急性上消化道出血課件

1、急性上消化道出血 急性上消化道出血1急性上消化道出血 急性上消化道出血1消化道出血上、下；急性、慢性常見(jiàn)?。ㄉ婕懊恳粋€(gè)三級(jí)學(xué)科）診斷、治療取得了很大進(jìn)展與消化道出血相關(guān)的死亡率5-10%急性上消化道出血2消化道出血上、下；急性、慢性常見(jiàn)?。ㄉ婕懊恳粋€(gè)三級(jí)學(xué)科強(qiáng)調(diào)：治療規(guī)范的重要性?xún)?yōu)化病人住院時(shí)間，最大限度利用衛(wèi)生資源急性上消化道出血3強(qiáng)調(diào)：治療規(guī)范的重要性?xún)?yōu)化病人住院時(shí)間，最大限度利用上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrgage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血也包括在內(nèi)。 急性上消化

2、道出血4上消化道出血(upper gastrointestinal急性上消化道出血的原因 診斷 百分比% 消化性潰瘍 35-50 胃十二指腸糜爛 8-15 食管炎 5-15 靜脈曲張 5-10 M-W-S 15 上消化道惡性疾病 1 血管畸形 5 罕見(jiàn)病因 5急性上消化道出血5急性上消化道出血的原因 診斷 失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者，一般出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上）顯性出血（嘔血/黑便，不伴有循環(huán)衰竭）隱性出血（糞隱血陽(yáng)性）急性上消化道出血6失血量的判斷大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者，一般出血量上消化道出血的確立1.出血的直接證據(jù) 嘔血與黑便2.

3、失血性周?chē)h(huán)衰竭急性上消化道出血7上消化道出血的確立1.出血的直接證據(jù) 嘔血與黑便急性上消出血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 1.紅細(xì)胞及血紅蛋白在急性出血后34小時(shí)開(kāi)始下降，白細(xì)胞稍有反應(yīng)性升高2.潛血試驗(yàn) 嘔吐物或黑便潛血呈強(qiáng)陽(yáng)性急性上消化道出血8出血的實(shí)驗(yàn)室證據(jù) 1.紅細(xì)胞及血紅蛋白在急性出血后34小時(shí)其他表現(xiàn) 1.氮質(zhì)血癥 出血后常出現(xiàn)血中尿素氮升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過(guò)14.3mmolL(40mg/dl)，34天降至正常 2.發(fā)熱 出血后多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5，持續(xù)35天降至正常 急性上消化道出血9其他表現(xiàn) 1.氮質(zhì)血癥 出血后常出現(xiàn)血中尿素氮升高，24臨床實(shí)踐中

4、值得注意的幾個(gè)問(wèn)題 一、上消化道出血的早期識(shí)別 部分患者在嘔血及黑便前即出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭的征象，應(yīng)與其他原因引起的休克或內(nèi)出血鑒別，行直腸指檢，可發(fā)現(xiàn)尚未排出體外的血液，有助于早期診斷 急性上消化道出血10臨床實(shí)踐中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題 一、上消化道出血的早期識(shí)別急性二、嘔血與咯血的鑒別 三、嘔血和黑便應(yīng)和鼻衄、拔牙和扁桃體切除術(shù)后吞下血液鑒別，通過(guò)詢(xún)問(wèn)發(fā)病過(guò)程與手術(shù)史不難加以排除。進(jìn)食動(dòng)物血液、口服骨炭、鐵劑、鉍劑，以及某些中藥也可引起黑色糞便，但均無(wú)血容量不足的表現(xiàn)與紅細(xì)胞、血紅蛋白降低的證據(jù)，可以借此加以區(qū)別 急性上消化道出血11二、嘔血與咯血的鑒別 三、嘔血和黑便應(yīng)和鼻衄、拔牙和扁桃

5、體切以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀爛或暗紅；周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見(jiàn)明顯改善；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。急性上消化道出血12以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀出血性消化性潰瘍Forrest分級(jí)Forrest分級(jí) 潰瘍病變 再出血概率（%）a 噴射性出血 55b 活動(dòng)性出血 55a 血管顯露 43b 附著血凝塊 22c 黑色基底 10 基底潔凈 5急性上消化道出血13出血性消化性潰瘍Forrest分級(jí)Forrest分級(jí) 潰瘍過(guò)去有多次出血史、本次出血

6、量大或伴嘔血、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大出血、出血原因?yàn)槭彻芪傅嘴o脈曲張破裂、有高血壓病或有明顯動(dòng)脈硬化者，再出血的可能性較大急性上消化道出血14急性上消化道出血14出血征象的監(jiān)測(cè)1，記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、HCT與血尿素氮等，需注意：HCT在24-72小時(shí)后才能反映出血程度；插入胃管，以觀察出血停止與否。急性上消化道出血15出血征象的監(jiān)測(cè)1，記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、次數(shù)和總2，生命體征的監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓（注意藥物影響）、肢體溫度、皮膚甲床色澤、周?chē)o脈充盈尤其是頸靜脈充盈情況，尿量（30ml/h)等急性上消化道出血162，生命體征的監(jiān)測(cè)

7、意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓（注意藥物影響）、肢體上消化道出血處理的共同原則 (1)迅速穩(wěn)定患者的生命體征；(2)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度；(3)確定出血部位；(4)確定出血的可能原因；(5)為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件；(6)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案。急性上消化道出血17上消化道出血處理的共同原則 (1)迅速穩(wěn)定患者的生命體征；急1.迅速穩(wěn)定患者的生命體征 輸血指征1. 病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥；2.血紅蛋白低于70gL；3.收縮壓低于90mmHg；4.心率超過(guò)110次分。 急性上消化道出血181.迅速穩(wěn)定患者的生命體征 輸血指征急性上消化道出血18提示血容量補(bǔ)足的一些征象意識(shí)恢復(fù)；四肢

8、末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮膚差減?。?）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差30mm Hg；尿量30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常急性上消化道出血19提示血容量補(bǔ)足的一些征象意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫2.評(píng)估出血的嚴(yán)重程度 嘔血表示出血量較大或出血速度快。持續(xù)口渴與煩躁不安是血容量丟失的一個(gè)強(qiáng)烈證據(jù)。心率與血壓也是估計(jì)血容量的重要依據(jù)。病人體位改變出現(xiàn)血壓下降及心率加快，表明出血量較大。 急性上消化道出血202.評(píng)估出血的嚴(yán)重程度 嘔血表示出血量較大或出血速度快。急性上消化道出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 失血量 血壓 脈搏 Hb 癥狀輕度 10-15% 基本正常 正常

9、 無(wú)變化 頭昏 (30% 120次/分 70g/L 四肢冷、冷汗、 尿少、神志恍惚 60歲:重度伴發(fā)?。o(wú)）：輕、中度；伴發(fā)病（有）：重度 急性上消化道出血21上消化道出血程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性上消化道出血21休克指數(shù)反映出血嚴(yán)重程度 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓mmHg，正常值為0.54 休克指數(shù)與失血量評(píng)估心率(次/分) mmHg(kPa) 休克指數(shù) 失血量()70 140(18.6) 0.5 0100 100(13.3) 1.0 30120 80(10.64) 1.5 3050140 70(9.3) 2.0 5070急性上消化道出血22休克指數(shù)反映出血嚴(yán)重程度 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓mmHg，正3.

10、確定出血部位根據(jù)臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì) 4.確定出血的可能原因 分析病史、體征、臨床表現(xiàn)、發(fā)病概率等，可確定上消化道出血的可能原因 急性上消化道出血233.確定出血部位根據(jù)臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì) 4.確定出血的5.為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件確定出血部位與病因有極重要的價(jià)值做好充分準(zhǔn)備工作，提高急診內(nèi)鏡診斷效率病人收縮壓90mm Hg、心率110次分、血紅蛋白濃度70gL進(jìn)行內(nèi)鏡檢查較為安全 急性上消化道出血245.為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件確定出血部位與病因有極重要的價(jià)值內(nèi)鏡檢查意義1明確出血原因2判斷預(yù)后3進(jìn)行內(nèi)鏡治療急性上消化道出血25內(nèi)鏡檢查意義急性上消化道出血256.急診內(nèi)鏡檢查，決定進(jìn)一步治療方

11、案 決定上消化道出血的治療方法食管靜脈曲張可選擇靜脈套扎或(和)硬化治療消化性潰瘍可選擇電凝、注射止血藥物、止血夾加藥物治療胃癌出血可選擇手術(shù) 急性上消化道出血266.急診內(nèi)鏡檢查，決定進(jìn)一步治療方案 決定上消化道出血的治療出血的病因診斷X線(xiàn)鋇餐檢查:目前主張X線(xiàn)鋇餐檢查最好在出血停止和病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行選擇性腹腔動(dòng)脈造影:出血速度大于0.5ml分時(shí)，可發(fā)現(xiàn)出血病灶99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描:腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)則視為陽(yáng)性吞棉線(xiàn)試驗(yàn):有嘔血或急速大量出血者不適用 急性上消化道出血27出血的病因診斷X線(xiàn)鋇餐檢查:目前主張X線(xiàn)鋇餐檢查最好在出血膠囊內(nèi)窺鏡急性上消化道出血28膠囊內(nèi)窺鏡急性上消化道出

12、血28Normal Villi in the Small Bowel急性上消化道出血29Normal Villi in the Small BoweNSAID-induced Lesions急性上消化道出血30NSAID-induced Lesions急性上消化道出血3小腸腫瘤急性上消化道出血31小腸腫瘤急性上消化道出血31回腸出血急性上消化道出血32回腸出血急性上消化道出血32活動(dòng)性出血急性上消化道出血33活動(dòng)性出血急性上消化道出血33 惡性腫瘤急性上消化道出血34 惡性腫瘤急性上消化道出血34常用止血藥物1.抑制胃酸分泌的藥物廣泛用于上消化道出血的治療提高胃內(nèi)pH值增強(qiáng)血小板聚集和血漿凝血

13、功能常用藥物有H2受體RA、PPI，PPI作用優(yōu)于H2RAANVUGIB：推薦大劑量PPI(奧美拉唑80mg靜脈推注，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí) 急性上消化道出血35常用止血藥物1.抑制胃酸分泌的藥物急性上消化道出血352.生長(zhǎng)抑素 門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，其他原因引起的嚴(yán)重上消化道出血，尤其是其他治療措施療效欠佳者施他寧:首劑250g加入5GS20ml靜脈推注，然后3mg加入5GS中以250gh速度靜脈滴注奧曲肽:首劑0.1mg加入5GS20ml中靜脈注射，繼而0.30.6mg加入5GS中以25-50gh速度靜脈滴注，或用0.1mg皮下注射 急性上消化道出血362.生長(zhǎng)抑

14、素 門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，其他3.血管加壓素(vasopressin) 食管、胃底靜脈曲張破裂出血治療0.2U/分靜脈持續(xù)輸注，可逐漸增加劑量，至.4U/分。出血控制后，繼續(xù)用藥812小時(shí)，然后停用；治療4-6小時(shí)控制出血，及時(shí)改用其他療法副反應(yīng)：血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、心絞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。同時(shí)使用硝酸甘油，以減少副反應(yīng)，并協(xié)同降低門(mén)脈壓 急性上消化道出血373.血管加壓素(vasopressin) 食管、胃底靜脈曲張4.血管擴(kuò)張劑主要與縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用，降低門(mén)脈壓力大出血時(shí)不主張單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥(1)硝酸酯類(lèi):15-30min舌下含服0.4-0.6mg

15、或靜脈滴注10-40g/min，止血率80%左右(2)普奈洛爾（心得安）：預(yù)防門(mén)脈高壓再出血，止血后2周開(kāi)始服用，小劑量開(kāi)始，直至心率減慢達(dá)25%，改服維持量，持續(xù)服1年左右(3)酚妥拉明0.1-0.3mg/min，靜脈滴注，止血后減量維持12h停藥（繼后改服鈣離子拮抗劑）急性上消化道出血384.血管擴(kuò)張劑主要與縮血管藥物聯(lián)合應(yīng)用，降低門(mén)脈壓力急性上消5. 糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物1.新鮮血或成分輸血2.立止血（凝血酶）3.凍干凝血酶原復(fù)合物急性上消化道出血395. 糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物1.新鮮血或成分輸血急性上消化6.口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素（8mg/dl生理鹽水）、凝血酶、立止

16、血、云南白藥可能時(shí)應(yīng)變換體位，使藥物作用于整個(gè)胃黏膜不推薦為一線(xiàn)治療藥物急性上消化道出血406.口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素（8mg/dl生理鹽水）7.其他止血藥物止血敏、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等作用可疑急性上消化道出血417.其他止血藥物止血敏、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等急性上消化道內(nèi)鏡止血治療(Endoscopic Hemostasis)有效、可靠、安全聯(lián)合藥物治療更好，減少再出血局部注射、硬化治療、套扎術(shù)、電凝、微波、激光、止血夾、熱探子等急性上消化道出血42內(nèi)鏡止血治療(Endoscopic Hemostasis)三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血病人可用胃囊注氣(1

17、80250ml)，向外加壓牽引，若未能止血，可再予食管囊充氣(100150ml)警惕置管引起的窒息置管24h后放松，出血停止后24h，可放出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24h，如未再出血，即可拔管 急性上消化道出血43三腔二囊管壓迫止血 食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血病人可用急選擇性血管造影與栓塞治療針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴入血管加壓素或去甲腎上腺素。無(wú)效可用明膠海綿栓塞。急性上消化道出血44選擇性血管造影與栓塞治療針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴TIPS(經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)）適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血多用于等待肝移植的門(mén)靜脈高壓患者急性上消化道出血45TIPS(經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝

18、內(nèi)門(mén)體分流術(shù)）適用于食管胃底靜脈曲張破外科手術(shù)治療(一) 消化性潰瘍出血經(jīng)積極內(nèi)科治療24小時(shí)后仍有活動(dòng)性出血者；嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍不止血，血壓難以維持正常，或血壓雖已正常，但又再次大出血；既往曾有多次大出血，間隔時(shí)間較短后又再次出血者；合并幽門(mén)梗阻、穿孔或疑有癌變者。 急性上消化道出血46外科手術(shù)治療(一) 消化性潰瘍出血急性上消化道出血46外科手術(shù)治療(二) 門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血一般認(rèn)為無(wú)黃疸及腹水、血清白蛋白濃度在30gL以上、轉(zhuǎn)氨酶正常或接近正常，經(jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效者，可行緊急外科手術(shù)治療死亡率較擇期手術(shù)高。 急性上消化道出血47外科手術(shù)治療(二) 門(mén)脈高壓引

19、起的食管胃底靜脈曲張破裂出血急應(yīng)激性潰瘍?nèi)梭w受到各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后引起的消化道黏膜的炎癥、糜爛、出血、甚至穿孔的急性病變急性上消化道出血48應(yīng)激性潰瘍?nèi)梭w受到各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后引起的消化道黏膜的炎癥、糜爛基礎(chǔ)疾病手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭嚴(yán)重精神創(chuàng)傷和過(guò)度緊張急性上消化道出血49基礎(chǔ)疾病急性上消化道出血49高危人群高齡（65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷合并低血壓或持續(xù)低血壓嚴(yán)重全身感染合并MODS機(jī)械通氣3天、重度黃疸合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸外營(yíng)養(yǎng)者一年內(nèi)有潰瘍病史者急性上消化道出血50高危人群高齡（65歲）急性上消化道出血50發(fā)生機(jī)制胃黏膜的損傷因子增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)機(jī)制減弱神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)急性上消化道出血51發(fā)生機(jī)制胃黏膜的損傷因子增強(qiáng)急性上消化道出血51藥物預(yù)防1.術(shù)前預(yù)防圍手術(shù)前1周內(nèi)口服抑酸藥，以提高胃內(nèi)pH值，如PPI(洛塞克，40mg,qd)、