神外重癥管理護(hù)理常規(guī)-課件

1、神外重癥管理護(hù)理常規(guī)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)神經(jīng)重癥患者護(hù)理常規(guī)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)神經(jīng)重癥患者護(hù)理常規(guī)神外重癥管理護(hù)理常規(guī) 一、患者入室前的物品準(zhǔn)備床旁常用物品：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、吸氧、吸痰裝置急救設(shè)備：插管設(shè)備、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、除顫器檢查設(shè)備：移動式CT機(jī)、血?dú)夥治鰴C(jī)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀緊急操作用物：腦室穿刺包、大靜脈置管包、氣管切開包神外重癥管理護(hù)理常規(guī) 一、患者入室前的物品準(zhǔn)備床旁常用物品：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量二、危重癥患者護(hù)理評估眼睛的開關(guān)神經(jīng)功能言語的反應(yīng)活動的反應(yīng)瞳孔的反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)肢體活動神外重癥管理護(hù)理常規(guī)二、危重癥患者護(hù)理評估眼睛的開關(guān)神經(jīng)功能言語的反應(yīng)活動的反應(yīng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估

2、：導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)液體外滲風(fēng)險(xiǎn)墜床（跌倒）風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)評估疼痛評估導(dǎo)管相關(guān)感染評估神外重癥管理護(hù)理常規(guī)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估：神外重癥管理護(hù)理常規(guī)三、監(jiān)測護(hù)理生命體征體溫心率血壓呼吸高 熱體溫低 中樞性非中樞性過高過低過快過慢神外重癥管理護(hù)理常規(guī)三、監(jiān)測護(hù)理生命體征體溫心率血壓呼吸高 熱 中樞性神外三、監(jiān)測護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測體溫嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染保持監(jiān)測管路通暢、誤打折注意安全防范，躁動患者加以 約束，防止傳感器拔出動態(tài)觀察記錄顱內(nèi)壓才能及時(shí) 發(fā)現(xiàn)病情變化注意隨時(shí)調(diào)整及保持調(diào)零的位 置在外耳道水平處觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、 顱內(nèi)出血等神外重癥管理護(hù)理常規(guī)三、監(jiān)測護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測體溫神外重癥管理護(hù)理

3、常規(guī)三、監(jiān)測護(hù)理持續(xù)腦電監(jiān)測體溫告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機(jī)時(shí)間，將監(jiān) 測要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測妥善固定外漏電極導(dǎo)線，監(jiān)測時(shí)正確保持體位（平 臥或側(cè)臥位）經(jīng)常巡視監(jiān)測患者，保持電極導(dǎo)線連接可靠癲癇發(fā)作時(shí)，詳細(xì)記錄發(fā)作的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、 抽搐開始部位視頻監(jiān)測時(shí)關(guān)閉手機(jī)、電腦、電玩等設(shè)備，以免影 響腦電圖檢查的準(zhǔn)確性。神外重癥管理護(hù)理常規(guī)三、監(jiān)測護(hù)理持續(xù)腦電監(jiān)測體溫告知患者行視頻腦電圖檢查目的、四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫一般護(hù)理1、抬高床頭30度，給氧，做好生活 護(hù)理2、嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征3、維持體溫、血壓在正常范圍4、嚴(yán)密觀察出入量，適當(dāng)限制入液量， 觀察脫水效果神外重

4、癥管理護(hù)理常規(guī)四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫一般護(hù)理1、抬高床頭30度，給氧，做四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫防止顱內(nèi)壓驟升1、嚴(yán)格臥床休息，抬高床頭30度，避免情 緒激動2、嚴(yán)格控制血壓在正常范圍，減少刺激性 操作3、保持呼吸道通暢，完善人工氣道護(hù)理4、保持大、小便通暢，避免便秘5、及時(shí)控制癲癇發(fā)作6、做好躁動患者的鎮(zhèn)靜護(hù)理神外重癥管理護(hù)理常規(guī)四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫防止顱內(nèi)壓驟升1、嚴(yán)格臥床休息，抬高五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理體溫沒有反應(yīng) 6睡眠狀態(tài)，對刺激反應(yīng)遲鈍 5睡眠狀態(tài)，對刺激反應(yīng)快 4鎮(zhèn)靜、但對指令有反應(yīng) 3合作、定方位、安寧 2緊張、激動、掙扎 1 鎮(zhèn)靜水平 臨床分?jǐn)?shù)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)五、鎮(zhèn)靜、

5、鎮(zhèn)痛護(hù)理體溫沒有反應(yīng) 6睡眠狀態(tài)，對刺激反提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑規(guī)范鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、廢用綜合癥嚴(yán)密病情觀察，全面落實(shí)基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理，如：晨晚間護(hù)理、人工氣道管理、肺部護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、營養(yǎng)支持等做好鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜評估，根據(jù)患者評分采取相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理要點(diǎn)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)提供安靜的休養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，觀察鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑規(guī)范六、營養(yǎng)支持護(hù)理體溫AB腸外營養(yǎng)（PN）胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）胃

6、腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可 實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng) 重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng) 盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)六、營養(yǎng)支持護(hù)理體溫AB腸外營養(yǎng)（PN）胃腸道功能障礙的重癥腸外營養(yǎng)體溫靜脈營養(yǎng)的導(dǎo)管應(yīng)保留只給靜脈營養(yǎng)輸液使用每日監(jiān)測電解質(zhì)、肝功能、腎功能避免從靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管抽血，接受脂肪乳化劑注射的患者最好在給藥后4h抽血做好中心靜脈導(dǎo)管的評估及維護(hù)，避免導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生神外重癥管理護(hù)理常規(guī)腸外營養(yǎng)體溫靜脈營養(yǎng)的導(dǎo)管應(yīng)保留只給靜脈營養(yǎng)輸液使用每日監(jiān)測每4-6小時(shí)抽吸胃殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100

7、ml增加輸注速度20ml/h，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度根據(jù)患者胃腸道功能正確選擇留置管道（鼻胃管、鼻腸管），正確評估管道位置，4-6h溫水20ml沖管一次，避免管道堵塞胃腸營養(yǎng)時(shí)注意“四度”：角度采用半臥位，溫度保持35-40度，速度20-100ml/h，鼻飼泵保持勻速注入，濃度根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)每4-6小時(shí)抽吸胃殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速七、中樞性感染護(hù)理管理觀察重點(diǎn)：觀察傷口局部有明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物;觀察有無高熱或伴有頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現(xiàn)抽搐等癥狀;觀察血液、腦脊液及其他體液的檢驗(yàn)及培養(yǎng)。 引流管的觀

8、察及護(hù)理：注意觀察引流液的顏色、量各種引流管要妥善固定好，防止脫出，扭曲、打折，應(yīng)低于頭部注意引流袋的高度，腦室引流、腰大池的引流的引流裝置固定高度為高出腦室 平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時(shí)引流袋高度與頭顱平齊交接班時(shí)要有標(biāo)記，不可隨意調(diào)整引流袋的高度神外重癥管理護(hù)理常規(guī)七、中樞性感染護(hù)理管理觀察重點(diǎn)：神外重癥管理護(hù)理常規(guī)七、中樞性感染護(hù)理管理物理降溫措施頭部給予冰枕、冰帽，使患者腦部處于低溫環(huán)境，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。將腦溫維持在35時(shí)對腦組織的保護(hù)最有利酒精擦浴，擦浴過程中在腋下、腹股溝、腘窩等處停留時(shí)間長一些，直到表面潮紅為止使用控溫毯降溫，將控溫毯的溫度設(shè)定在35-35.5之

9、間時(shí)患者體溫下降最快，治療120小時(shí)以后，調(diào)整控溫毯溫度為36.5持續(xù)2天，可以使顱內(nèi)壓得到有效控制并防止反彈神外重癥管理護(hù)理常規(guī)七、中樞性感染護(hù)理管理物理降溫措施頭部給予冰枕、冰帽，使患者八、癲癇患者護(hù)理 護(hù)理評估：了解癲癇發(fā)作的過程與形式，既往史和用藥情況了解癲癇的發(fā)作類型，發(fā)作前先兆癥狀了解有無意識、瞳孔、肢體活動等異常，制定有針對性的護(hù)理措施安全護(hù)理：及時(shí)松解病人衣服、衣扣、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給氧使用壓舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齒之間防止舌咬傷床單位必須加床檔，以免發(fā)作時(shí)墜床患者意識未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的發(fā)生床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、壓舌板、口咽通氣道、急救插管

10、箱等急救物品保留靜脈通路，備好安定、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物神外重癥管理護(hù)理常規(guī)八、癲癇患者護(hù)理 護(hù)理評估：神外重癥管理護(hù)理常規(guī)九、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理預(yù)防措施注意事項(xiàng)患者評估年齡、病史用藥情況血生化檢查手術(shù)情況使用抗血栓壓力帶 （早期使用）主動、被動肢體活動 （功能鍛煉）血液驅(qū)動器的使用 （4次/日）觀察生命體征變化，重點(diǎn)關(guān)注呼吸、血氧飽和度變化觀察雙下肢有無肢體腫脹、皮溫增高情況異常時(shí)，停止所有預(yù)防性治療措施神外重癥管理護(hù)理常規(guī)九、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理預(yù)防措施注意事項(xiàng)患者評估年齡、病史使十、人工氣道管理固定牢固濕化充分吸痰徹底神外重癥管理護(hù)理常規(guī)十、人工氣道管理固定牢固濕化充分吸痰徹底神外重癥

11、十、人工氣道管理固定氣管插管的固定 膠布固定 寸帶固定 專用固定帶固定氣管切開套管的固定 寸帶固定 專用固定帶固定神外重癥管理護(hù)理常規(guī)十、人工氣道管理固定氣管插管的固定神外重癥管理護(hù)理常規(guī)人工氣道固定注意事項(xiàng)根據(jù)病人情況采用適宜的固定方法約束病人雙手，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，取得他們理解與主動配合病人躁動遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑劇烈咳嗽時(shí)及時(shí)扶持氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路翻身、調(diào)整體位時(shí)脫開呼吸機(jī)，接用或脫開呼吸機(jī)時(shí)避免“旋扭”動作每日更換固定膠布，分泌物浸濕膠布時(shí)隨時(shí)更換神外重癥管理護(hù)理常規(guī)人工氣道固定注意事項(xiàng)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度，記錄氣管套管標(biāo)志的鐘點(diǎn) 位置(氣囊細(xì)管位置

12、6點(diǎn)鐘位，9點(diǎn)鐘位) ，并交班固定寸帶松緊適宜(宜適當(dāng)緊些)，并打死結(jié)，防止松脫注意呼吸機(jī)管路重量過大時(shí)要予以適當(dāng)支持與固定注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、 粘膜損傷易發(fā)生損傷的部位： 鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部人工氣道固定注意事項(xiàng)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度，記錄氣管套管標(biāo)志的鐘點(diǎn) 人工氣道人工氣道濕化注意事項(xiàng)重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時(shí)更要特別重視人工氣道的濕化問題。吸痰前、后均要進(jìn)行氣道濕化：痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。保證充足的液體入量：25003000ml/日。嚴(yán)格無菌操作：滴注濕化液注意無菌操作，濕化氣

13、道后及時(shí)協(xié)助排除痰液。神外重癥管理護(hù)理常規(guī)人工氣道濕化注意事項(xiàng)神外重癥管理護(hù)理常規(guī)人工氣道濕化注意事項(xiàng)開啟呼吸機(jī)同時(shí)及時(shí)打開呼吸機(jī)濕化罐開關(guān)根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化液量及時(shí)評估氣道濕化情況：每班要評估氣道濕化情況和 痰液性質(zhì)變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄氣道濕化時(shí)間、次數(shù)、 濕化量及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道濕化不良情況：吸不出痰液時(shí)必須高度 重視有無濕化不良問題。 神外重癥管理護(hù)理常規(guī)人工氣道濕化注意事項(xiàng)開啟呼吸機(jī)同時(shí)及時(shí)打開呼吸機(jī)濕化罐開關(guān)神人工氣道痰液排除胸部叩拍 扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走 向，頻率1次/s振動： 1、手法震動：雙手掌交叉重疊(類似心 肺復(fù)蘇時(shí))， 間歇施加一定壓力振動 頻率1015次/s，呼氣

14、時(shí)振動 2、排痰儀：呼吸時(shí)連續(xù)應(yīng)用神外重癥管理護(hù)理常規(guī)人工氣道痰液排除胸部叩拍 神外重癥管理護(hù)理常規(guī)人工氣道痰液排除負(fù)壓吸引術(shù)人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易造成分泌物潴留而阻塞氣道，時(shí)肺部感染加重。所以對人工氣道病人都必須進(jìn)行氣道內(nèi)吸引吸痰。吸痰方法與步驟：提高吸入氣體氧濃度(吸純氧)35min-氣管內(nèi)滴入濕化液-脫開呼吸機(jī)-吸痰-氣管內(nèi)滴入濕化液-接呼吸機(jī)吸純氧3min5min-擺好病人體位-記錄。神外重癥管理護(hù)理常規(guī)人工氣道痰液排除負(fù)壓吸引術(shù)人工氣道建立使會厭失去作用，咳嗽反每日進(jìn)行人工氣道感染評估每班進(jìn)行肺部評

15、估預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 手消毒 無菌操作 口腔護(hù)理 一次性物品 氣囊管理程序化脫機(jī)人工氣道管理規(guī)范神外重癥管理護(hù)理常規(guī)每日進(jìn)行人工氣道感染評估人工氣道管理規(guī)范神外重癥管理護(hù)理常規(guī)密切觀察胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量嚴(yán)密觀察面色、生命體征變化關(guān)注各項(xiàng)化驗(yàn)檢查十一、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理觀察重點(diǎn)處理措施患者平臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息出血患者禁食水，留置胃管并進(jìn)行胃腸減壓定時(shí)冰鹽水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血藥物出血量較大時(shí)，注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止低血容量的發(fā)生做好患者生活護(hù)理、?？谱o(hù)理及心理護(hù)理神外重癥管理護(hù)理常規(guī)密切觀察胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量十一、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理十二、監(jiān)護(hù)室感控管理衛(wèi)