有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理教學(xué)課件

1、有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理1 有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理1 2有創(chuàng)通氣常見的臨床問題高壓報(bào)警低氧血癥人機(jī)不協(xié)調(diào)非計(jì)劃性拔管2有創(chuàng)通氣常見的臨床問題高壓報(bào)警3高壓報(bào)警3高壓報(bào)警4高壓報(bào)警的提示存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)反映病人狀態(tài)可能發(fā)生了改變通氣不足4高壓報(bào)警的提示存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)5高壓報(bào)警原因分析P1= 流速 x 阻力P2=潮氣量/順應(yīng)性P3=PEEPPawP總 = 氣道阻力氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot克服氣道阻力克服彈性阻力PEEPe + PEEPi運(yùn)動(dòng)方程（equation of motion）：5高壓報(bào)警原因分析P1= 流速 x 阻力P2=潮氣量/順應(yīng)性6高壓報(bào)警的原

2、因呼吸機(jī)因素人工氣道和呼吸機(jī)回路因素患者因素6高壓報(bào)警的原因呼吸機(jī)人工氣道和呼吸機(jī)回路因素患者因素7高壓報(bào)警的原因-人工氣道和呼吸回路因素人工氣道插管過深痰液堵塞導(dǎo)管末端貼壁導(dǎo)管打折、扭曲氣囊堵塞導(dǎo)管末端P總 = 氣道阻力氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot呼吸回路管路積水管路受壓、扭曲、打折7高壓報(bào)警的原因-人工氣道和呼吸回路因素P總 = 氣道阻889高壓報(bào)警的原因-呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)吸氣流速吸氣時(shí)間過短、流速波形潮氣量PEEPP總 = 氣道阻力氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot9高壓報(bào)警的原因-呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)P總 10高壓報(bào)警的原因

3、-患者因素氣道阻力增加氣道痙攣、分泌物的潴留等呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹等咳嗽、煩躁等原因造成的人機(jī)不協(xié)調(diào)P總 = 氣道阻力氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot10高壓報(bào)警的原因-患者因素氣道阻力增加P總 = 氣道阻1111PEEP峰壓（PIP）平臺(tái)壓（Pplat）反映氣道阻力反映肺順應(yīng)P總 = 氣道阻力氣體流速 + 潮氣量/順應(yīng)性 + PEEPtot12PEEP峰壓（PIP）平臺(tái)壓（Pplat）反映氣道阻力反映肺 氣道峰壓增加，平臺(tái)壓不變 氣道阻力增加 氣道峰壓和平臺(tái)壓都增加， 但峰壓與平臺(tái)壓間差值不變 順應(yīng)性降低13 氣道峰壓增加，平臺(tái)壓不變 氣道峰壓和平

4、臺(tái)壓都增加，1314高壓報(bào)警的處理流程高壓報(bào)警容易通氣？斷開呼吸機(jī)簡易呼吸器輔助通氣14高壓報(bào)警的處理流程高壓報(bào)警容易通氣？斷開呼吸機(jī)容易通氣?呼吸機(jī)因素氣管插管或患者因素（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）YesNo檢查呼吸機(jī)管路、參數(shù)設(shè)置和功能吸痰管吸痰通暢?患者因素人工氣道因素評(píng)估患者：氣道痙攣氣胸、肺水腫插管過深等評(píng)估氣道/更換插管YesNo15容易通氣?呼吸機(jī)因素氣管插管或患者因素YesNo檢查呼吸機(jī)管16高壓報(bào)警的處理原則勿只顧尋找報(bào)警原因一定要保證患者的通氣和氧合安全床旁一定要備簡易呼吸器16高壓報(bào)警的處理原則勿只顧尋找報(bào)警原因低 氧 血 癥17低 氧 血 癥1718低氧低氧的常見原因肺

5、泡通氣不足攝氧減少通氣血流比失調(diào)動(dòng)-靜脈分流彌散障礙氧耗量的增加18低氧低氧的常見原因19與機(jī)械通氣相關(guān)的原因及處理人工氣道因素人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端插管過深氣囊漏氣意外脫管呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)障礙氧源障礙呼吸機(jī)管路的破裂、斷開19與機(jī)械通氣相關(guān)的原因及處理人工氣道因素呼吸機(jī)因素20與機(jī)械通氣相關(guān)的具體原因及處理患者因素-是最常見因素見于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因氣胸肺栓塞20與機(jī)械通氣相關(guān)的具體原因及處理患者因素-是最常見因素21機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低氧的處理流程低 氧胸壁運(yùn)動(dòng)?設(shè)置 FiO2為1.021機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低氧的處理流程低 氧胸壁運(yùn)動(dòng)

6、?設(shè)置 FiO胸壁運(yùn)動(dòng)?簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）治療原因 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)YesNo檢查呼吸機(jī)設(shè)置和功能No22胸壁運(yùn)動(dòng)?簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)問題氣管插管或病胸壁運(yùn)動(dòng)?檢查病人：氣管插管深度氣 胸肺不張肺水腫對(duì)氧療的反應(yīng)治療原因 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置Yes23胸壁運(yùn)動(dòng)?檢查病人：治療原因Yes23低 氧胸壁運(yùn)動(dòng)幅度?設(shè)置 FiO2為1.0簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）治療原因 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)YesNo檢查設(shè)置和功能No檢查患者：氣管插管深度肺不張肺水腫對(duì)氧療的反應(yīng)Yes2

7、4低 氧胸壁運(yùn)動(dòng)幅度?設(shè)置 FiO2為1.0簡易呼吸器輔助通氣25低氧血癥的處理首先一定要維持患者基本的氧合和通氣積極尋找原因并及時(shí)處理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)增加FiO2增加PEEP延長吸氣時(shí)間增加吸氣壓力25低氧血癥的處理首先一定要維持患者基本的氧合和通氣人機(jī)不協(xié)調(diào) （ventilator-patient asynchrony）26人機(jī)不協(xié)調(diào) （ventilator-patient asy27人機(jī)不協(xié)調(diào)指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不同步吸氣觸發(fā)吸氣過程吸呼切換呼氣過程27人機(jī)不協(xié)調(diào)指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不同步28人機(jī)不協(xié)調(diào)的原因Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 20

8、05, 50(2):202232.28人機(jī)不協(xié)調(diào)的原因Nilsestuen JO, et al29人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動(dòng)態(tài)過度充氣延誤撤機(jī)延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用29人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用30人機(jī)不協(xié)調(diào)的識(shí)別和處理分析呼吸機(jī)波形壓力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線30人機(jī)不協(xié)調(diào)的識(shí)別和處理分析呼吸機(jī)波形31人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffective trigger）雙觸發(fā)（double trigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）31人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffective32無效觸發(fā)32無效觸發(fā)33無效觸發(fā)的原

9、因觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)靈敏度優(yōu)于壓力觸發(fā)觸發(fā)值大小33無效觸發(fā)的原因觸發(fā)靈敏度的設(shè)置34流量與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)壓力觸發(fā)34流量與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)壓力觸發(fā)35無效觸發(fā)的原因內(nèi)源性PEEP的形成外源性PEEP設(shè)置過小PEEP= 2 cmH2OPEEP = 7 cmH2O35無效觸發(fā)的原因內(nèi)源性PEEP的形成PEEP= 2 cmH36雙觸發(fā)吸氣峰流速過低增加峰流速吸氣潮氣量過小增加潮氣量呼氣切換過早延長吸氣時(shí)間36雙觸發(fā)吸氣峰流速過低37誤觸發(fā)觸發(fā)過于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動(dòng)37誤觸發(fā)觸發(fā)過于靈敏38人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速容控通氣模式吸氣流速的大小流速

10、波形遞減波優(yōu)于方波38人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速容控通氣模式39人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小scooped-out吸氣努力程度增大39人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小scooped-out吸氣努力程度40人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.scooped-out處理方法：增大吸氣流速40人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小Nilsestuen JO, et41人機(jī)協(xié)調(diào)性吸氣流速的設(shè)置峰流速的設(shè)置偏小壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大峰壓報(bào)警峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時(shí)間曲線流速盡量選用遞減波形41人機(jī)協(xié)調(diào)性吸氣流速的設(shè)置峰流速的設(shè)置4

11、2人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD42人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間13420TPawcmH2Ori43壓力上升長短的比較短中長43壓力上升長短的比較短中長44人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間設(shè)置偏長Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520526.Rise time 10%Rise time 1%scooped-out44人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間設(shè)置偏長Johnson MD, 45人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間設(shè)置偏短壓力過沖（overshoot）overshoot45人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間設(shè)置偏短overshoot

12、46壓力上升時(shí)間的設(shè)置13420TSecPawcmH2Orise time合適rise time過短rise time過長overshoot46壓力上升時(shí)間的設(shè)置13420TPawcmH2Orise 47人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換（cycle）切換偏早切換偏晚47人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換（cycle）切換偏早48人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.主動(dòng)呼氣PSV模式處理方法： 增大呼氣觸發(fā)靈敏度48人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚Parthasarathy S,49人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚press

13、ure spikePCV 模式處理方法：縮短吸氣時(shí)間49人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚pressure spikePC50人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏早Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.PSV 模式呼氣觸發(fā)靈敏度：45%呼氣觸發(fā)靈敏度：5%“雙吸氣”50人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣切換偏早Tokioka H,et al.51人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣階段內(nèi)源性PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生氣道阻力增加 呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動(dòng)態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時(shí)間不足51人機(jī)不協(xié)調(diào)呼氣階段內(nèi)源性PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)52PEEPi的監(jiān)測52PEEPi的監(jiān)測53PEEPi的監(jiān)測

14、呼氣末流量未能回到0無效觸發(fā)53PEEPi的監(jiān)測呼氣末流量未能回到054PEEPi的測量采用呼氣末阻斷法（Expiratory Hold）患者無自主呼吸將PEEP調(diào)為054PEEPi的測量采用呼氣末阻斷法（Expiratory 55內(nèi)源性PEEP=15 cmH2O55內(nèi)源性PEEP56內(nèi)源性PEEP的處理增加呼氣時(shí)間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā)56內(nèi)源性PEEP的處理增加呼氣時(shí)間非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UE）57非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，U58非計(jì)劃拔管（unplanned extubation，UE）非計(jì)劃

15、拔管的發(fā)生率：3%-16%自行拔管（ Self-extubation ）發(fā)生率96%意外拔管（Accidental-extubation）發(fā)生率4%Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131113758非計(jì)劃拔管（unplanned extubation，U59非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素慢性呼吸衰竭經(jīng)口氣管插管插管固定方式膠布固定長期氣管插管肢體約束不當(dāng)情緒煩躁曾有非計(jì)劃拔管的病史Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1131113759非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素

16、慢性呼吸衰竭Boulain T,et60非計(jì)劃拔管的并發(fā)癥再插管再插管率30%-70%肺炎喉部損傷心動(dòng)過速Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912191660非計(jì)劃拔管的并發(fā)癥再插管Epstein SK.Am J 61非計(jì)劃拔管對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000,161:1912191661非計(jì)劃拔管對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響Epstein SK.Am J62非計(jì)劃拔管的處理識(shí)別非計(jì)劃拔管明視氣管導(dǎo)管已脫出發(fā)生意外情況呼吸機(jī)持續(xù)低壓、低潮氣量報(bào)警氣囊漏氣嗆咳反射、說話體格檢查：心率

17、、氧合、呼吸62非計(jì)劃拔管的處理識(shí)別非計(jì)劃拔管63非計(jì)劃拔管的處理氣管插管患者判斷插管脫出距離若脫出距離68cm吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊輕柔地將導(dǎo)管插回原深度，充滿氣囊判斷導(dǎo)管是否回歸原處體格檢查：聽診其雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱、氧合監(jiān)測呼吸機(jī)力學(xué)指標(biāo)及波形必要時(shí)行氣管鏡檢查確定其位置63非計(jì)劃拔管的處理氣管插管患者判斷插管脫出距離64氣管插管位置68cm64氣管插管位置68cm65非計(jì)劃拔管的處理氣管插管患者判斷插管脫出距離若脫出距離68 cm立即排空氣囊并拔除氣管插管根據(jù)患者病情，不一定立即氣管插管選擇鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣密切觀察病情神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治龅热舫掷m(xù)惡化，則需重新插管行呼吸機(jī)輔助通氣65非計(jì)劃拔管的處理氣管插管患者判斷插管脫出距離66非計(jì)劃拔管的處理氣管切開患者竇道形成者充分吸痰，排空氣囊給予面罩吸氧處理導(dǎo)管若已污