心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)課件

1、心臟瓣膜手術(shù)：等待觀察還是及時手術(shù)？病例介紹 (Case report)手術(shù)指征 (Indication of Operation)手術(shù)技術(shù) (Choice of Technique)心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20221心臟瓣膜手術(shù)：等待觀察還是及時手術(shù)？病例介紹 (Case 患者信息郭*，男，56歲主訴：胸悶、憋氣10余年，加重半年。心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20222患者信息心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/20222現(xiàn)病史：曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“二尖瓣脫垂，心功能IV級”2011-6-13 再次發(fā)作并加重10余天入我院心內(nèi)科。2011-6-18 心外科會診，建議病人手術(shù)治療，患者及

2、家屬拒絕并自動出院。2012-2-2 因急性左心衰再次入心外科要求手術(shù)治療。心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20223現(xiàn)病史：心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/20223查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音，心界明顯擴(kuò)大，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及III/6級收縮期雜音，肝肋下2cm，劍突下5cm，雙下肢輕度水腫。心電圖示房顫心律。心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20224查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音，心界明顯擴(kuò)大，心2次心臟彩超主要結(jié)果對比左房（mm）左室（mm）右房（mm）右室（mm）EF值二尖瓣環(huán)內(nèi)徑二尖瓣返流程度三尖瓣返流程度2011716655*652648%44

3、mm重度輕-中2012738075*623239%52mm極重度中心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202252次心臟彩超主要結(jié)果對比左房（mm）左室（mm）右房（mm治療經(jīng)過： 入院后行強(qiáng)心、利尿、減輕心臟前、后負(fù)荷等綜合治療，但心功能無明顯改善，于2012-2-28死亡。心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20226治療經(jīng)過：心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/20226背景人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長發(fā)病率增加，給社會造成巨大負(fù)擔(dān)心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20227背景人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長發(fā)病率增加，疾病變化新特點(diǎn)風(fēng)濕性心臟病已顯著減少，退行性變(或黏液樣變)及缺血性

4、引起的二尖瓣病變病呈明顯上升趨勢感染性心內(nèi)膜炎近年來也呈上升趨勢（耐藥菌及吸毒等）心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20228疾病變化新特點(diǎn)風(fēng)濕性心臟病已顯著減少，心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20229心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/20229背景現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于2012，至今診斷方法的進(jìn)展（特別是超聲心動圖）外科瓣膜修復(fù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，治療選擇發(fā)生變化心內(nèi)科醫(yī)師和心外科醫(yī)師在患者協(xié)同處理的重要性心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202210背景現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于2012，至今心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)1患者評估心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202211患者評估心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/

5、2/202211評估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問題瓣膜性心臟病是否嚴(yán)重？患者是否有癥狀？患者癥狀是否與瓣膜病相關(guān)？患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量怎樣？患者干預(yù)的預(yù)期獲益（VS.自然結(jié)局）是否超過其風(fēng)險(xiǎn)？患者的期望是什么？對于計(jì)劃實(shí)施的干預(yù)措施，現(xiàn)有資源是否適宜？心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202212評估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問題瓣膜性心臟病是否嚴(yán)重？心臟瓣膜患者評估治療方法的選擇取決于個體風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析老年患者，年齡本身不應(yīng)成為外科手術(shù)禁忌癥。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)（Euroscore評分）專業(yè)心臟團(tuán)隊(duì)的臨床判斷治療決策的制定還需考慮到患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量、以及當(dāng)?shù)氐臈l件，還有非常重要的是患者的

6、決定（國情、院情、病情）心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202213患者評估治療方法的選擇取決于個體風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析心臟瓣膜病手術(shù)患者評估不論瓣膜狹窄還是關(guān)閉不全，病變程度是手術(shù)主要考慮的問題輕度：對病理生理影響小，不需手術(shù)中度：可能短期內(nèi)無癥狀，可暫時密切隨訪觀察。但是隨病變進(jìn)展，逐漸加重，出現(xiàn)癥狀時應(yīng)考慮手術(shù)重度：不論早晚都不可避免要手術(shù)治療，應(yīng)手術(shù)或急診手術(shù)。心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202214患者評估不論瓣膜狹窄還是關(guān)閉不全，病變程度是手術(shù)主要考慮的問手術(shù)指征 (Indication of Operation)Guidelines on the management of valvula

7、r heart disease (version 2012)重度、原發(fā)性二尖瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥Indications for surgery in severe primary mitral regurgitation分級a水平b預(yù)期二尖瓣修復(fù)手術(shù)能夠持久、它是最好的技術(shù)ICLVEF30%，LVESD50mmHg），應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)IIaC無癥狀患者LV功能大致正常，持久性瓣膜修復(fù)可能性大，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，瓣葉連枷且LVESD40mm，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)IIaC重度LV功能不全（LVEF55mm）的患者藥物治療效果不佳，持久性瓣膜修復(fù)的可能性大，伴發(fā)疾病較少，應(yīng)當(dāng)考慮行外科手術(shù)治療IIaC推薦

8、級別：IIIa心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202215手術(shù)指征 (Indication of Operation重度、原發(fā)性二尖瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥Indications for surgery in severe primary mitral regurgitation分級a水平b重度LV功能不全 （LVEF55mm）的患者，藥物效果治療不佳，持久性瓣膜修復(fù)的可能性不大，伴發(fā)疾病較少，可能考慮行外科手術(shù)治療IIbC無癥狀患者，LV功能尚可，持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，如果合并以下情況，可以考慮行外科手術(shù)：左房擴(kuò)大（容積指數(shù)60ml/m2 BSA）伴竇性心律運(yùn)動時肺動脈高壓（SP

9、AP60mmHg）IIbC手術(shù)指征 (Indication of Operation)Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)BSA=體表面積；LV=左心室；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；LVESD=左心室收縮末內(nèi)徑SPAP=肺動脈收縮壓a推薦級別b證據(jù)水平推薦級別：IIb心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202216重度、原發(fā)性二尖瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥分級a水平b重度LV功能重度，慢性，原發(fā)性二尖瓣反流的處理Guidelines on the management of valvular heart di

10、sease (version 2012)癥狀否是LVEF60%或LVESD45mm否是是是LVEF30%否新發(fā)生的AF或SPAP50mmHg否否否否藥物難治型持久性瓣膜修復(fù)的可能，且伴發(fā)疾病少持久性瓣膜修復(fù)的可能性大，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，存在危險(xiǎn)因素是是隨訪外科手術(shù)如果可能修復(fù)擴(kuò)展的HF治療藥物治療是心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202217重度，慢性，原發(fā)性二尖瓣反流的處理Guidelines o觀察治療（Watchful waiting approach）無癥狀的重度反流患者左室功能正常竇性心律肺動脈收縮壓50mmHg未達(dá)到指南治療指征的患者Rosenhek R, Rader F, Klaar

11、U, Gabriel H, Krejic M, Kalbeck D, Schemper M, Maurer G, Baumgartner H. Outcome of watchful waiting in asymptomatic mitral regurgitation. Circulation 2006;113:22382244.心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202218觀察治療（Watchful waiting approach早期手術(shù)（Early repair）Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A, Gerber

12、 B, Noirhomme P, El Khoury G, Vanoverschelde JL. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity scorebased comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:13391348.重度二尖瓣關(guān)閉不

13、全但為達(dá)到指南標(biāo)準(zhǔn)：早期手術(shù) vs.保守治療（總體生存率，心血管生存率、腦血管生存率的對比）心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202219早期手術(shù)（Early repair）Montant P, C早期手術(shù)（Early repair）Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A, Gerber B, Noirhomme P, El Khoury G, Vanoverschelde JL. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitr

14、al regurgitation: a propensity scorebased comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:13391348.重度二尖瓣關(guān)閉不全但為達(dá)到指南標(biāo)準(zhǔn)：早期手術(shù) 、保守治療并規(guī)則隨訪、保守治療未規(guī)則隨訪（總體生存率，心血管生存率、腦血管生存率的對比）心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202220早期手術(shù)（Early repair）Montant P, C總結(jié)患者早期接受手術(shù)較保守

15、治療遠(yuǎn)期生存率更高心血管事件發(fā)生率更低腦血管事件發(fā)生律更低（房顫出現(xiàn)比例?。┳笫夜δ苁苡绊懶?、遠(yuǎn)期生存質(zhì)量更高心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202221總結(jié)患者早期接受手術(shù)較保守治療心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/2主動脈瓣返流（Aortic Regurgitation)心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202222主動脈瓣返流（Aortic Regurgitation)心AR外科手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevelA .嚴(yán)重主動脈瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥外科手術(shù)推薦用于有癥狀的患者IB對于無癥狀的患者，靜息LVEF50%的無癥狀患者,合并左室擴(kuò)張(LVEDD70mm,或LVESD50mm,或LVESD25mm/m

16、2BSA)，應(yīng)考慮到外科手術(shù)治療。IIaCB.主動脈根部疾病外科手術(shù)適應(yīng)證（無論AR的嚴(yán)重程度如何）主動脈根部疾病的患者，升主動脈最大內(nèi)徑d=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受 手術(shù)治療IC主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下所述的患者,應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù):=45mm馬凡綜合征合并危險(xiǎn)因素的患者=50mm二葉式主動脈瓣合并危險(xiǎn)因素的患者=其他情況的患者IIaC心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202223AR外科手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevelA .嚴(yán)重主動脈瓣反流55定律 LVEF 55mm心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/20222455定律心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/202224AR治療原則心臟瓣膜病手術(shù)

17、時機(jī)10/4/202225AR治療原則心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/202225隨訪重度AR伴LV功能正常的患者，在首次檢查后6個月進(jìn)行隨訪，如檢查參數(shù)穩(wěn)定，則每年隨訪一次馬凡綜合征及二葉主動脈瓣的患者，應(yīng)每年復(fù)查超聲心動圖心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202226心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/202226左房前后徑90mm右房131*174mm心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202227左房前后徑90mm心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/202227心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202228心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/202228心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202229心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/202229

18、手術(shù)技術(shù)心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202230手術(shù)技術(shù)心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/202230保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202231保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/Edge-to-edge心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202232Edge-to-edge心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/2/2022矩形切除Quadrangular Resection心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202233矩形切除Quadrangular Resection心臟瓣膜楔形切除Triangular Resection心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202234楔形切除Triangular Resection心臟瓣膜病手滑行修復(fù)技術(shù)sliding repair technique心臟瓣膜病手術(shù)時機(jī)10/4/202235滑行修復(fù)技術(shù)sliding repair techn