急性缺血性卒中的診療和治療培訓(xùn)課件

1、急性缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中的診療和治療中國腦血管病疾病管理 - 指南的發(fā)布中國腦血管病防治指南 2005涵蓋了卒中的各種類型的診斷與治療經(jīng)歷了全國各省市專業(yè)分會(huì)的推廣2010年，專門針對缺血性卒中的指南2急性缺血性卒中的診療和治療中國腦血管病疾病管理 - 指南的發(fā)布中國腦血管病防治指南 2中國腦血管病疾病管理 - 質(zhì)控的要求2008年公布推動(dòng)6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)2007年醫(yī)院管理年的質(zhì)量檢查3急性缺血性卒中的診療和治療中國腦血管病疾病管理 - 質(zhì)控的要求2008年公布推動(dòng)6個(gè)單提要臨床診斷病因分類急性期治療4急性缺血性卒中的診療和治療提要臨床診斷急性期治療4急性缺血性卒中的診療

2、和治療缺血性卒中的主要癥狀突然起病：常在某些誘因或無明顯誘因下突然發(fā)病。全腦癥狀：部分病例可有頭痛、惡心、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙局灶癥狀：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)5急性缺血性卒中的診療和治療缺血性卒中的主要癥狀突然起?。撼Ｔ谀承┱T因或無明顯誘因下突然頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀、體征對側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，即不同程度的偏癱對側(cè)偏身感覺障礙，即一側(cè)肢體麻木、不適對側(cè)同向偏盲（或象限盲），即雙眼同一側(cè)視野喪失優(yōu)勢（主側(cè)）半球損害時(shí)可有失語，包括運(yùn)動(dòng)性、感覺性、命名性和混合性等失語類型。也可出現(xiàn)失讀和失寫。6急性缺血性卒中的診療和治療頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀、體征對側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，即不同程度的偏癱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損

3、害主要癥狀體征眩暈，常伴惡心、嘔吐復(fù)視，即視物重影構(gòu)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳交叉性癱瘓或感覺障礙小腦性共濟(jì)失調(diào)7急性缺血性卒中的診療和治療椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀體征眩暈，常伴惡心、嘔吐7急性缺快速識(shí)別卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表出現(xiàn)以上任意一個(gè)癥狀，卒中發(fā)生的可能性為72%1分鐘內(nèi)即可判斷，有助患者或家屬最快時(shí)間內(nèi)識(shí)別卒中 癥狀2癥狀3言語含糊不清癥狀1微笑或示齒閉眼,雙上肢向前伸直維持10秒重復(fù)短語如吃葡萄不吐葡萄皮王少石中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版), 2012, 4(4), 4-68急性缺血性卒中的診療和治療快速識(shí)別卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表出現(xiàn)以上任意突發(fā)卒中的癥狀的識(shí)別

4、FAST及時(shí)就診，快速行動(dòng)(Facial weakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？(Arm weakness)能伸舉上肢嗎？(Speech difficulty)能吐字清晰并進(jìn)行溝通嗎？(Time to act fast)如果出現(xiàn)卒中發(fā)作癥狀，請立即致電120面癱肌無力言語困難9急性缺血性卒中的診療和治療突發(fā)卒中的癥狀的識(shí)別 FAST及時(shí)就診，快速行動(dòng)(Facia缺血性卒中的影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：大腦中動(dòng)脈高密度征、點(diǎn)狀征、灰白質(zhì)分解模糊等。10急性缺血性卒中的診療和治療缺血性卒中的影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：大腦中動(dòng)脈高密度征、點(diǎn)狀征、早期MRI表現(xiàn)：DWI、T2和Flair缺血性卒中的影像學(xué)

5、表現(xiàn)11急性缺血性卒中的診療和治療早期MRI表現(xiàn)：DWI、T2和Flair缺血性卒中的影像學(xué)表影像診斷臨床診斷臨床診斷=臨床表現(xiàn)+影像診斷12急性缺血性卒中的診療和治療影像診斷臨床診斷臨床診斷=臨床表現(xiàn)+影像診斷12急性缺血性急性缺血性卒中的病因分型中國急性缺血性腦卒中診治指南2010急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，約占60-80%所謂急性期指14天（即2周）強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)13急性缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中的病因分型中國急性缺血性腦卒中診治指南2010急性缺血性卒中的病因分型14急性缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中的病因分型14急性

6、缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中的病因分型粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因15急性缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中的病因分型粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作韓國改良- TOAST分型 2007與TOAST傳統(tǒng)分型的差異：AT-ASLA16急性缺血性卒中的診療和治療韓國改良- TOAST分型 2007與TOAST傳統(tǒng)分型的差急性缺血性卒中的病因分型病因分型的基礎(chǔ)上，發(fā)病機(jī)制存在著差異17急性缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中的病因分型病因分型的基礎(chǔ)上，發(fā)病機(jī)制存在著差異急性缺血性卒中的病因分型多種不同的發(fā)病機(jī)制血栓形成加重狹窄，無梗死血栓形成完全閉塞，無梗死血栓形成

7、脫落到遠(yuǎn)端，皮層梗死或/和交界區(qū)梗死血栓形成脫落到遠(yuǎn)端+穿支口堵塞混合類型梗死灶血栓形成穿支口堵塞梗死 - 協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高山教授18急性缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中的病因分型多種不同的發(fā)病機(jī)制血栓形成血栓形成血急性缺血性卒中的病因分型 - 協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高山教授19急性缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中的病因分型 - 協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高山教授1卒中的神經(jīng)影像診斷技術(shù)CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食

8、道超聲20急性缺血性卒中的診療和治療卒中的神經(jīng)影像診斷技術(shù)CTA、MRA、DSA頸動(dòng)脈超聲、CT提要急性期治療臨床診斷病因分類21急性缺血性卒中的診療和治療提要急性期治療臨床診斷21急性缺血性卒中的診療和治療急性卒中有效治療的循證現(xiàn)狀卒中組織化管理：卒中單元（最強(qiáng)證據(jù)）有效的藥物治療：靜脈溶栓（時(shí)間窗內(nèi)）延緩組織的損傷：神經(jīng)保護(hù)（證據(jù)有限）22急性缺血性卒中的診療和治療急性卒中有效治療的循證現(xiàn)狀卒中組織化管理：卒中單元（最強(qiáng)證據(jù) NINDS rt-PA臨床試驗(yàn)（3小時(shí)）Part 1（N=291：rt-PA 144例 vs 安慰劑 147例）主要終點(diǎn)：24小時(shí)神經(jīng)神經(jīng)功能完全恢復(fù)（NIHSS=0

9、分）或改善 （NIHSS下降4分）結(jié)果：無顯著性差異 （rt-PA 51% vs 安慰劑 46%）rt-PA 安慰劑p3 月43%27% .0016 月41%29% .00112月41%28% .00116%12%13%終點(diǎn)事件 mRS 0-1的患者比例（%）Part 2（N=333：rt-PA 168例 vs 安慰劑 165例）主要終點(diǎn)： 90天神經(jīng)功能結(jié)局指標(biāo)（NIHSS，BI，mRS, GCS）結(jié)果：良好結(jié)局的比例存在顯著性差異NEJM. 1995;333(24):1581-7NEJM. 1999;340(23):1781-723急性缺血性卒中的診療和治療 NINDS rt-PA臨床試驗(yàn)

10、（3小時(shí)）Part 1（N ECASS-III 臨床試驗(yàn)（3-4.5小時(shí)） 1:1 隨機(jī)對照研究，N=821（rt-PA 418例 vs 安慰劑403例）主要終點(diǎn)： 90天 mRS 0-1（良好預(yù)后）安全性評價(jià)：ICH、sICH、死亡90天mRS 0-1：rt-PA 52.4% （P=0.04） 安慰劑 45.2% 7.2%ICH增多sICH增多死亡率相當(dāng)NEJM. 2008;359(13):1317-2924急性缺血性卒中的診療和治療 ECASS-III 臨床試驗(yàn)（3-4.5小時(shí)） 1卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療功能獨(dú)立患者顯著增加Adapted from Larrue V et al

11、. Lancet 2007- 369- 27582mRS 0-2分的患者比例匯總對照組n=465時(shí)間窗3-6小時(shí)匯總rt-PA組n=463時(shí)間窗3-6小時(shí)SITS-MOST（歐盟rt-PA上市后觀察）n=6136時(shí)間窗3小時(shí)匯總分析證實(shí)：與對照組相比，應(yīng)用rt-PA溶栓治療使3個(gè)月功能獨(dú)立的患者增加約10%；SITS-MOST進(jìn)一步證實(shí)： rt-PA溶栓可再將功能獨(dú)立的患者比例增加約5%25急性缺血性卒中的診療和治療卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療功能獨(dú)立患者顯著增加Ada急性缺血性卒中的診療和治療培訓(xùn)課件2012年薈萃分析證實(shí)：卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療，獲益最大薈萃分析ECASS

12、、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共納入7012例患者結(jié)果證實(shí)：3h內(nèi)溶栓獲益(mRS 0-2)最大，進(jìn)一步證明了缺血性卒中患者應(yīng)盡早溶栓mRS 0-2的患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)(n)OR(95% CI)p值rt-PA組對照組3h365/896(41%)280/883(32%) 1.53(1.26-1.86)p0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于對照組Wardlaw JM et al. Lancet. 2012 ;379: 2364-72

13、.27急性缺血性卒中的診療和治療2012年薈萃分析證實(shí)：卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療不增加患者死亡率rt-PA組n=910 對照組n=896p=0.39隨訪結(jié)束時(shí)患者死亡比例薈萃分析納入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共7012例患者結(jié)果證實(shí)：隨訪結(jié)束時(shí)， 3h內(nèi)接受rtPA溶栓患者的死亡率與對照組相當(dāng)Wardlaw JM et al. Lancet. 2012 ;379: 2364-72.28急性缺血性卒中的診療和治療卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療不增加患者死亡率rt-PA 90 mins 3 h3-4.5hNN

14、T=3.5NNT=7NNT=14Stroke 2006;37:263-6Lancet 2010;375:1695-1703經(jīng)驗(yàn)：靜脈溶栓療效的時(shí)間依賴性29急性缺血性卒中的診療和治療 90 mins 3 h3-4.5hNNT=3.5NNT卒中生存鏈Detection 發(fā)現(xiàn) Dispatch 派遣Delivery 轉(zhuǎn)運(yùn)Door 入院 Data 數(shù)據(jù) Decision 決策Drug 用藥Disposition 安排Adams HP, et al. Stroke. 2007; 1655-1711/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/recs-

15、emerg.htm#educational Access February 2013什么是綠色通道？黃金“一小時(shí)”與時(shí)間賽跑DNT（入院到溶栓治療時(shí)間）60分鐘30急性缺血性卒中的診療和治療卒中生存鏈Detection 發(fā)現(xiàn) Adams HP, 溶栓知識(shí)的普及和有效的急診管理同樣重要社區(qū)醫(yī)師對腦卒中高危人群開展的靜脈溶栓知識(shí)的普及尤為重要，有效縮短知情同意時(shí)間臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時(shí)間（door-to-imaging time）和發(fā)病至治療時(shí)間（door-to-needle time）急救系統(tǒng)（120）急診室醫(yī)務(wù)工作者（急診科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、化驗(yàn)室）腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生聯(lián)合團(tuán)隊(duì)

16、減少院內(nèi)的延遲增加溶栓治療率Nolte CH, et al. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases, 2013,2,149-153 Mehdiratta M, et al. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216.社區(qū)溶栓知識(shí)宣教31急性缺血性卒中的診療和治療溶栓知識(shí)的普及和有效的急診管理同樣重要社區(qū)醫(yī)師對腦卒中高危人急性缺血性卒中早期阿司匹林的應(yīng)用32急性缺血性卒中的診療和治療急性缺血性卒中早期阿司匹林的應(yīng)用32急性缺血性卒中的診療和治急性卒中指南新推薦：他汀在卒中急性期具有神經(jīng)保護(hù)作用阿托伐他汀證據(jù)：再次推進(jìn)指南

17、更新入院立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療，顯著改善卒中患者神經(jīng)功能及預(yù)后Stroke. 2013;44(3):870-947.缺血性卒中發(fā)病時(shí)已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)) (新推薦)Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa;Level of Evidence B). (Ne

18、w recommendation)33急性缺血性卒中的診療和治療急性卒中指南新推薦：他汀在卒中急性期具有神經(jīng)保護(hù)作用阿托伐他汀新推薦的證據(jù)來源：2007 Neurology他汀治療顯著改善急性缺血性卒中患者功能預(yù)后干預(yù)組：89例急性缺血性卒中發(fā)作前接受他汀治療的患者隨機(jī)分為兩組，一組在卒中發(fā)作時(shí)立即給予阿托伐他汀20mg/d，一組在卒中發(fā)作后3天內(nèi)停用他汀主要終點(diǎn)：評估卒中后90天的死亡和功能殘疾（使用mRS量表）次要終點(diǎn)： 神經(jīng)功能缺損(Early neurologic deterioration,END)及第47天梗死灶體積215例 IS 患者（卒中發(fā)作24Hr內(nèi)入院治療）研究設(shè)計(jì)：入院立

19、即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天內(nèi)停用他汀N=46隨機(jī)分組對照組N=126入院前未使用他汀的患者干預(yù)組N=89入院前使用他汀的患者Neurology. 2007;69:904910.34急性缺血性卒中的診療和治療他汀新推薦的證據(jù)來源：2007 Neurology他汀治療2007 Neurology: 急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，顯著改善患者功能預(yù)后主要終點(diǎn)：卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療，顯著改善患者神經(jīng)功能評分(mRS 評分2的患者百分比P=0.043*mRS評分：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-中重度殘疾助；5-重

20、度殘疾校正OR 4.66 95%CI (1.46, 14.91)Neurology. 2007;69:904910.35急性缺血性卒中的診療和治療2007 Neurology: 急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀2007 Neurology: 急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，顯著改善患者功能預(yù)后Neurology. 2007;69:904910.卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療，顯著減小患者梗死灶體積（校正年齡等因素：阿托伐他汀組患者平均梗死灶體積減小37.63ml，P0.001)卒中后第4-7天梗死灶體積（ml）梗死灶體積中位數(shù)74ml梗死灶體積中位數(shù)26mlP=0.0022001501

21、00500250卒中早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率P0.001OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63)次要終點(diǎn)：卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療，顯著降低卒中患者早期神經(jīng)功能缺損（END）發(fā)生率(停用他汀組END發(fā)生率增加8.67倍)對照組(未使用他汀)N=126停用他汀組N=46阿托伐他汀組N=4336急性缺血性卒中的診療和治療2007 Neurology: 急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀從單一研究到薈萃分析：他汀改善神經(jīng)功能預(yù)后證據(jù)進(jìn)一步完善 2013最大薈萃分析入選27項(xiàng)觀察性研 究，3項(xiàng)RCT，共113,148例患者，這是此 領(lǐng)域最大的薈萃分析 主要分析：卒中發(fā)生時(shí)正在接受他汀治療對 功能預(yù)后和死亡的影