休克及循環(huán)支持課件

1、休克與循環(huán)功能支持休克與循環(huán)功能支持休克概念及發(fā)展過程概念：系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織細胞缺氧、器官功能障礙的臨床病理生理過程。本質(zhì)：有效循環(huán)血量減少，組織器官低灌注；組織缺氧；多器官功能障礙（MODS）。休克概念及發(fā)展過程概念：系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容發(fā)展過程休克微循環(huán)學(xué)說：20世紀(jì)60年代；微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期、彌散性血管凝血期休克氧代謝學(xué)說：組織細胞缺氧休克本質(zhì)，分為內(nèi)臟器官缺氧及全身器官缺氧期炎癥反應(yīng)學(xué)說及多器官功能障礙學(xué)說；20世紀(jì)90年代，炎癥因子發(fā)現(xiàn)，休克是全身炎癥反應(yīng)后果發(fā)展過程休克微循環(huán)學(xué)說：20世紀(jì)60年代；休克分類及臨床特征

2、一、病因分類：1.低血容量性休克；失血性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克、失液性休克2.感染性休克：肺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎3.心源性休克：急性心肌梗死、心律失常、心包填塞4.過敏性休克：藥物、血清制劑、輸血過敏反應(yīng)，蚊蟲叮咬，花粉過敏5.神經(jīng)源性性休克；高位脊髓損傷，腦疝，高度緊張，恐懼6.內(nèi)分泌休克：腎上腺皮質(zhì)功能不全，糖皮質(zhì)激素依賴；二、血流動力學(xué)分類：1.低血容量性休克；2.分布性休克；3.心源性休克；4.心外阻塞性休克休克分類及臨床特征一、病因分類：1.低血容量性休克；失血性休克分類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 感染性休克

3、心源性休克 低血容量性休克 梗阻性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 休克分類休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類血容量 心泵功能障礙血管容量 休克病理生理機制 始動環(huán)節(jié)血容量 心泵功能障礙血管容量 休病理生理機制 始動血流動力學(xué)分類休克特點1.低血容量性休克；循環(huán)容量丟失 心臟前負荷 心輸出量 氧輸送及組織灌注2.分布性休克；容量血管擴張，循環(huán)血容量相對不足；體循環(huán)阻力降低，血液重新分布3.心源性休克；心臟功能衰竭 心輸出量 氧輸送及組織灌注4.心外阻塞性休克 血量通道受阻 心輸出量 循環(huán)灌注不良 血流動力學(xué)分類休克特點1.低血容量性休克；早期休克診斷要點1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、

4、大出血、嚴(yán)重感染以及過敏的病人和心臟病史者；2.臨床表現(xiàn)出汗、興奮、心率增快、脈壓差小，尿少；3.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓下降至90mmhg，原有高血壓收縮壓下降40mmhg及少尿。早期休克診斷要點1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、嚴(yán)重感染以及過敏的病人休克監(jiān)測進展血流動力學(xué)監(jiān)測; 中心靜脈壓CVP、肺動脈嵌頓壓（PAWP）脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO)氧代謝監(jiān)測：氧輸送（DO2)；氧耗（VO2)動脈血PH值；乳酸；胃腸道PH值。休克監(jiān)測進展血流動力學(xué)監(jiān)測;不同階段臨床特點休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇

5、發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS不同階段臨床特點休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩躁神志淡ABC血流動力學(xué)恢復(fù)F MODS防治炎癥反應(yīng)平衡避免再灌注損傷抑制腸道毒素移位DE氧代謝恢復(fù)氧攝取率小于30%血乳酸正?；旌响o脈血氧飽和度65%胃粘膜PH7.35休克治療策略原則原則：減少細胞損傷，維持灌注，糾正缺氧心率90次/min收縮壓120mmhg平均動脈壓80mmhg尿量50ml/hABC血流動力學(xué)恢復(fù)F MODS防治炎癥反應(yīng)平衡DE氧代謝恢低血容量性休克概念：各種原因?qū)е卵h(huán)容量丟失有效容量減少，心輸出量減少，氧輸送及組織灌注不足。低

6、血容量性休克概念：各種原因?qū)е卵h(huán)容量丟失有效容量減少，心顯性丟失失血（最常見）嘔吐、腹瀉脫水、利尿容量丟失不顯性丟失血管外滲出循環(huán)容量進入體腔內(nèi)低血容量性休克顯性丟失容量丟失不顯性丟失低血容量性休克低血容量性休克休克指數(shù):脈率/收縮壓正常0.5，無休克超過1.01.5存在休克；2.0以上休克嚴(yán)重低血容量性休克休克指數(shù):脈率/收縮壓低血容量性休克一病因治療：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進行手術(shù)或介入止血二液體復(fù)蘇：晶體液：0.9 %生理鹽水、乳酸林格氏液膠體液:血漿、白蛋白、明膠、右旋糖苷羥乙基淀粉尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面

7、有明顯差異必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路低血容量性休克一病因治療：輸血治療失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)進行輸血治療血小板：小于50*109/L新鮮血漿、凝血因子輸血治療失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L，應(yīng)進行輸血治療血管活性藥物低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥。在積極進行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物；多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素血管活性藥物低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥。低血容量性休克預(yù)后評估指標(biāo)1.氧輸送與氧消耗;心指數(shù)4.5L/(minm2)氧輸送600 ml/(minm2);氧消

8、耗170 ml/(minm2);2.血乳酸(BL):正常值為12mmol/L:持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳;低血容量性休克預(yù)后評估指標(biāo)1.氧輸送與氧消耗;心指數(shù)4.5心源性休克概念：急性心功能衰竭或嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致休克，心輸出量嚴(yán)重降低，不能滿足器官組織代謝需要，發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重微循環(huán)障礙。心源性休克概念：急性心功能衰竭或嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致休克，心輸出常見原因:常見原因心室射血障礙：1.大面積心肌梗2.重癥心肌炎 3.三度房室傳導(dǎo)阻滯心室充盈障礙心包填塞縮窄性心包炎肥厚性心肌病陣發(fā)性心動過速快速房顫常見原因:常見原因心室射血障礙：心室充盈障礙心源性休克診斷滿足條件

9、：一：休克表現(xiàn)；二：心臟原因 1.收縮壓下降至80mmhg； 脈壓20mmhg；持續(xù)30分鐘 2. 心臟輸出量指數(shù)顯著下降 2.0L/min.m2診斷要點 3.末梢灌注不良、昏迷、煩躁、 4. 皮膚蒼白、四肢厥冷、尿量 20ml/h 5.輔助檢查：心電圖、床邊胸片、血氣分析 心源性休克診斷滿足條件：一：休克表現(xiàn)；二：心臟原因 心源性休克監(jiān)測臨床特征監(jiān)測:1.血壓下降:收縮壓下降至80mmhg； 脈壓2.5L/ m.min, MAP 10.7kPa(80 mmHg), 2.神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量1ml/kg.h 3.心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。 4.多巴胺用量 38 或90次/min；

10、呼吸頻率20次/min或 PaCO212.010/L或0.10全身炎癥反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備以下2項或2項以上體征：感染性休克血流動力學(xué)特點1.體循環(huán)阻力下降導(dǎo)致血壓下降；2心輸出量正?；蛟龈撸焊吲诺妥栊?外周血管阻力下降，心室擴張，順應(yīng)性增加3.肺動脈壓力升高：感染導(dǎo)致肺損傷有關(guān) 肺動脈嵌頓壓10cmH2O。感染性休克血流動力學(xué)特點1.體循環(huán)阻力下降導(dǎo)致血壓下降；嚴(yán)重感染集束化治療Sepsis Bundle 是指一組針對嚴(yán)重感染和感染性休克的治療方法。這組方法 如果聯(lián)合應(yīng)用可以得到比單一應(yīng)用更好的效果?；蛘哒f，將這些有效的方法捆綁在一起，形成集束治療，以取得最佳效果；早期6小時復(fù)蘇集束華治療；2

11、4小時集束化管理嚴(yán)重感染集束化治療Sepsis Bundle 是指一組針對嚴(yán)感染性休克集束化治療6小時復(fù)蘇集束華治療：確診感染性休克立即開始并在6小時內(nèi)完成治療措施，黃金6小時；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；血乳酸水平測定；急診3小時，ICU1小時內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素6小時內(nèi)實現(xiàn)血流動力學(xué)目標(biāo)CVP 812mmHg (機械通氣時1215mmHg )MAP 65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO2 70%, SvO2 65%感染性休克集束化治療6小時復(fù)蘇集束華治療：感染性休克治療血乳酸測定：血乳酸4mmol/L,液體復(fù)蘇抗生素選擇：早期經(jīng)驗性選擇，覆蓋可能致病菌，48至72小時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，目標(biāo)

12、性窄譜抗生素，避免耐藥感染性休克治療血乳酸測定：血乳酸4mmol/L,液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇治療：使CVP達到8-12mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）70%；若液體復(fù)蘇后SvO2或ScvO2未到達70%輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達30%仍未達標(biāo)：應(yīng)用多巴酚丁胺早期液體復(fù)蘇治療：使CVP達到8-12mmHg24小時集束化管理：小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用： 氫化可的松200至300mg/d,分3至4次，療程7天強化胰島素治療： 嚴(yán)格控制血糖水平 6.11mmol/L機械通氣患者： 平臺壓30cmH2O有條件醫(yī)院可應(yīng)用活化蛋白C24小時集束化管理：小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：血管活性藥物經(jīng)液體復(fù)蘇后，MAP65mmhg，可應(yīng)用血管活性藥物作用:1.迅速提高血壓，改善心臟腦灌注 2.改善或增加腎臟和腸道內(nèi)臟器官血流灌注； 3.糾正缺氧，防止多器官功能障礙綜合癥血管活性藥物經(jīng)液體復(fù)蘇后，MAP65mmhg，可應(yīng)用血管活感染性休克血管活性藥物選擇多巴胺：劑量依賴性15ug/kg 多巴胺DA1和DA2受體 腎臟、腸系膜、冠脈擴張，增加腎血流 510ugkg 受體 心肌正性肌力，增加心肌收縮力心率1020ugkg 受體 縮血管效應(yīng)感染性休克血管活性藥物選擇多巴胺：劑量依賴性血管活性藥物選擇去甲腎上腺素：感染性休克一線藥物作用