糖尿病服務(wù)規(guī)范PowerPointTempla培訓(xùn)課件

1、糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla內(nèi) 容123基本概念服務(wù)內(nèi)容 管理流程145 管理要求 考核與評估指標(biāo)2糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla內(nèi) 容123基本概念服務(wù)內(nèi)容 管理流程145 管理要求 已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題可防、可治，預(yù)防效果優(yōu)于單純治療（一）為何要對糖尿病患者進行管理 一、基本概念3糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題（一）為何要對糖尿病患者 中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計糖尿病患者4000多萬；

2、心?；颊?00萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。4一、基本概念4糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1 2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%，當(dāng)時估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。一、基本概念5糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18 據(jù)全國

3、疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢。從1991年到2000年，腦血管病、冠心病、支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通傷害死亡率均呈上升趨勢。 一、基本概念6糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 據(jù)全國疾病監(jiān)測資料統(tǒng)計顯示，中國慢性病死亡慢病危險因素水平持續(xù)上升，高血壓成為重要的中間危險因素 結(jié)局心血管疾病腦卒中周圍血管病變癌癥慢性阻塞性肺氣腫中間危險因素血壓血脂血糖肥胖 / 超重行為危險因素不平衡膳食體力活動不足吸煙飲酒不可改變因素年齡性別遺傳因素 社會 經(jīng)濟 文化 環(huán)境一、基本概念7糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla慢病危險

4、因素水平持續(xù)上升，高 結(jié)局中間危險因素血壓行 在我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，食物供應(yīng)不斷豐富的 20 年中，人們偏離“平衡膳食”的食物消費行為亦日益突出。主要表現(xiàn)為：肉類和油脂消費的增加導(dǎo)致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷類食物消費的明顯下降，食鹽攝入居高不 下。一、基本概念8糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 在我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，食物供應(yīng)不斷豐富的 20 隨著我國工業(yè)化進程的加快和生活方式的改變，我國居民身體活動不足的問題日益突出，而人們自主鍛煉身體的意識和行動并未隨之增加。2000 年全國體質(zhì)調(diào)研和 2002 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果一致表明：我國居民每周參加 3 次以上體

5、育鍛煉的比例不足三分之一，以 30-49 歲的中年人鍛煉最少。一、基本概念9糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 隨著我國工業(yè)化進程的加快和生活方式的改變，一、基本概念10糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla一、基本概念10糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTe 2002 年我國男性吸煙率為 66.0%，與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，但隨著總?cè)丝诘脑黾樱?男、女吸煙人數(shù)共增加了 3000 萬。一、基本概念11糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 2002 年我國男性吸煙率為 66.0%， 2003 年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、

6、高血壓及糖尿病等五種慢性病兩周就診患者中，勞動力人口約占一半。一、基本概念12糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 2003 年因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高 慢性病多為終身性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。 以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對我國30個省市大醫(yī)院住院的糖尿病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73% 糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60% 患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3 合并糖尿病腎病，1/3 合并眼病。一、基本概念13糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 慢性病多為終身性疾病，預(yù)后

7、差，并常伴有嚴重并糖尿病的特點14終身疾病自我管理的疾病常見病漸進性疾病可控制的疾病一、基本概念14糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla糖尿病的特點14終身疾病自我管理常見病漸進性可控制的一、基本糖尿病的損害近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變15一、基本概念15糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla糖尿病的損害近期直接遠期潛在15一、基本概念15糖尿病服務(wù)規(guī)Presentation titleSlide no 16Date 所有的糖尿病人 僅50%被診斷其中50%被治療治療人群的50%達標(biāo)再其

8、中50%獲得理想效果最終6%獲得成功效果16糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTemplaPresentation titleSlide no 16DPresentation titleSlide no 17Date中國城市糖尿病的直接醫(yī)療費用0.00%50.00%100.00%直接醫(yī)療費用有并發(fā)癥的糖尿病患者 無并發(fā)癥的糖尿病患者18.9%81.1%陳興寶等: 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2003, 22(12): 21醫(yī)療費用百分比17糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTemplaPresentation titleSlide no 17D改變糖尿病的治療模式 預(yù)防 篩檢就醫(yī) 診斷 改變生

9、活方式 口服糖尿病藥物GLP1/胰島素治療強化治療晚期并發(fā)癥并發(fā)癥治療 終止流行預(yù)防/延緩并發(fā)癥的發(fā)生 昂貴的治療 便宜的治療 ?將糖尿病的大量醫(yī)療費用化在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯誤治療策略 （Martha Emneus 2007）18糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla改變糖尿病的治療模式 預(yù)防 篩檢就醫(yī) 診斷 改變生活方式 口新開鋪社區(qū)糖尿病患者管理效果各項指標(biāo)均值呈下降趨勢空腹血糖收縮壓舒張壓餐后血糖19糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla新開鋪社區(qū)糖尿病患者管理效果各項指標(biāo)均值呈下降趨勢空腹血糖管理半年后，各項臨床指標(biāo)良好控制率顯著上升空腹血糖餐后血

10、糖舒張壓收縮壓20糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla管理半年后，各項臨床指標(biāo)良好控制率顯著上升空腹血糖餐后血糖舒（二）糖尿病的診斷中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。21糖尿病服務(wù)

11、規(guī)范pptPowerPointTempla（二）糖尿病的診斷中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采（二）糖尿病的診斷糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn) 22糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（二）糖尿病的診斷糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝（二）糖尿病的診斷23糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（二）糖尿病的診斷23糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoin必須注意，在無高血糖危象，即糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)情況下， 一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實如復(fù)測未達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確

12、糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結(jié)果。（二）糖尿病的診斷24糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla必須注意，在無高血糖危象，即糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀（二）糖尿病的診斷糖調(diào)節(jié)受損期（IGR） 以空腹血糖為標(biāo)準(zhǔn)時，空腹靜脈血漿葡萄糖6.1 mmol/L7.0mmol/L時稱為空腹血糖受損(IFG)。以口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）負荷后2小時血糖為標(biāo)準(zhǔn)時，負荷后2小時血糖7.8mmol/L 11.1mmol/L 稱為糖耐量受損(IGT，以往稱為糖耐量減退或低減）。此期是任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病者的移行階段。 25糖尿病服務(wù)

13、規(guī)范pptPowerPointTempla（二）糖尿病的診斷糖調(diào)節(jié)受損期（IGR） 25糖尿病服務(wù)規(guī)范（三）糖尿病的分型糖尿病的臨床階段分型正常血糖-正常糖耐量階段高血糖階段，IGT及/或IFG糖尿病糖尿病進展中可經(jīng)過不需用胰島素、為代謝控制而需要用胰島素及為了生存而需用胰島素三個過程。患者的血糖控制狀態(tài)可在階段間逆轉(zhuǎn)、可進展或停滯于某一階段，即患者畢生可終止于某一階段，不一定最終進入需胰島素維持生存的狀態(tài)。 26糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）糖尿病的分型糖尿病的臨床階段分型 26糖尿病服務(wù)規(guī)范（三）糖尿病的分型病因分型糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型

14、糖尿病及妊娠糖尿病四個大類（表3），其中1型糖尿病又分2個亞型，其他特殊類型糖尿病有8個亞型，2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%。27糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）糖尿病的分型病因分型27糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPower（三）糖尿病的分型28糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）糖尿病的分型28糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoin（三）糖尿病的分型2型糖尿病患病特點多在45歲以上起病， 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無任何癥狀。由健康普查發(fā)現(xiàn)；確診時患者已可有病程5-10年；患者多數(shù)無需依賴胰島素而達代謝控制或賴以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥；患者可伴

15、全身肥胖及/或體脂分布異常，后者中尤其為腹型肥胖；常有家族史。29糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）糖尿病的分型2型糖尿病患病特點29糖尿病服務(wù)規(guī)范ppt（三）糖尿病的分型糖尿病的臨床分型比較困難，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，需要一定時間的觀察。要關(guān)注青少年2型糖尿病。青少年2型糖尿病發(fā)病早，常伴有肥胖，高血壓，高血脂，有糖尿病的家族史，酮癥少見。30糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）糖尿病的分型糖尿病的臨床分型比較困難，要結(jié)合臨床表現(xiàn)，二、服務(wù)內(nèi)容糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群管理糖尿病患者的隨訪管理糖尿病患者的年度健康檢查非藥物治療藥物治療3

16、1糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla二、服務(wù)內(nèi)容糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)31糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowe干預(yù)的科學(xué)基礎(chǔ) 處于低危險狀態(tài)健 康疾 病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)32糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla干預(yù)的科學(xué)基礎(chǔ) 處于健 康疾 病進入發(fā)生出現(xiàn)不臨床干預(yù)2022/10/43333慢性病防控策略 冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理 酗酒缺乏運動精神壓力與緊張行為危險因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進早期診斷個體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)

17、三個人群三個環(huán)節(jié)六種手段33糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla2022/10/33333慢性病防控策略 疾病高危（一）患者的發(fā)現(xiàn)目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生34糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（一）患者的發(fā)現(xiàn)目的34糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoi（一）患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道機會性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。 高危人群篩查：對符合高危人群條件的對象進行血糖篩查。建立健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過從業(yè)人員健

18、康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。 35糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（一）患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道35糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerP（一）患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）晨79時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖

19、則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計時，2小時取血。36糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（一）患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法36糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerP（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：年齡45歲，BMI24，以往有糖耐量低減（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白膽固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血癥（TG）者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加

20、體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。37糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：37糖尿病服（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。38糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容38糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容 （3）每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。血糖值正

21、常者，每年監(jiān)測1次血糖。血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個月后再測1次血糖。39糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（二）高危人群管理高危人群管理內(nèi)容39糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP（三）糖尿病患者的隨訪管理隨訪管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進健康行為和規(guī)范治療促進血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕

22、就醫(yī)負擔(dān) 40糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）糖尿病患者的隨訪管理隨訪管理的目的40糖尿病服務(wù)規(guī)范p（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（1）測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；41糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)

23、容41糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等； 存在不能處理的其他疾病。42糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）患者隨訪管理42糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoin轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)（三）患者隨訪管理43糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla轉(zhuǎn)診目的（三）患者隨訪管理43糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPower（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（2）詢問 癥狀和體征

24、：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。 疾病史及用藥情況。 生活方式 包括飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。44糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容44糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（3）進行體格檢查 測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）， BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 （4）記

25、錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。45糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容45糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容（5）干預(yù) 告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診 對患者進行健康教育 進行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 46糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容46糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容分類干預(yù)：血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或

26、原有并發(fā)癥無加重的患者，在滿1月時隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。47糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容47糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP（三）患者的隨訪管理隨訪管理的方式與頻次隨訪方式 門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無檢查項目者； 集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次 對確診

27、的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對面的隨訪，隨訪次數(shù)每年不少于12次。48糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（三）患者的隨訪管理隨訪管理的方式與頻次48糖尿病服務(wù)規(guī)范p（四）患者的年度健康檢查頻次與方式每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進行。內(nèi)容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查；有條件時增加糖化血紅蛋白（HbA1C）、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。49糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（四）患者的年度健康檢查頻次與方式49糖尿病服

28、務(wù)規(guī)范pptP（五）非藥物治療定義非藥物治療是通過指導(dǎo)其采取相應(yīng)措施，改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣、控制可改變的危險因素，達到預(yù)防控制糖尿病的目的。 非藥物治療的原則是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進行。除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時進行；要與日常生活相結(jié)合，要具體化、個體化；循序漸進，逐步改善，持之以恒；定期隨訪，以提高效果。 50糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla（五）非藥物治療定義50糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoi非藥物治療的內(nèi)容膳食指導(dǎo)運動治療控制體重戒煙心里指導(dǎo)51糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla非

29、藥物治療的內(nèi)容51糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoint 膳 食 指 導(dǎo)52糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 膳 食 指 導(dǎo)52糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoint膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入53糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容平衡膳食特殊膳食53糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP糖尿病飲食治療的原則 54少量多餐禁煙酒 控制總熱量向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,123-125. 合理配餐高纖維飲食口味清淡54糖尿病服務(wù)規(guī)

30、范pptPowerPointTempla糖尿病飲食治療的原則 54少量多餐禁煙酒 控制總熱量向紅丁,膳食指導(dǎo)控制總熱量糖尿病人每日攝入的總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右?？偀崃繑z入多少應(yīng)根據(jù)每個人的情況具體計算。計算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm）-105，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重10%；超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計算每日所需熱量。 55糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla膳食指導(dǎo)控制總熱量55糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoin膳食指導(dǎo)56糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla膳食指導(dǎo)5

31、6糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTemp舉例 患者趙某某，男性，55歲，身高175cm,體重88kg，職業(yè)是會計，計算其每日所需總熱量。 第一步計算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg），實際體重88kg，超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，屬肥胖，職業(yè)會計屬輕體力勞動。 第二步計算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為2025 kcal /（kg/d），則每天所需總熱量=70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。膳食指導(dǎo)57糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla舉例膳食指導(dǎo)57糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTe平衡膳食 平衡膳食是一種科學(xué)合

32、理的膳食，能達到總熱量平衡、結(jié)構(gòu)平衡、食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達到：碳水化合物占每日總熱量的50%60%、脂肪占20%30%、蛋白質(zhì)占12%15%。膳食指導(dǎo)58糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla平衡膳食 膳食指導(dǎo)58糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoin中國居民平衡膳食寶塔(2007)59糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla中國居民平衡膳食寶塔(2007)59糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPo減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入總 脂 肪： 總熱量的 30%飽和脂肪酸：人群目標(biāo) 10% LDL-C升高或心血管病人 7%膳食指導(dǎo)60糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTe

33、mpla減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入總 脂 肪： 總熱量減少食鹽的攝入避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）用其他調(diào)味品代替鹽了解食品含鹽量及烹調(diào)用鹽量制作低鹽食品， 如低鈉鹽多食鉀 每人每日食鹽攝入小于6克61糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla減少食鹽的攝入避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉介紹幾種食物含鹽量1小平勺鹽 6克1個咸雞蛋 2克1片火腿腸 1克二兩油餅 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二兩榨菜 11.3克兩片醬蘿卜 0.8克62糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla介紹幾種食物含鹽量1小平勺鹽 6克1個咸雞

34、蛋 2克1片火腿腸每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克 300毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂 4毫克減少膽固醇的攝入63糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個豬肉二兩豬腰二兩豬腦二兩水果: 中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜: 8兩-1斤1斤增加蔬菜與水果的攝入膳食指導(dǎo)64糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla水果: 中等大蘋果、橘子等1-2個1斤增加蔬菜與水果適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品

35、；多吃豆類及其制品 適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白 膳食指導(dǎo)65糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品；適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白100克豬肉含 60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于 580千卡熱量100克雞肉含 2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量豬肉（肥瘦） 100克魚肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白質(zhì) 相當(dāng)于115 千卡熱量雞肉膳食指導(dǎo)原則：具體化 以食物為基礎(chǔ)進行指導(dǎo)高血壓防治基層實用規(guī)范66糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla100克豬肉100克雞肉豬肉（肥瘦）雞肉膳食指導(dǎo)原則：具體化限 酒最 好 不 飲 酒！如飲，每日飲用量折合白酒少

36、于1兩 膳食指導(dǎo)67糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla限 酒最 好 不 飲 酒！ 運 動 治 療68糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla68糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla運動治療作用 增加胰島素敏感性，改善血糖控制； 減輕體重，增強患者的體力和心肺功能； 規(guī)律運動還對冠心病、高血壓、高胰島素血 癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。69糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla運動治療作用 69糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoint運動指導(dǎo)的關(guān)鍵安全性：嚴格掌握禁忌癥。下列情況不適宜運動治療：冠心病伴有心功能不全、增殖性視網(wǎng)模病

37、變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴重神經(jīng)病變、足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期、血糖控制很差。運動前要體檢，發(fā)現(xiàn)潛在疾病，減少意外發(fā)生；重視運動感覺，出現(xiàn)不適應(yīng)停止運動；注意環(huán)境變化和身體變化，適當(dāng)調(diào)整運動。運動治療70糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla運動指導(dǎo)的關(guān)鍵安全性：運動治療70糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPow 無運動習(xí)慣,運動量較小，無有效運動 運動不規(guī)律(三天打魚,兩天曬網(wǎng)) 運動時間過長或不連續(xù) 空腹鍛煉 運動強度不夠 受天氣 、環(huán)境等影響 ，運動不能長期堅持運動鍛煉存在哪些問題運動治療71糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 無運動習(xí)慣,運動量較小，無有效運動

38、運動鍛煉存在哪些問題運動 進行有規(guī)律的體育鍛煉形式。根據(jù)患者的身體狀況、個人喜好和實際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運動為宜。頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強度。健康人運動時的適宜心率可參考下面公式來推算：運動時的適宜心率= 170 年齡。 運動治療72糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 進行有規(guī)律的體育鍛煉形式。根據(jù)患者的身體狀況、個人喜好和高強度的體力活動短期內(nèi)高強度運動主要以消耗體內(nèi)碳水化合物（肌糖原、肝糖原）提供的能量為主，而不是首先消耗脂肪。中低強度體力活動持續(xù)時間長動員脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高強度體力活動多運動治療73糖尿病服

39、務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla高強度的體力活動運動治療73糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerP幾種常見活動的能量消耗（體重65公斤男子活動30分鐘為例）活動量活動項目能量消耗運動時心率極輕睡眠、靜臥3580臥位看電視、看書、寫字、玩牌、聊天、編織、修鞋49家務(wù)烹調(diào)、掃地94購物、擦地、熨衣服12180-100輕度臺球、立位、跳舞（慢）82-119乒乓球、游泳（20米/秒）133太極拳、走（中速）、跳舞（劇烈）168172羽毛球146-178中度慢跑、爬山、網(wǎng)球、旱冰、少林拳224240100-120 運動治療74糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla幾種常見活動的能量消

40、耗（體重65公斤男子活動30分鐘為例）自 我 感 覺 判 定 法運動量小運動量大運動量適宜汗 無淋漓微汗 脈搏變化無運動后15分鐘不能恢復(fù)加快運動后15分鐘恢復(fù) 自我感覺無不適(頭暈眼花、胸悶氣喘、疲勞倦怠)輕度疲勞 次日感覺疲勞乏力輕松愉快 運動治療75糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla自 我 感 覺 判 定 法運動量小運動量大運動量適宜汗 無 運 動 的 方 式有氧運動依據(jù)病人平時運動習(xí)慣最好不受季節(jié)、場合等因素限制提倡步行 運動治療76糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 運 動 的 方 式有氧運動 運動治療76糖尿病服務(wù)規(guī) 運動治療77糖尿病服務(wù)規(guī)范p

41、ptPowerPointTempla 運動治療77糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointT最好的運動是步行增強心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進體內(nèi)血糖、血脂代謝正?；?有助于延緩和防止骨質(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張 “散步出智慧”是唯一能終生堅持的鍛煉方式 運動治療78糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla最好的運動是步行 運動治療78糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPo 體 重 控 制79糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla79糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla控制體重 衡量指標(biāo)及控制目標(biāo)肥胖程度可用體質(zhì)指數(shù)（BMI）衡量。B

42、MI = 體重(kg)/身高2（m2）。BMI在 18.523.9kg/m2為正常體重，2427.9 kg/m2為超重，28 kg/m2為肥胖。超重或肥胖患者應(yīng)積極減重。 減重目標(biāo)：BMI 24 kg/m2 腰圍： 男性 85cm（相當(dāng)于2尺6寸） 女性 80cm（相當(dāng)于2尺4寸）80糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla控制體重 衡量指標(biāo)及控制目標(biāo)80糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPow單純性肥胖體重增加的生理機制能量攝取 能量消耗 控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動飲食結(jié)構(gòu)81糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla單純性肥胖體重增加的生理機制能量攝取 能量

43、消耗 控制和調(diào)減重步驟與速度減重的步驟 第一步 ：確定目標(biāo) 第二步 ：制定一系列的短期目標(biāo)，達到最終的目標(biāo) 第三步 ：獎勵 第四步： 監(jiān)測減重的速度 比原體重減5%-10%(6個月), 每周減少1-2斤 控制體重82糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla減重步驟與速度減重的步驟控制體重82糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPo 減重逐級目標(biāo)的確定體重治療的年數(shù)或間歇性監(jiān)測正常 過重肥胖體重進一步增加的自然進程成功與否1. 維持現(xiàn)有體重而不進一步增加2. 輕度減肥以減少患并發(fā)癥的危險性3. 中等程度減肥并伴有明的顯各種危險因 素降低如降低血壓4. 體重恢復(fù)至正常：少見Adapted from R

44、osner, 199783糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla 減重逐級目標(biāo)的確定體重治療的年數(shù)或間歇性監(jiān)測正常 減 重 手 段低熱量膳食： 800-1500千卡/天限制過量飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米2兩 600千卡白酒2兩 395千卡油1湯匙 80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加運動量散步 2小時 300千卡蛙泳 38分鐘 300千卡體操 1小時34分鐘 300千卡返回控制體重84糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla減 重 手 段低熱量膳食： 800-1500千卡/天不同減體重方式對健康指

45、標(biāo)素影響（1）指 標(biāo)單獨控制飲食控制飲食運動最大氧吸取量降低改善瘦體重損失增加或保持體脂肪丟失少丟失多營養(yǎng)缺乏容易發(fā)生一般不發(fā)生胰島素敏感度？改善肌肉和韌帶力量降低肌肉張力和韌帶力量改善85糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla不同減體重方式對健康指標(biāo)素影響（1）指 標(biāo)單獨控制飲食控制不同減體重方式對健康指標(biāo)素影響（2）指 標(biāo)單獨控制飲食控制飲食運動體力下降改善、耐力提高精神狀態(tài)壓力大改善、對減體重有信心靜息代謝率下降保持或增加血清HDL-C水平下降提高減體重計劃不易堅持容易執(zhí)行和堅持減體重后反彈容易發(fā)生一般不會發(fā)生86糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla不同減體

46、重方式對健康指標(biāo)素影響（2）指 標(biāo)單獨控制肥胖的藥物治療下列情況考慮在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，非藥物減肥失敗因增加體力活動可能加重原有疾病者適應(yīng)癥食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量大合并高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝合并關(guān)節(jié)疼痛肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥BMI24，合并有上述合并癥BMI 28，不論是否有合并癥，經(jīng)3-6月非藥物治療無效（減重5），甚至體重有上升趨勢87糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla肥胖的藥物治療下列情況考慮87糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPower戒 煙解釋危害戒煙的意識制定戒煙日營造環(huán)境藥物治療尼古丁替代治療（NRT）鹽酸安非他酮（Bupropio

47、n）戒斷癥狀易怒 缺乏耐心 敵意 焦慮 情緒沮喪 注意力不集中失眠 坐立不安 食欲和體重增加 88糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla戒 煙解釋危害88糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoint戒 煙89糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla戒 煙89糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTemp判斷標(biāo)準(zhǔn)： 02分為極輕；34分為較輕；5分為普通；67分為較重；8分為極重。戒煙專家認為：煙癮程度評分5分者，就應(yīng)采用尼古丁替代治療（NRT），煙癮程度評分8分者，不采用尼古丁替代治療幾乎很難戒煙。 戒 煙90糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla判斷標(biāo)準(zhǔn)

48、： 戒 煙90糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoi心理指導(dǎo)減輕精神壓力，保持平衡心理開導(dǎo) 使之保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。鼓勵勞逸結(jié)合社交活動培養(yǎng)興趣91糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla心理指導(dǎo)減輕精神壓力，保持平衡心理91糖尿病服務(wù)規(guī)范pptP糖尿病藥物的作用機制促進胰島素分泌磺脲類列奈類增加組織對胰島素的應(yīng)用雙胍類抑制糖的吸收雙胍類糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑格列酮類92(六)藥物治療92糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla糖尿病藥物的作用機制促進胰島素分泌92(六)藥物治療92糖尿 （六）藥物治療分類治療體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者的藥物治療；

49、肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物治療。聯(lián)合用藥經(jīng)過非藥物治療及單獨使用一類藥物血糖控制不滿意者，應(yīng)當(dāng)采用不同機制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補充治療兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素。轉(zhuǎn)院治療口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。93糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla （六）藥物治療分類治療93糖尿病服務(wù)規(guī)范pp糖尿病服務(wù)規(guī)范PowerPointTempla培訓(xùn)課件 （六）藥物治療95糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPointTempla （六）藥物治療95糖尿病服務(wù)規(guī)范pp肥胖或超重的2型糖尿病患者應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者） 使用雙胍類藥物注意事項：有胃腸道反應(yīng)。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴重感染者禁用。 96 （六）藥物治療96糖尿病服務(wù)規(guī)范pptPowerPoi