xué)檢查對(duì)NPSLE診斷有幫助。 29輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認(rèn)知障礙；重者可表(九)消化系統(tǒng)表現(xiàn)約30患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉或腹水等，其中部分患者以上述癥狀為首發(fā)，若不警惕，易于誤診。約40患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高（肝?。?，出現(xiàn)肝腫大，黃疽。少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往及SLE活動(dòng)性相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。有消化道癥狀者需首先除外繼發(fā)的各種常見感染、藥物不良反應(yīng)等病因。 30(九)消化系統(tǒng)表現(xiàn)約30患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉或

15、(十)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 活動(dòng)性SLE中血紅蛋白下降、白細(xì)胞和(或)血小板減少常見。其中10屬于coombs試驗(yàn)陽(yáng)性的溶血性貧血。血小板減少及血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。約20患者有無(wú)痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見。淋巴結(jié)病理往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。約15患者有脾大。31(十)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 活動(dòng)性SLE中血紅蛋白下降、白細(xì)胞(十一)抗磷脂抗體綜合征（APS）可以出現(xiàn)在sLE的活動(dòng)期，其臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和(或)靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。SLE患者血清可以出現(xiàn)抗磷脂抗體不一定是AP

16、S，APS出現(xiàn)在SLE為繼發(fā)性APS 。 32(十一)抗磷脂抗體綜合征（APS）可以出現(xiàn)在sLE的活動(dòng)期，(十二)干燥綜合征有約30的sLE有繼發(fā)性干燥綜合征并存，有唾液腺和淚腺功能不全。33(十二)干燥綜合征有約30的sLE有繼發(fā)性干燥綜合征并存(十三)眼 約15患者有眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等。其原因是視網(wǎng)膜血管炎。另外血管炎可累及視神經(jīng)，兩者均影響視力，重者可數(shù)日內(nèi)致盲。早期治療，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)。34(十三)眼 約15患者有眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)

17、損害中樞神經(jīng)癥狀801008060 95 80 50380.9 9846 5025 75(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)35系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞8010消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦36消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎37漿膜炎37 關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼38 關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭肌肉骨骼38神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐39神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡

18、)精神頭痛意識(shí)癲癇偏癱嘔吐39NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征40NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部 紅斑盤狀紅斑41蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部 紅斑盤狀紅斑41特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對(duì)稱性,有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕 深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時(shí)可及上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。42特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,蝶形紅

19、斑43蝶形紅斑43盤狀狼瘡44盤狀狼瘡44系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹45系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹45手指血管炎46手指血管炎46系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽47系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽47亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹 48亞急性皮膚型紅斑狼瘡：48亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹 49亞急性皮膚型紅斑狼瘡：49日曬后 大皰樣皮疹50日曬后 大皰樣皮疹50 視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血51 視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血51從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸52從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜

20、充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)的信號(hào)。及腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。53消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少血小板減少無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大脾大54血液系統(tǒng)貧血54抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS55抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈習(xí)慣性APS55一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT

21、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNP SmRNPSSBSSA56一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)C3(一)一般檢查 血、尿常規(guī)的異常代表血液系統(tǒng)和腎受損。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。 57(一)一般檢查 血、尿常規(guī)的異常代表血液系統(tǒng)和腎受損。血沉增(二)自身抗體患者血清中可以查到多種自身抗體，它們的臨床意義是SLE診斷的標(biāo)記、疾病活動(dòng)性的指標(biāo)及可能出現(xiàn)的l臨床亞型。常見而且有用的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細(xì)胞抗體。1抗核抗體譜 抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、抗E

22、NA(可提取核抗原)抗體。 58(二)自身抗體患者血清中可以查到多種自身抗體，它們的臨床意義(1)ANA：見于幾乎所有的SLE患者，由于它特異性低，它的陽(yáng)性不能作為SI。E及其他結(jié)締組織病的鑒別。(2)抗dsl)NA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，抗dsDNA抗體的含量與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)。(3)抗ENA抗體譜：是一組臨床意義不相同的抗體：1)抗Sm抗體：診斷sLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99，但敏感性僅25，有助于早期和不典型患者的診斷或回顧性診斷，它與病情活動(dòng)性不相關(guān)。2)抗RNP抗體：陽(yáng)性率40，對(duì)sLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。3)抗SSA

23、/Ro抗體：往往出現(xiàn)在亞急性皮膚性紅斑狼瘡。SLE合并干燥綜合征時(shí)有診斷意義。有抗SSA/Ro抗體的母親所產(chǎn)嬰兒易患新生兒紅斑狼瘡綜合征。4)抗SSB/La抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽(yáng)性率低于抗SSA(Ro)抗體。 。5)抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往提示有神經(jīng)精神狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。 59(1)ANA：見于幾乎所有的SLE患者，由于它特異性低，它的2抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性APS。3抗組織細(xì)胞抗體抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以Coombs試驗(yàn)測(cè)得。抗

24、血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少，抗神經(jīng)元抗體多見于神經(jīng)精神狼瘡。4其他有少數(shù)的患者血清出現(xiàn)RF、和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。 602抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)(三)補(bǔ)體 目前常用的有總補(bǔ)體(CH50)、C3和C4的檢測(cè)。補(bǔ)體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動(dòng)。C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性(C4缺乏)的表現(xiàn)。 61(三)補(bǔ)體 目前常用的有總補(bǔ)體(CH50)、C3和C4的檢(四)狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白(Ig)沉積帶。SLE的陽(yáng)性率約50，狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性代表sLE活動(dòng)性。必須采取腕上方的正常皮膚作檢查，可提高本

25、試驗(yàn)的特異性。 62(四)狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免(五)腎活檢病理對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值，尤其對(duì)指導(dǎo)狼瘡腎炎治療有重要意義。如腎組織示慢性病變?yōu)橹?，而活?dòng)性病變少者，則對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)差；反之，治療反應(yīng)較好(詳見所附狼瘡腎炎)。 63(五)腎活檢病理對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值，尤(六)X線及影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如頭顱MRI、CT對(duì)患者腦部的梗死性或出血性病灶的發(fā)現(xiàn)和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質(zhì)性病變的發(fā)現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。64(六)X線及影

26、像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如頭顱MRI、狼瘡細(xì)胞 65狼瘡細(xì)胞 65抗核抗體：周邊型66抗核抗體：周邊型66抗核抗體：彌散型67抗核抗體：彌散型67抗核抗體：核仁型 68抗核抗體：核仁型 68免疫雙擴(kuò)散69免疫雙擴(kuò)散69狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)異常D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAPBRAIN）70狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)異常D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非1997年 ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 1.顴部紅斑 顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝 2.盤狀紅斑 隆起的紅斑，

27、附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕 3.光過敏 從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹 4.口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性 5.關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液 711997年 ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 11997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 6.漿膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或 b)心包炎有ECG異常或心包摩擦音或心包積液 7.腎臟 病變 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)細(xì)胞管型可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒

28、或混合管型 8.神經(jīng)系統(tǒng)異常 a)癲癇非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或 b)精神癥狀非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂 721997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 6.1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 9.血液系統(tǒng)異常 a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或 b)白細(xì)胞減少兩次或兩次以上檢測(cè) 4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少兩次或兩次以上檢測(cè) 1500/mm3；或d) 血小板減少 100,000/mm3，但非藥物所致 10.免疫學(xué)異常 a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或 b)抗-SM抗體：存在抗SM

29、核抗原的抗體；或731997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 9.1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 10.免疫學(xué)異常 c)APL陽(yáng)性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽(yáng)性，或梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí) 11.抗核抗體 用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。 741997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo) 準(zhǔn) 定 義 10狼瘡鑒別診

30、斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少 性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡75狼瘡鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎75狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。76狼瘡病情的判斷疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作76輕型和重型SLE 輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無(wú)明顯系統(tǒng)受累。 重型:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大

31、量漿膜腔積液等。77輕型和重型SLE 輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量 SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱 2.關(guān)節(jié)痛 3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR 增快 (30mm/h)6.低補(bǔ)體血癥 7.白細(xì)胞下降 (4000/dl )8.低白旦白血癥 (3.5g/dl以下)9.LE細(xì)胞陽(yáng)性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽(yáng)性者,可判定SLE為活動(dòng)期78 SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱 78狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥 及對(duì)癥治療一般治療79狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素79糖皮質(zhì)激素 1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。 1949年Hench首先用它治

32、療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。 盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。80糖皮質(zhì)激素 1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾無(wú)活性的受體及HSP90形成復(fù)合物激素跨膜及受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物及HSP90解離 受體二聚體及核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄 1234激素的作用機(jī)制81無(wú)活性的受體及激素跨膜及受體結(jié)合激素受體復(fù)合物及 受體二聚體糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥 物等效劑量半衰期抗炎效力 水鈉潴留 Hydrocortisone208-12h 1+ cortisone258-12h 0.8 + Prednisone

33、512-36h4+Prednisolone5 12-36h4 +methylprednisolone4 12-36h50Triamcinalone412-36h 50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 082糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥 物等效劑量半衰期抗炎效力糖皮質(zhì)激素劑量小劑量15mg/日強(qiáng)的松 維持治療40mg/日強(qiáng)的松 疾病活動(dòng)期mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量1000mg/日甲松龍 病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。83糖皮質(zhì)激素劑量小1

34、5mg/日強(qiáng)的松 維持治療20mg起gSLE的治療 通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善,可將每日強(qiáng)的松量分23次服用，或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000 mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。84SLE的治療 通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善,可將糖皮質(zhì)激素減量的指征 應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：病情已控制；對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)；出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。 85糖皮質(zhì)激素減量的指征

35、應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80 mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。86糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時(shí)后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進(jìn)一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時(shí)每日分次服87服藥4小時(shí)后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6糖

36、皮質(zhì)激素88糖皮質(zhì)激素88原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào) 誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低激素抑制機(jī)體防御功能89原有感染加重 誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體激素抑制機(jī)體89 肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無(wú)菌性壞死90 肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折90免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹91免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動(dòng)靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白

37、細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺92用法不良反應(yīng)環(huán)磷92硫唑嘌呤適用于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。硫唑嘌呤不良反應(yīng)主要是骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應(yīng)等，劑量每日l(shuí)2mgkg。93硫唑嘌呤適用于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。93環(huán)孢素 每日5mgkg，分2次口服，服用3個(gè)月。以后每月減少1mgkg，至3mgkg作維持治療。其主要不良反應(yīng)為腎、肝損害，使用期間應(yīng)予以監(jiān)測(cè)。在需用CTx的病例，由于血白細(xì)胞減少而暫不能使用者，亦可用本藥暫時(shí)替代。4嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF) 其活性代謝物為霉酚酸酯。劑量為每日12gkg，分2次口服。它對(duì)白細(xì)胞、肝腎功能

38、影響小。94環(huán)孢素 每日5mgkg，分2次口服，服用3個(gè)月。以后每月雷公藤總甙用法:20mg,tid p.o.病情控制后可減量或間歇療法一個(gè)月為一療程對(duì)本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少95雷公藤總甙用法:20mg,tid p.o.病情控制后可減量或靜脈注射大劑量免疫球蛋白 適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。輔助治療措施，對(duì)危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用35天為一療程。96靜脈注射大劑量免疫球蛋白 適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱(四)控制并發(fā)癥及對(duì)癥治療根據(jù)病情選擇治療方案：1輕型 以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，則可選用羥氯喹(或氯喹)，輔