保膽手術全面版課件

1、1保膽手術第1頁/共43頁1保膽手術第1頁/共43頁膽囊手術百年進展1、1882年德國Langenbuch首次實施膽囊切除術治療膽囊結石，鑄就經(jīng)典手術。2、1987 年法國里昂的Mouret 在做婦科腹腔鏡手術時，發(fā)現(xiàn)伴有膽囊結石并切除膽囊，完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除手術。到1990 年， 接近60%的膽囊結石手術通過LC完成。在中國，廣州醫(yī)學院于1991 年1 月29 日邀請香港的鐘尚志醫(yī)生演示腹腔鏡膽囊切除術。同年2 月19 日，云南省曲靖市立醫(yī)院的荀祖武醫(yī)生完成大陸首例LC術。 LC治療膽囊結石手術的“金標準”。第2頁/共43頁膽囊手術百年進展1、1882年德國Langenbuch首

2、次實3、經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術。術后疼痛更輕，恢復更快，近乎可以達到腹部“無疤痕”。1997 年意大利的Navarra率先完成經(jīng)臍切除膽囊。4、1998 年，經(jīng)自然孔道內鏡外科技術（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）的概念首次被提出。2007 年 醫(yī)生Bessler 完成經(jīng)首例對人陰道切除膽囊。5、腹腔鏡結合內鏡的保膽取石術， 國內張寶善1992 年開始在國內率先使用膽道鏡技術對膽囊結石患者進行保膽取石。 Kalloo AN. Gastrointest Endosc,2004.第3頁/共43頁3、經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切

3、除手術。術后疼痛更輕，恢復更快，近乎保膽時代背景膽囊切除不一定適用于所有的膽囊結石患者。2007 年12 月在深圳召開了首屆全國內鏡微創(chuàng)保膽學術大會、 年，我國著名的外科學家黃志強院士對Langenbuch 的理論提出了“難道所有的膽囊結石癥都應該切除膽囊嗎?”的疑問。第4頁/共43頁保膽時代背景膽囊切除不一定適用于所有的膽囊結石患者。第4頁/保膽理由 近年來，回顧性臨床研究也發(fā)現(xiàn)膽囊切除亦會給患者帶來一定的影響。1、膽囊術后消化不良、腹脹、腹痛、腹瀉；2、膽囊術后奧狄括約肌功能紊亂，誘發(fā)急性胰腺炎；3、膽囊術后易發(fā)生膽總管結石；4、增加患結腸癌的風險。第5頁/共43頁保膽理由 近年來，回顧性

4、臨床研究也發(fā)現(xiàn)膽囊切除亦會給患者保膽今昔對比Langenbuch，經(jīng)過多年對臨床解剖和動物實驗研究，發(fā)現(xiàn)單純膽囊造瘺取石術后，膽囊結石的復發(fā)率高達80%90%。國內張寶善從1992 年至2006 年8月，1520 例的臨床觀察結果表明：保膽術后5 年膽囊結石復發(fā)率為2%6%，10 年后復發(fā)率為2%7%。差別原因：病例選擇與Langenbuch 時代差別較大，當時接受保膽取石的患者，膽結石和膽囊炎病理情況重，對膽囊功能也沒有系統(tǒng)的評估，而目前保膽取石的患者多為經(jīng)過超聲和口服膽囊造影檢查等篩選后的病例。-選擇性保膽。第6頁/共43頁保膽今昔對比Langenbuch，經(jīng)過多年對臨床解剖和動物實保膽取

5、石適應癥1、經(jīng)超聲或CT 證實膽囊形態(tài)和功能與正常人相似，膽囊壁厚度不超過2 mm，膽囊空腹容積不增大，脂餐后膽囊收縮30%；2、空腹和餐后血漿CCK 水平與正常人相似；3、術中膽道鏡見膽囊管通暢、腹腔鏡探查膽囊周圍無明顯粘連；4、兒童期膽囊結石；5、患者一般情況差，不能耐受膽囊切除者。 李月廷，中華腔鏡外科雜志（電子版） 。第7頁/共43頁保膽取石適應癥1、經(jīng)超聲或CT 證實膽囊形態(tài)和功能與正常人相禁忌癥1、失去功能的萎縮膽囊、膽囊壁過度增厚、膽囊腔間隙消失(充滿型結石)；2、膽囊管內結石無法取出者；3、膽囊管術中造影證實有梗阻者；4、合并有膽總管結石者；5、膽囊周圍有嚴重粘連者；6、膽囊穿

6、孔；7、膽囊有惡變傾向者。 李月廷，中華腔鏡外科雜志（電子版） 。第8頁/共43頁禁忌癥1、失去功能的萎縮膽囊、膽囊壁過度增厚、膽囊腔間隙消失優(yōu)點保膽取石手術不切除膽囊，患者心理接受度大，疼痛輕，保留膽囊功能，手術簡單易行，痛苦小，結石復發(fā)率低。 不做“無膽英雄”第9頁/共43頁優(yōu)點保膽取石手術不切除膽囊，患者心理接受度大，疼痛輕，保留膽不足保膽術后復發(fā)率約為2%7%。這些復發(fā)患者的年齡增長和全身狀況變化，以及保膽取石術后膽囊周圍的粘連等都為以后的治療增加難度。再者，膽結石患者的成石膽汁來源于肝臟，脂質代謝的異常是終生性的，保膽取石并未能有所改變。-未產生質的改變。預防保膽術后膽囊結石復發(fā)又將

7、成為新的難題。第10頁/共43頁不足保膽術后復發(fā)率約為2%7%。第10頁/共43頁保膽術的方法舊式無膽道鏡的膽囊造瘺保膽取石術，已廢棄；右上腹小切口內鏡保膽取石術；腹腔鏡輔助下內鏡保膽取石術；完全腹腔鏡保膽取石術。第11頁/共43頁保膽術的方法舊式無膽道鏡的膽囊造瘺保膽取石術，已廢棄；第11 為了保證“內鏡微創(chuàng)保膽取石”術后不會遺漏殘石，除了內鏡直視條件外，還做如下要求： （必須地。）：第12頁/共43頁 為了保證“內鏡微創(chuàng)保膽取石”術后不會遺漏殘石，除了內鏡1、必須用膽道鏡取石：無膽道鏡不能完成保膽取石!2、取石時，只許用取石網(wǎng)籃取石；不許用鉗子夾，不許用刮匙刮，避免碎石遺漏；3、如萬一發(fā)現(xiàn)

8、有碎石或膽泥，則必須用膽道碎石治療儀取凈：4、如果發(fā)現(xiàn)膽囊管有較大結石嵌頓。可用碎石機碎石后，加用膽道碎石治療儀取凈。5、一定要探查到膽囊管開口處，并見有膽汁源源流入膽囊，方能結束手術：第13頁/共43頁1、必須用膽道鏡取石：無膽道鏡不能完成保膽取石!第13頁/共膽道鏡下電凝設備-對付息肉切除后膽囊壁出血。提出膽囊結石的成結石的“溫床”不在膽囊，而是在肝臟?？尚行?feasibility)，即手術是否安全、可行，并發(fā)癥如何?做為標化發(fā)病率基數(shù)的10萬人群都有膽囊疾病而需要切除嗎?術后膽囊結石復發(fā)是保膽取石術爭論的主要問題。關鍵的是需要有不畏艱苦、潛心研究的人。不能因為保膽取石術的近期非RCT療

9、效而否定膽囊切除，也不能因為結石復發(fā)而完全否定保膽取石術。效率(efficiency)：即成本/效益比(衛(wèi)生經(jīng)濟學評價)；膽囊炎與膽囊結石往往同時存在膽囊炎會導致膽囊的結構和功能出現(xiàn)改變，這種改變在何種情況和條件下、是否會單純因為結石的取除而終止或逆轉尚屬未知。膽囊炎與膽囊結石往往同時存在膽囊炎會導致膽囊的結構和功能出現(xiàn)改變，這種改變在何種情況和條件下、是否會單純因為結石的取除而終止或逆轉尚屬未知。手術方法1、臍下弧形切口，氣腹建立。同一戳口置入腹腔鏡，探查臍下周圍。確定保膽可行。于腹腔鏡直視下確定腹壁距膽囊底的最低點，在肋緣下作一約20cm切口，10cm Trocar，用腹腔鏡抓鉗將膽囊底提

10、出體外。膽囊不能提出體外，則沿Trocarr將肌肉分離，切開腹膜，直視下用兩把Allis鉗將膽囊底提起，穿刺抽吸膽汁確定膽囊無誤。第14頁/共43頁膽道鏡下電凝設備-對付息肉切除后膽囊壁出血。手術方法1、手術方法根據(jù)術前B超結石或息肉的大小情況將膽囊底切開切口。于膽囊切口周圍縫合2-3-4針，？針牽引膽囊。將纖維膽道鏡從膽囊切口插入膽囊內，直視下用取石網(wǎng)套取結石。膽囊息肉用活檢鉗從息肉蒂根部切斷，并用電刀燒灼根部-必須送活檢。第15頁/共43頁手術方法根據(jù)術前B超結石或息肉的大小情況將膽囊底切開切口。于手術方法徹底止血。有無膽汁從膽囊管流入。膽囊切口以40線（絲線，可吸收，花線等）縫線分兩層/

11、全層間斷縫合。手術時間4090min。 以上 張寶善，中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會全國第二屆內鏡微刨保膽學術大會。第16頁/共43頁手術方法徹底止血。第16頁/共43頁這些復發(fā)患者的年齡增長和全身狀況變化，以及保膽取石術后膽囊周圍的粘連等都為以后的治療增加難度?！靶率轿?chuàng)保膽”方法仍然是通過手術途徑簡單“取凈”了已經(jīng)存在的膽囊結石，但對結石形成的諸多環(huán)節(jié)并未產生可以證實的影響，對膽囊慢性炎癥過程和膽囊功能的可能影響亦有待客觀論證膽囊壁間結石：在膽囊壁上可見局部凹陷，其內有膽汁流出，并可見結石于粘膜下或鑲嵌肌囊壁上-膽道鏡活檢鉗。江西中醫(yī)院附屬醫(yī)院 2005-2006 54 1腹腔鏡下密閉式的膽道鏡

12、保膽取石。能否成為金標準(gold standard)術式。Kalloo AN.盡管保膽文章提到結石的10年復發(fā)率僅為2一7，但并未涉及結石復發(fā)的相關因素和針對復發(fā)結石者具體采取了何種應對措施。54篇文章發(fā)表在41個刊物上，44(1841)的刊物為 年版中國科技論文統(tǒng)計源期刊，其余23篇為非核心期刊，其中有3篇為非法的假冒“中華”期刊。報道不足5000例，而且23病例集中在非省部級的中小醫(yī)院，23的論文報道病例不足百例。共報道1968例，論文33篇，發(fā)表時間為1999年1篇，2000年3篇，2001年3篇，2002年2篇，2003年10篇，2004年2篇，2005年6篇，2006年5篇，200

13、7年5篇， 年12篇， 年5篇。右上腹小切口內鏡保膽取石術；效率(efficiency)：即成本/效益比(衛(wèi)生經(jīng)濟學評價)；德國Langenbuch 無內鏡技術的落后條件下，囊造瘺取石術治療膽囊結石不徹底，術后結石極易“復發(fā)(90)”；保膽術是“將簡單問題復雜化”嫌疑的方法。與膽囊切除患者對比，新式內鏡微創(chuàng)保膽取石術后患者恢復快，2周能恢復正常的工作、生活和學習，生活質量指數(shù)明顯高于膽囊切除患者。術中難點膽囊壺腹部結石嵌頓-等離子碎石。膽囊壁間結石：在膽囊壁上可見局部凹陷，其內有膽汁流出，并可見結石于粘膜下或鑲嵌肌囊壁上-膽道鏡活檢鉗。膽囊內細碎小結石-專用的結石吸引裝置洗凈。第17頁/共43

14、頁這些復發(fā)患者的年齡增長和全身狀況變化，以及保膽取石術后膽囊周對膽道鏡的要求最好各種型號，粗細適中。必要時使用膽道碎石治療儀取凈。膽道鏡下電凝設備-對付息肉切除后膽囊壁出血。第18頁/共43頁對膽道鏡的要求最好各種型號，粗細適中。第18頁/共43頁中轉切除膽囊膽囊頸部結石嵌頓無法取出。膽囊病變重，失去正常功能。發(fā)現(xiàn)癌變。 根據(jù)論文總結的第19頁/共43頁中轉切除膽囊膽囊頸部結石嵌頓無法取出。第19頁/共43頁保膽切膽生活質量與膽囊切除患者對比，新式內鏡微創(chuàng)保膽取石術后患者恢復快，2周能恢復正常的工作、生活和學習，生活質量指數(shù)明顯高于膽囊切除患者。新式微刨保膽取石(息肉)術，保留了膽囊，對人體內

15、環(huán)境的干擾小，術后恢復快，生活質量高，安全、美觀、低廉，是目前治療膽囊結石(息肉)的最佳辦法。新式內鏡微創(chuàng)保膽取石術后膽囊結石的復發(fā)率625，明顯低于膽囊切除后膽總管結石的發(fā)生率2125。新式內鏡微創(chuàng)保膽取石術后患者還可避免因“無膽”而帶來的各種心理障礙，有效保持機體內環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。 趙韶春等中國當代醫(yī)藥， 。第20頁/共43頁保膽切膽生活質量與膽囊切除患者對比，新式內鏡微創(chuàng)保膽取石術后 保膽還是切膽？關于膽囊結石治療爭論的主要焦點是切膽和保膽之異。切膽的理由是：復發(fā)率高，病灶論和癌變論等。第21頁/共43頁 保膽還是切膽？“大家”的聲音張圣道教授指出：“即使保膽術后復發(fā)率高達50，那么仍

16、有一半的膽囊保留下來也是有意義的”要重視膽囊的功能，發(fā)揮膽囊的作用，保護膽囊的存在(裘法祖題詞語)。第13屆全國膽道外科學術大會的閉幕式上，黃志強院士指出：內鏡保膽取石理念是2l世紀的大事。第22頁/共43頁“大家”的聲音張圣道教授指出：“即使保膽術后復發(fā)率高達50現(xiàn)狀國內CNKI共53篇有關內鏡保膽取石術論文，單位和例數(shù)省部級醫(yī)院（1978- ）7家北京大學首鋼醫(yī)院 1992-2006 760 3北京航天中心醫(yī)院 1996-2002 490 3大連大學附屬新華醫(yī)院 2006- 68 1廣州醫(yī)學院第附屬二醫(yī)院 2005-2007 110 1江西中醫(yī)院附屬醫(yī)院 2005-2006 54 1山東省

17、交通醫(yī)院 1997-2007 108 2青海醫(yī)院附屬醫(yī)院 2002-2003 30 1合計 7家 1610 12第23頁/共43頁現(xiàn)狀國內CNKI共53篇有關內鏡保膽取石術論文，單位和例數(shù)第地級市醫(yī)院14家共報道1968例，論文33篇，縣區(qū)級醫(yī)院8家共報道866例，論文8篇，包括衛(wèi)生院。54篇臨床研究文章包括回顧性病例總結38篇。有對照組的臨床對照性文章16篇，無前瞻性對比研究。發(fā)表時間為1999年1篇，2000年3篇，2001年3篇，2002年2篇，2003年10篇，2004年2篇，2005年6篇，2006年5篇，2007年5篇， 年12篇， 年5篇。54篇文章發(fā)表在41個刊物上，44(18

18、41)的刊物為 年版中國科技論文統(tǒng)計源期刊，其余23篇為非核心期刊，其中有3篇為非法的假冒“中華”期刊。第24頁/共43頁地級市醫(yī)院14家第24頁/共43頁這是為什么？從本組資料表明，雖然歷經(jīng)近20年發(fā)展，目前全國只有29家醫(yī)院開展此項工作報道不足5000例，而且23病例集中在非省部級的中小醫(yī)院，23的論文報道病例不足百例。與LC開展的速度相比有天壤之別。這是為什么? 以上均為：王惠群，中國微創(chuàng)外科雜志， .第25頁/共43頁這是為什么？從本組資料表明，雖然歷經(jīng)近20年發(fā)展，目前全國只觀點 贊同派張寶善，北京大學第一醫(yī)院外科胡海，同濟大學附屬東方醫(yī)院微創(chuàng)外科 反對派王惠群，北京大學第三醫(yī)院張永

19、杰，上海東方肝膽外科醫(yī)院第26頁/共43頁觀點 贊同派 反對派第26頁/共43頁贊同與反對關于保膽術后的高復發(fā)率-溫床學說是錯誤的。提出膽囊結石的成結石的“溫床”不在膽囊，而是在肝臟。但新法保膽已經(jīng)降低了術后的復發(fā)率，況且結石既然已經(jīng)去掉，產生炎癥的刺激因素也已消失，肯定對膽囊炎癥消退有好處。何況臨床上的任何炎癥都應該是可逆的。l 關于治療理念方面的質疑 膽囊炎與膽囊結石往往同時存在膽囊炎會導致膽囊的結構和功能出現(xiàn)改變，這種改變在何種情況和條件下、是否會單純因為結石的取除而終止或逆轉尚屬未知?！靶率轿?chuàng)保膽”方法仍然是通過手術途徑簡單“取凈”了已經(jīng)存在的膽囊結石，但對結石形成的諸多環(huán)節(jié)并未產生

20、可以證實的影響，對膽囊慢性炎癥過程和膽囊功能的可能影響亦有待客觀論證第27頁/共43頁贊同與反對關于保膽術后的高復發(fā)率-溫床學說是錯誤的。提出膽復發(fā)率在本組隨訪的761例中，有結果者61 2例，隨訪率為8042復發(fā)者33例，復發(fā)率為539(33612)。德國Langenbuch 無內鏡技術的落后條件下，囊造瘺取石術治療膽囊結石不徹底，術后結石極易“復發(fā)(90)”；2、關于潛在風險方面的質疑結石復發(fā)，保膽取石客觀存在一定的結石復發(fā)率已如前述。切除不復發(fā)。盡管保膽文章提到結石的10年復發(fā)率僅為2一7，但并未涉及結石復發(fā)的相關因素和針對復發(fā)結石者具體采取了何種應對措施。第28頁/共43頁復發(fā)率在本組

21、隨訪的761例中，有結果者61 2例，隨訪率為8膽囊癌目前臨床所報的膽囊結石和癌癥的伴發(fā)率是指的住院病人的發(fā)生率，并非是膽囊癌在全部膽石患者中或正常人群中的發(fā)生率!住院膽囊結石病人只是占自然人群中的極小的一部分不能因恐癌癥為借口大開殺戒!膽囊癌第29頁/共43頁膽囊癌目前臨床所報的膽囊結石和癌癥的伴發(fā)率是指的住院病人的發(fā)技術完全腹腔鏡內鏡保膽取石術。腹腔鏡下密閉式的膽道鏡保膽取石。保膽術是“將簡單問題復雜化”嫌疑的方法。 3、關于技術細節(jié)方面的質疑切開膽囊-損傷出血-生出結石網(wǎng)籃取石-機械損傷。 與舊術式比無本質優(yōu)勢將“新式微創(chuàng)保膽”表述為已經(jīng)具有本質的、革命性改變，至少在邏輯上有欠嚴謹。吹牛

22、-不厚道。第30頁/共43頁技術完全腹腔鏡內鏡保膽取石術。腹腔鏡下密閉式的膽道鏡保膽取石保膽意義1、消化不良和返流性胃炎。2、膽囊切除術后導致膽管損傷的問題-膽管損傷是膽道外科醫(yī)生“永遠的痛”!（黃志強語）3、膽囊切除術后膽總管結石的發(fā)生率增高-無實驗證據(jù)，僅有北大醫(yī)院臨床統(tǒng)計。4、膽囊切除術對結腸癌發(fā)病率的影響。5、膽囊切除術后綜合征。第31頁/共43頁保膽意義第31頁/共43頁言論保膽經(jīng)典文獻中有些結論性的論述頗顯突兀如“舊式保膽術后復發(fā)率實際上大部為術中殘留所致。應為殘留率”、膽囊癌的真正發(fā)病率是2/10萬不能以癌癥為借口大開殺戒!為了2例膽囊癌預防發(fā)生而殺掉10萬例良性膽囊合理嗎!”、

23、“膽囊切除術后膽總管結石的發(fā)生率增高”等。試問，“舊式保膽術后復發(fā)率應為殘留率”的證據(jù)何在?做為標化發(fā)病率基數(shù)的10萬人群都有膽囊疾病而需要切除嗎?哪家醫(yī)院的哪些醫(yī)師為了預防膽囊癌變而切除正常膽囊了?膽囊切除術后膽總管結石的發(fā)生率增高是哪項研究的結論？ 著名專家的講話不是保膽的證據(jù)。第32頁/共43頁言論保膽經(jīng)典文獻中有些結論性的論述頗顯突兀試問，“舊式保膽根據(jù)循證醫(yī)學的要求，對一項微創(chuàng)技術是否能夠推廣需要從五個方面來評定?？尚行?feasibility)，即手術是否安全、可行，并發(fā)癥如何?功效(efficacy)：即療效，復發(fā)率、中、長期生存率如何?效力(effectiveness)：即可行

24、性和療效在其他醫(yī)院的可重復性；效率(efficiency)：即成本/效益比(衛(wèi)生經(jīng)濟學評價)；能否成為金標準(gold standard)術式。這就需要遵循循證醫(yī)學的原則，通過前瞻性、大宗、多中心的隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)進行臨床評估。 傅賢渡中國微創(chuàng)外科雜志， 第33頁/共43頁根據(jù)循證醫(yī)學的要求，對一項微創(chuàng)技術是否能夠推廣需要從五個方面言論4、關于循證醫(yī)學方面的質疑。循證醫(yī)學逐漸成為評判臨床診療方法是否合理有效的標準途徑。在研的RCT注冊登記中也查不到與保膽取石有關的項目。第34頁/共43頁言論4、關于循證醫(yī)學方面的質疑。第34頁/共4

25、3頁中性立場術后膽囊結石復發(fā)是保膽取石術爭論的主要問題。不能因為保膽取石術的近期非RCT療效而否定膽囊切除，也不能因為結石復發(fā)而完全否定保膽取石術。只有通過大宗病例、多中心臨床隨機分組對照研究（RCT），為臨床工作提供有說服力的循證醫(yī)學證據(jù)。 鄒一平，解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科第35頁/共43頁中性立場術后膽囊結石復發(fā)是保膽取石術爭論的主要問題。第35頁王一(青島大學醫(yī)學院附屬青島市市立醫(yī)療集團肝膽胰脾外科。教授、主任醫(yī)師)個別外科醫(yī)生在報道他們所做的“保膽取石”的手術數(shù)量如何多，保膽的比例如何大，卻很少見到“保膽取石”手術總結性理論依據(jù)以及手術規(guī)范方面的論文，甚至沒有人提出“保膽取石”

26、的手術適應證、禁忌證。3按照國內許多撰寫論文的作者的習慣。只要強調一種“新技術”就必須貶低“舊理論”。作者不宜過分夸大膽囊切除的弊端。第36頁/共43頁王一(青島大學醫(yī)學院附屬青島市市立醫(yī)療集團肝膽胰脾外科。教授施維錦,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院教授有關“保膽取石”方面的意見：關鍵的是需要有不畏艱苦、潛心研究的人。去做這件事。通過認真嚴謹?shù)卣n題設計、足夠的前瞻性研究、多中心的全面觀察、長期的數(shù)據(jù)隨訪、科學的對照研究對“保膽取石”的適應證、禁忌證、療效等作出判斷，客觀評價“保膽取石”的可行性以及其在肝膽外科領域的地位。第37頁/共43頁施維錦,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院教授有關“保膽取石”方 謝謝 Thanks 第38頁/共43頁 保膽術的方法舊式無膽道鏡的膽囊造瘺保膽取石術，已廢棄；右上腹小切口