修改急診胸痛診斷思路課件

1、修改急診胸痛診斷思路修改急診胸痛診斷思路修改急診胸痛診斷思路修改急診胸痛診斷思路修改急診胸痛診斷思路修改急診胸痛診斷思路急診常見(jiàn)的高危胸痛高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征高危非缺血性疼痛：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸210/4/2022急診常見(jiàn)的高危胸痛高危缺血性疼痛：急性冠脈綜合征210/22009年北京急診胸痛注冊(cè)研究急診患者入選病例：5666例胸痛患者站入選病例：4%310/4/20222009年北京急診胸痛注冊(cè)研究急診患者入選病例：5666例3其他其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況410/4/2022其他其他：院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏誤診的情況410目前我

2、國(guó)治療存在的不足一、患者求治延遲明顯二、診斷流程不規(guī)范三、治療欠規(guī)范 四、患者臨床預(yù)后差510/4/2022目前我國(guó)治療存在的不足一、患者求治延遲明顯510/2/202急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫: 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)限心電傳輸系統(tǒng)；吸氧，監(jiān)測(cè)血壓；建立靜脈通絡(luò)；嚼服阿司匹林300,明確嚼服氯吡格雷300段抬高或新發(fā)按照救治流程操作是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)）；抽血檢測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、凝血橡是否心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定否是癥狀提示為高級(jí)生命支持是否非胸痛見(jiàn)救治流程危及生命的胸痛（心率110次，血壓110次，血壓5或含服1片無(wú)效收入院，按照處

3、理是 否能做醫(yī)院，且D2B時(shí)間90，可行直接治療溶栓，時(shí)間30預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90，建議就近選擇醫(yī)院 患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3h后就診，出血高?；颊?，預(yù)后轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間5或含服1片急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程第一步 評(píng)估病情和穩(wěn)定生命體征。第二步 根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo) 志物明確診斷第三步 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因， 癥狀懷疑為，進(jìn)入篩查 流程。 1010/4/2022急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程第一步 評(píng)估病情和第一步 評(píng)估病情和穩(wěn)定生命征1、 如果患者存在危及生命的癥狀和體征包括突發(fā)暈厥和呼吸困難，血壓100次，雙肺羅音，立即建立靜脈通絡(luò)和吸氧等，穩(wěn)定生命體征。2、10內(nèi)完成第一

4、份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無(wú)充盈、胸痛及呼吸的關(guān)系，雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無(wú)羅音，雙上肢血壓是否一致、心音是否可以聽(tīng)到、心臟瓣膜有無(wú)雜音、腹部有無(wú)壓痛和肌緊張）。3、了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時(shí)間、既往胸痛病史、糖尿病和高血壓史、既往藥物治療史）。4、盡快完善血?dú)夥治?、心肌?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動(dòng)圖檢查。5、經(jīng)上述檢查，明確診斷的患者按“第二步”處理，高度懷疑主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈檢查明確診斷，分別請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科專(zhuān)家會(huì)診，給予相應(yīng)治療。1110/4/2022第一步 評(píng)估病情和穩(wěn)定生命征1、 如果患者存在危及生命的癥第二步 根據(jù)癥

5、狀、心電圖和心肌 生化標(biāo)志物明確診斷1210/4/20221210/2/2022第三步 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為，進(jìn)入篩查流程1、對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，需重復(fù)觀察6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。2、如果患者復(fù)查心電圖，動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常，提示。請(qǐng)按照流程處理3、如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?，危險(xiǎn)分層可使用評(píng)分或評(píng)分。如果沒(méi)有其他引起胸痛的明確病因，對(duì)這類(lèi)的患者處理見(jiàn)流程見(jiàn)圖四1310/4/2022第三步 經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為，進(jìn)入篩查 主 動(dòng)

6、 脈 夾 層（ ）1410/4/2022 主 動(dòng) 脈 夾 層1410/2/2022主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1%。1510/4/2022主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液滲入并分離主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分型1610/4/2022夾層動(dòng)脈瘤分型1610/2/20221710/4/20221710/2/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(癥狀)胸部和背部的劇烈疼痛是最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀 轉(zhuǎn)移性疼痛,及夾層延伸的途徑一致（17%） 疼痛的初始部位對(duì)判斷夾層的部位極有幫助 1810/4/2022主動(dòng)脈夾層的臨床

7、特點(diǎn)(癥狀)1810/2/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征)高血壓 70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36%近端主動(dòng)脈 脈搏異常 50%近端主動(dòng)脈和15%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈 心臟雜音 32%主動(dòng)脈返流 低血壓 夾層累及頭臂動(dòng)脈,假性低血壓1910/4/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)(體征)高血壓 70%遠(yuǎn)端主動(dòng)脈和36主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）男女比例2:1 危險(xiǎn)因素(高血壓或馬凡綜合征) 突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛 血壓可以升高、正常或降低（應(yīng)同時(shí)記錄兩上肢血壓）2010/4/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（1）男女比例2:1（應(yīng)同時(shí)記錄兩上主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）脈搏消失、心臟雜音 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體

8、征、暈厥、腦卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主動(dòng)脈關(guān)閉不全（A型60%） 未診治病人最初48h內(nèi)每小時(shí)死亡率1%2110/4/2022主動(dòng)脈夾層的臨床特征概括（2）脈搏消失、心臟雜音2110/2主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥急性心肌梗死 (下壁) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng)2210/4/2022主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥急性心肌梗死 (下壁)2210/2/202主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈根部增寬42,內(nèi)膜撕裂片 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 主動(dòng)脈造影 增強(qiáng)螺旋掃描 磁共振成像 金標(biāo)準(zhǔn)?2310/4/2022主動(dòng)脈夾層的實(shí)驗(yàn)室檢查胸片 主動(dòng)脈影及上縱隔增寬2310/224

9、10/4/20222410/2/20222510/4/20222510/2/2022主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）休息制動(dòng) 盡快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 100-120,維持血壓穩(wěn)定 控制血壓首選 ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。2610/4/2022主動(dòng)脈夾層的治療原則（1）休息制動(dòng)控制血壓首選 ，美托洛爾主動(dòng)脈夾層的治療原則（2） 一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需要手術(shù)治療，無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。2710/4/2022主動(dòng)脈夾層的治療原則（2） 一般而言，近端主動(dòng)脈夾層多需

10、急 性 肺 栓 塞（）2810/4/2022急 性 肺 栓 塞2810/2/2022急 性 肺 栓 塞 急性肺栓塞（ ，）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗死。 2910/4/2022急 性 肺 栓 塞 急性肺栓塞（ ，）是內(nèi)源性或外源性栓肺栓塞的栓子來(lái)源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約占68%。3010/4/2022肺栓塞的栓子來(lái)源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認(rèn)的首位原因，約肺栓塞引起胸痛的主要部位3110/4/2022肺栓塞引起胸痛的主要部位3110/2/2022急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈

11、高壓右室后負(fù)荷增高，右室擴(kuò)大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克3210/4/2022急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥3310/4/2022急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難 最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛 暈厥 可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見(jiàn) 咳嗽 非特異癥狀3410/4/2022急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難 最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯急性肺

12、栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸急促 心動(dòng)過(guò)速 頸靜脈充盈或搏動(dòng) 血壓下降甚至休克 P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音3510/4/2022急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸急促3510/2/2022急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P()O2增大 心電圖 超聲心動(dòng)圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋 肺動(dòng)脈造影3610/4/2022急性肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧、低碳酸血癥， P(高危因素心電圖、X線胸片下肢檢查癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖D二聚體測(cè)定 診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像500排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強(qiáng)或排除肺栓塞診斷性結(jié)

13、論肺動(dòng)脈造影正常3710/4/2022高危因素心電圖、X線胸片下肢檢查癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治?超聲肺栓塞的心電圖表現(xiàn)3810/4/2022肺栓塞的心電圖表現(xiàn)3810/2/2022急性肺栓塞的治療原則呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克 靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分 溶栓治療 溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積，溶栓時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周。3910/4/2022急性肺栓塞的治療原則呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克溶栓治療急 性 心 肌 心 包 炎4010/4/2022急 性 心 肌 心 包 炎4010/2/2022前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：

14、或、病毒檢測(cè)：、 、等 排除其他：甲亢、4110/4/2022前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎4110/2/2022急性心包炎心電圖表現(xiàn)4210/4/2022急性心包炎心電圖表現(xiàn)4210/2/2022缺 血 性 胸 痛4310/4/2022缺 血 性 胸 痛4310/2/2022急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠脈狹窄斑塊破裂 血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 冠脈不全閉塞 紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細(xì)胞)（腔內(nèi)） 血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞猝死致死性心律失常病變急劇進(jìn)展血栓性血管完全閉塞4410/4/2022急性冠狀動(dòng)脈綜合征冠脈狹窄白色血栓血流間斷中斷 紅色血栓 的 病 理 生

15、理 機(jī) 制 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小4510/4/2022 的 病 理 生 理 機(jī) 制 斑塊破裂4510/2 4610/4/2022 4610/2/2022急診科對(duì)疑診患者診斷程序?qū)σ稍\的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V79、V35R）并進(jìn)行分析；對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或90內(nèi)開(kāi)始急診。4710/4/2022急診科對(duì)疑診患者診斷程序?qū)σ稍\的患者應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨缺血性胸痛和疑診的患者的篩查詢(xún)問(wèn)缺血性胸痛史和描記心電圖 是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和的主要方法迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)

16、心電圖： 在10內(nèi)完成。4810/4/2022缺血性胸痛和疑診的患者的篩查4810/2/2022迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證開(kāi)始抗缺血治療，盡快開(kāi)始再灌注治療（30內(nèi)溶栓或90內(nèi)開(kāi)始），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。對(duì)非段抬高，心電圖高度懷疑缺血（段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。4910/4/2022迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者心電圖檢查結(jié)果5010/4/2022心電圖檢查結(jié)果5010/2/2022 時(shí)間就是心肌!時(shí)

17、間就是生命5110/4/2022 時(shí)間就是心肌!時(shí)間就是生命5110/2/2022盡早診斷的關(guān)鍵5210/4/2022盡早診斷的關(guān)鍵5210/2/20225310/4/20225310/2/2022的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()48102410242410242428持續(xù)時(shí)間 ()0.515105143424355410/4/2022的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白出現(xiàn)時(shí)間 (不穩(wěn)定心絞痛治療原則對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)?。因此此?lèi)病人應(yīng)臥床1-3天，24h心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂?、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診術(shù)。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻滯劑禁用。5510/4/2022不穩(wěn)定心絞痛治療原則對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂急性心肌梗死的治療原則對(duì)于急性心