先心病介入封堵術(shù)中并發(fā)癥的觀察與處理課件

1、先心病介入封堵術(shù)中并發(fā)癥的觀察與處理課件“扶貧救心”受到各級領(lǐng)導(dǎo)的高度關(guān)注“扶貧救心”受到各級領(lǐng)導(dǎo)的高度關(guān)注Congenital Heart Disease CHD 先天性心臟?。ê喎Q先心?。侵冈谌伺咛グl(fā)育時期，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合的心臟，稱為先天性心臟病。先天性心臟病（CHD）房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉肺動脈瓣狹窄冠狀動脈瘺主動脈縮窄Congenital Heart Disease CHD Congenital Heart Disease CHD介入飛躍發(fā)展先心病介入治療規(guī)模先心病介入治療探索先心病介入治療開展先心病1

2、970198019902000Congenital Heart Disease CHD介 不開刀、創(chuàng)傷小、無痛苦、不留疤痕；術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短； 效果明確，可以達到與外科相同的根治效果； 總體費用低，可為大眾接受。 先心病介入治療的優(yōu)勢 不開刀、創(chuàng)傷小、無痛苦、不留疤痕； 先心病介入治療的優(yōu)勢 先心病介入治療技術(shù)分類 經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)（PBPV、PBAV） 球囊血管成形術(shù)及支架置入術(shù)（CoA） 血管栓塞術(shù)（PAVF、CAF，體肺側(cè)支) 先心病封堵術(shù) (PDA、ASD、VSD) 先心病介入治療技術(shù)分類 經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)（PBP 哪些先心病可以介入治療？ 房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（V

3、SD） 動脈導(dǎo)管未閉（PDA） 先天性瓣膜狹窄（PS，AS，TS，MS） 冠狀動脈瘺（CAF) 肺動靜脈瘺(PAVF) 主動脈縮窄（CoA） 主肺間隔缺損（APD） 肺動脈分支狹窄 哪些先心病可以介入治療？ 房間隔缺損（ASD）先心病主要檢查方法明確診斷方法 輔助診斷方法： 病史及體格檢查 X線檢查心電圖超聲心動圖心臟導(dǎo)管檢查心血管造影其它檢查先心病主要檢查方法明確診斷方法 輔助診斷方法：心電圖超聲心房間隔缺損（ASD） ASD是指房間隔在發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，左、右心房之間仍殘留半閉的房間孔，占成人先心病的20%-30%。男女比例為1:(1.53)。房間隔缺損（ASD） ASD是指房間隔在發(fā)育

4、過程中出現(xiàn)異常，房間隔缺損（ASD） 癥 狀 一般單純ASD的臨床癥狀常不典型，大多數(shù)患者因查體時發(fā)現(xiàn)雜音而就診。 部分患者可有活動后心悸、氣短，多數(shù)人在成人期出現(xiàn) 極少數(shù)患者在嬰幼兒期會出現(xiàn)呼吸急促、多汗、活動受限等 體 征 心前區(qū)可發(fā)現(xiàn)隆起;聽診于胸骨左緣2、3肋間可聞及級柔和的收縮期雜音，可伴有第二心音分裂。 肺動脈壓力增高者可聞及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。 若合并三尖瓣關(guān)閉不全者于劍突下可聞及收縮期雜音。房間隔缺損（ASD） 癥 ASD封堵術(shù)適應(yīng)癥 年齡:通常3 歲； 直徑5 mm ,伴右心容量負荷增加, 36 mm 的繼 發(fā)孔型（II孔型）左向右分流ASD；缺損邊緣至冠狀靜脈竇,上、下

5、腔靜脈及肺靜脈的距 離5 mm;至房室瓣7 mm；房間隔的直徑 所選用封堵傘左房側(cè)的直徑；不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形；外科術(shù)后殘余分流ASD封堵術(shù)適應(yīng)癥 年齡:通常3 歲；室間隔缺損(VSD)VSD指胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常通道，是最常見的先心病之一，約占25%。膜周肌部室間隔缺損(VSD)VSD指胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間室間隔缺損(VSD) 癥 狀 直徑5mm，尤其是3mm者，多無臨床癥狀，僅在查體時發(fā)現(xiàn)心雜音。 直徑大的VSD缺損患兒，可有多汗、呼吸急促、喂養(yǎng)困難、反復(fù)上呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩及活動受限等表現(xiàn)。 體 征 典型雜音于胸骨左緣3、4 肋間可聞及級以上

6、粗糙的全收縮期雜音，心前區(qū)可觸及收縮期震顫。 合并重度肺動脈高壓者，可無心雜音，或聞及肺動脈瓣及三尖瓣反流雜音，但肺動脈瓣區(qū)第二心音明顯亢進。室間隔缺損(VSD) VSD封堵術(shù)適應(yīng)癥膜周部VSD : (1) 年齡:通常3 歲; (2) 對心臟有血流動力學(xué)影響的單純性VSD ; (3) VSD 上緣距主動脈右冠瓣2 mm ,無主動脈右冠瓣脫入VSD 及主動脈瓣返流； 肌部室缺,通常5 mm； 外科手術(shù)后殘余分流； 其他:心肌梗死或外傷后室缺； 無右向左分流，無重度肺動脈高壓；VSD封堵術(shù)適應(yīng)癥膜周部VSD : (1) 年齡:通常3 動脈導(dǎo)管未閉(PDA)動脈導(dǎo)管連接肺動脈總干與降主動脈，如1歲后

7、仍未閉塞，稱為PDA.發(fā)病率占先心病的12.0 21.1，男女比例為 3 ：1 。動脈導(dǎo)管未閉(PDA)動脈導(dǎo)管連接肺動脈總干與降主動脈，如1動脈導(dǎo)管未閉(PDA) 癥 狀 小直徑的PDA，患兒可無癥狀 中等大小的PDA，患兒可表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、反復(fù)呼吸道感染、乏力等 大直徑的PDA，嬰兒出生后可發(fā)生心力衰竭伴呼吸急促、心動過速和喂養(yǎng)困難。個別患者可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。 體 征一般PDA直徑2mm者，于胸骨左緣12肋間可聞及連續(xù)性機械樣雜音，部分患者可觸及震顫；脈壓增大 肺動脈壓力增高者，可聞及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。 伴有右向左分流者，可有差異性紫紺及杵狀指。 若PDA直徑2mm者或未閉導(dǎo)管迂

8、曲伴狹窄者，可無心雜音或僅聞及輕度收縮期雜音。動脈導(dǎo)管未閉(PDA) 癥 狀PDA封堵術(shù)適應(yīng)癥 具有臨床癥狀、心臟超負荷表現(xiàn)或有連續(xù)性雜音 不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA 體重4kgPDA封堵術(shù)適應(yīng)癥 具有臨床癥狀、心臟超負荷表現(xiàn)或有連續(xù)性Congenital Heart Disease（CHD）心律失常瓣膜關(guān)閉不全殘余分流與溶血封堵器脫落血管并發(fā)癥 冠脈氣栓拔管綜合征主要并發(fā)癥心臟、大血管穿孔Congenital Heart Disease（CHD）心心臟、大血管穿孔和心包壓塞心包壓塞急性心包壓塞遲發(fā)性心包壓塞心臟介入操作中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一心臟、大血管穿孔和心包壓塞心包壓塞急性心包壓

9、塞遲發(fā)性心包壓塞心律失常操作欠熟練,手術(shù)時間過長,手術(shù)器械反復(fù)刺激導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷缺損較大,選用大封堵器、小腰大邊封堵器,封堵器釋放后壓迫傳導(dǎo)束封堵器選擇過大,釋放后存在張力輸送鞘過大或操作不當(dāng),反復(fù)刺激傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)束解剖位置變異5歲以下兒童易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯心律失常操作欠熟練,手術(shù)時間過長,手術(shù)器械反復(fù)刺激導(dǎo)致傳導(dǎo)系傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防與處理提高介入操作技巧,防止過度刺激及壓迫傳導(dǎo)束,減少局部組織水腫,可以降低傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率一旦術(shù)中出現(xiàn)心律失常,及時暫停操作或?qū)?dǎo)管、導(dǎo)絲撤離VSD部位,觀察心律的變化，若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)立即給予糖皮質(zhì)激素、阿托品靜脈注射等相應(yīng)處理;對ASD、VSD患者,術(shù)中、術(shù)后

10、常規(guī)心電監(jiān)護及心電圖檢查，介入治療后2個月內(nèi)應(yīng)注意避免劇烈咳嗽和活動,減少封堵器對周圍組織的刺激VSD患者術(shù)后AVB發(fā)生時間可能較晚,故VSD封堵術(shù)后應(yīng)住院觀察1周以上,可常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素35 d,行動態(tài)心電圖檢查及早發(fā)現(xiàn)間歇性AVB嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯不能自行恢復(fù)，必要時行永久起搏器置入術(shù)傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防與處理提高介入操作技巧,防止過度刺激及壓迫傳導(dǎo)殘余分流與溶血的發(fā)生因素封堵器移位是術(shù)后較晚發(fā)生殘余分流加重的原因23封堵器過大或過小1病變形態(tài)特殊如多發(fā)孔型缺損、缺損直徑過大等 殘余分流常見于PDA和VSD封堵術(shù)患者,ASD封堵術(shù)后也可出現(xiàn)小的分流在術(shù)后早期常會遇到,一般可隨著封堵器內(nèi)的血栓形

11、成而消失。殘余分流與溶血的發(fā)生因素封堵器移位是術(shù)后較晚發(fā)生殘余分流加重殘余分流與溶血的處理措施 嚴(yán)格掌握介入指征,封堵器選擇適當(dāng),封堵要完全 有殘余分流者應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量及顏色 發(fā)現(xiàn)溶血可使用激素、堿性藥物，防止腎衰 彈簧栓子再次封堵 外科手術(shù)殘余分流與溶血的處理措施 嚴(yán)格掌握介入指征,封堵器選擇血管主要并發(fā)癥局部血栓形成血管狹窄血管夾層血管穿孔動靜脈瘺動脈瘤形成主動脈心房瘺血管主要并發(fā)癥局部血栓形成血管血管血管動靜脈瘺動脈瘤形成主動血管主要并發(fā)癥處理措施 通常局部加壓包扎，減少下肢活動。 出血過多、血腫大且血壓下降時，應(yīng)加壓止血，并適當(dāng)補液或輸血。 對不能壓迫治愈的較大的假性動脈瘤，可進行超聲

12、指導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶原或立止血治療。血管主要并發(fā)癥處理措施 通常局部加壓包扎，減少下肢活動封堵器脫落脫入左心房脫入左心室脫入肺動脈脫入右心室脫入右心房ASD封堵器一般脫落位置封堵器脫落脫入左心房脫入左心室脫入肺動脈脫入右心室脫入右心房封堵器脫落 封堵器脫落常見于ASD封堵術(shù),其次是VSD,少見于PDA。 脫落的封堵器可能損傷鄰近的心內(nèi)組織結(jié)構(gòu),產(chǎn)生瓣膜關(guān)閉不全、栓塞等嚴(yán)重后果,甚至造成心臟穿孔,危及生命。 脫落原因常為封堵器選擇過小、病變解剖畸形較特殊、輸送導(dǎo)絲與封堵器連接不良、器材質(zhì)量問題或操作技術(shù)欠佳等。 封堵器脫落 封堵器脫落常見于ASD封堵術(shù),其次是VSD,少封堵器脫落處理措施 術(shù)前應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕?備好各種類型的異物鉗。 術(shù)后6個月內(nèi)患者應(yīng)避免劇烈運動。 異物鉗取出和外科手術(shù)封堵器脫落處理措施 術(shù)前應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕?備好各種類型拔管綜合征ADCBAE術(shù)前、術(shù)后補液,避免血容量不足拔管前排尿,減小迷走神經(jīng)刺激拔管前局部麻醉,拔管時談話轉(zhuǎn)移患者注