休克治療的策略培訓(xùn)課件

1、休克治療的策略休克治療的策略病史用藥史和致敏源血液和體液的丟失呼吸功能障礙有無(wú)發(fā)熱有無(wú)外傷有無(wú)胸痛和腹痛休克治療的策略2病史用藥史和致敏源休克治療的策略2休克的分類低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 感染性休克 神經(jīng)源性休克 過(guò)敏性休克） 阻塞性休克 休克治療的策略3休克的分類低血容量性休克 休克治療的策略3具體處理措施糾正酸堿平衡呼吸功能血管活性藥物的選用（血管升壓藥和血管擴(kuò)張藥）抗生素的應(yīng)用ATP的應(yīng)用補(bǔ)償血容量包括失血量的補(bǔ)償和水電解質(zhì)的補(bǔ)償?shù)蜏丿煼ㄡ樉寞煼ㄍ饪铺幚硇菘酥委煹牟呗?具體處理措施糾正酸堿平衡休克治療的策略4血管升壓藥 阿拉明 1020mg 去甲腎上腺素 15ug/min

2、 異丙腎上腺素 0.20.4mg/min 多巴胺 10ug20ug/kg/min休克治療的策略5血管升壓藥休克治療的策略5血管擴(kuò)張藥酚妥拉明 0.10.3mg/min硝普鈉 1525ug/min阿托品皮質(zhì)激素休克治療的策略6血管擴(kuò)張藥休克治療的策略6休克的早期處理需與治療引起休克的潛在疾病同時(shí)進(jìn)行，包括氣道通暢，補(bǔ)充血容量和糾正低血壓和酸中毒。休克治療的策略7休克的早期處理需與治療引起休克的潛在疾病同時(shí)進(jìn)行，包括氣道通 氣道：呼吸道水腫，誤吸以及需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)，必須氣管插管以保持呼吸道通暢。 正壓通氣：常用于低氧血癥和通氣抑制的治療。低血容量病人實(shí)行正壓通氣需謹(jǐn)慎，胸內(nèi)壓力升高可妨礙靜脈回

3、流，減少心排血量。休克治療的策略8 氣道：呼吸道水腫，誤吸以及需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)，必須氣管插1.開放外周靜脈：14G套管針可快速補(bǔ)液。中心靜脈穿刺有利于監(jiān)測(cè)和快速給藥。2.標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：ECG，脈搏血氧飽和度，無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)、尿量和中心體溫。休克治療的策略91.開放外周靜脈：14G套管針可快速補(bǔ)液。中心靜脈穿刺有利于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥a.動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓：是測(cè)血壓最好的方法，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和血壓變化劇烈的病人使用。b.CVP：在沒(méi)有明顯左心衰跡象時(shí)，是一種反映體循環(huán)和中心容量狀態(tài)有用的指標(biāo)。c.肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓：可測(cè)心排血量，評(píng)估左右心室實(shí)際功能。休克治療的策略10有創(chuàng)監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥a.動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓：

4、是測(cè)血壓最好的方法，應(yīng)在血流動(dòng)監(jiān)測(cè)細(xì)胞和組織的早期征象：代酸是無(wú)氧代謝的征象，但無(wú)特異性，常是休克后期的跡象?？赡嫘约?xì)胞損害的征象包括血漿乳酸濃度高和混合靜脈血PO2抵。Phi低是內(nèi)臟灌注不足的早期征象，并且是休克病人復(fù)蘇時(shí)有用的治療參數(shù)。休克治療的策略11監(jiān)測(cè)細(xì)胞和組織的早期征象：代酸是無(wú)氧代謝的征象，但無(wú)特異性，頭低腳高位可降低腦灌注壓，妨礙通氣，對(duì)心排量無(wú)明顯益處，不主張將其作為常規(guī)復(fù)蘇措施。休克治療的策略12頭低腳高位可降低腦灌注壓，妨礙通氣，對(duì)心排量無(wú)明顯益處，不主I. 低血容量性休克休克治療的策略13I. 低血容量性休克休克治療的策略13補(bǔ)充容量是治療的基礎(chǔ)。應(yīng)迅速補(bǔ)充容量防止器官

5、灌注不足和損害。大量輸液的副作用是組織水腫，通常是可接受和可逆的并發(fā)癥。有容量相關(guān)并發(fā)癥的病人應(yīng)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)容量補(bǔ)充。必須維持體溫和凝血功能正常。低溫在低血容量休克常見，易誘發(fā)心律失常、凝血功能障礙和免疫抑制。使用液體加溫器和熱空氣毯升高周圍溫度可防止和糾正低體溫。休克治療的策略14補(bǔ)充容量是治療的基礎(chǔ)。應(yīng)迅速補(bǔ)充容量防止器官灌注不足和損害。 常用的晶體液為乳酸林格液和生理鹽水。晶體液很快離開血管，必須補(bǔ)充34倍血管內(nèi)失液量才能恢復(fù)血容量。等張晶體液的優(yōu)點(diǎn)為價(jià)廉、易儲(chǔ)存和容易獲得。快速補(bǔ)液初期不應(yīng)輸注含葡萄糖的液體，因難以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血糖和高糖血癥的危險(xiǎn)性。高張鹽水（3%NaCl）可補(bǔ)充血管內(nèi)

6、容量而不顯著增加血管外容量，對(duì)有腦水腫的腦外傷病人有益。休克治療的策略15 常用的晶體液為乳酸林格液和生理鹽水。晶體液很快離開膠體液可增加血漿膠體滲透壓，維持循環(huán)血容量的時(shí)間較晶體液長(zhǎng)。羥乙基淀粉（HES）：是一種人工合成的支鏈淀粉多聚物，因其中淀粉顆粒分子量不同，從腎臟排除率不同，擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間不等。HES超過(guò)20ml/kg，可引起VIII因子減少和血小板功能降低。右旋糖酐：人工合成的分子量為40kd或70kd的葡萄糖多聚體。與HES相比過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高（1%5%）。休克治療的策略16膠體液可增加血漿膠體滲透壓，維持循環(huán)血容量的時(shí)間較晶體液長(zhǎng)。人體白蛋白：5%和25%鹽水溶液。白蛋白經(jīng)高溫處理

7、，可防止病毒感染的傳播。在危重病人，白蛋白較晶體液和人工合成膠體液無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)，因價(jià)格昂貴，應(yīng)主要用于特殊病人，如補(bǔ)充大量的白蛋白丟失。血管加壓藥和正性變力藥：僅可作為臨時(shí)措施以維持器官的灌注壓，直至血管內(nèi)容量得以補(bǔ)充。休克治療的策略17人體白蛋白：5%和25%鹽水溶液。白蛋白經(jīng)高溫處理，可防止血液制品：濃縮紅細(xì)胞和新鮮冷凍血漿可用于失血病人的擴(kuò)容。血液制品可傳播傳染性疾病，且價(jià)格昂貴，來(lái)源少。應(yīng)采用成分輸血治療特異性疾病。休克治療的策略18血液制品：濃縮紅細(xì)胞和新鮮冷凍血漿可用于失血病人的擴(kuò)容。血積極檢查出血原因（外周血管，消化道，內(nèi)臟）盡快手術(shù)處理。酌情輸入碳酸氫鈉留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量休克治療

8、的策略19積極檢查出血原因（外周血管，消化道，內(nèi)臟）盡快手術(shù)處理。休克II 心源性休克處理：改善心排血量，維持竇性心律，恢復(fù)器官灌注壓休克治療的策略20II 心源性休克處理：改善心排血量，維持竇性心律，恢復(fù)糾正低氧血癥 吸氧（鼻導(dǎo)管，面罩） 氣管切開休克治療的策略21糾正低氧血癥 休克治療的策略21維持血壓 多巴胺40100mg,阿拉明1020mg稀釋在250ml葡萄糖溶液休克治療的策略22維持血壓休克治療的策略22補(bǔ)充血容量 低右，血漿，人體白蛋白休克治療的策略23補(bǔ)充血容量休克治療的策略23增強(qiáng)心肌收縮力 多巴酚丁胺4080mg加入5%葡萄糖250ml,以每分鐘510ug/kg靜滴休克治療

9、的策略24增強(qiáng)心肌收縮力休克治療的策略24減輕心臟負(fù)荷 硝酸甘油5mg,或硝普鈉510mg靜滴休克治療的策略25減輕心臟負(fù)荷休克治療的策略25糾正心律失常，維持電解質(zhì)及酸堿平衡休克治療的策略26糾正心律失常，維持電解質(zhì)及酸堿平衡休克治療的策略26鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥： 靜脈用苯二氮卓類和阿片類藥可降低前負(fù)荷、血管張力和交感神經(jīng)的釋放，從而減少心肌耗氧量。休克治療的策略27鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥： 靜脈用苯二氮卓類和阿片類藥可降低前負(fù)荷、血主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏：可升高舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓，降低后負(fù)荷，對(duì)急性心衰和不穩(wěn)定心絞痛病人有效。繼發(fā)于急性心梗的心源性休克也可考慮行血栓溶解、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和

10、心臟手術(shù)。休克治療的策略28主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏：可升高舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓，降低后負(fù)荷，對(duì)急III.分布性休克休克治療的策略29III.分布性休克休克治療的策略29A.感染性休克 病因休克治療的策略30A.感染性休克 病因休克治療的策略30病理生理 高動(dòng)力循環(huán)，呈現(xiàn)高心排血量和低體循環(huán)血壓，還可伴有循環(huán)中內(nèi)毒素和血管收縮介質(zhì)引起的急性肺動(dòng)脈高壓。體循環(huán)和肺循環(huán)血流的分布異常引起 組織氧供減少、低氧血癥和酸中毒。休克治療的策略31病理生理 高動(dòng)力循環(huán)，呈現(xiàn)高心排血量和低體循環(huán)血壓，還可伴臨床表現(xiàn)急性低血壓、高熱或低體溫和其他典型的感染癥狀，伴器官功能障礙的征象，如少尿、酸血癥、低氧血癥、血小板減少癥

11、和意識(shí)障礙。休克治療的策略32臨床表現(xiàn)急性低血壓、高熱或低體溫和其他典型的感染癥狀，伴器官積極控制感染 革蘭氏陰性桿菌選擇氨基糖甙類，頭孢類，半合成青霉素。 革蘭氏陽(yáng)性桿菌選擇青霉素 厭氧菌選擇甲硝唑 休克治療的策略33積極控制感染休克治療的策略33擴(kuò)容治療 乳酸鈉林格液，或低右。于12小時(shí)輸1000ml,全日3000ml.休克治療的策略34擴(kuò)容治療休克治療的策略34縮血管藥 對(duì)暖休克者，在適當(dāng)擴(kuò)容后，短期選擇多巴胺40100mg或阿拉明1020mg休克治療的策略35縮血管藥休克治療的策略35擴(kuò)血管藥物 對(duì)冷休克患者，選擇654-2或阿托品休克治療的策略36擴(kuò)血管藥物休克治療的策略36激素治療

12、 氫化可的松510mg/kg/d或地塞米松4080mg/d休克治療的策略37激素治療休克治療的策略37糾正酸中毒 碳酸氫鈉100200mg/d休克治療的策略38糾正酸中毒休克治療的策略38支持心肺功能 嗎啡，速尿，消心痛，白蛋白等 防止腎功能衰竭治療彌漫性血管內(nèi)凝血 肝素休克治療的策略39支持心肺功能休克治療的策略39休克治療的策略40休克治療的策略40B.神經(jīng)源性休克病因：創(chuàng)傷性脊髓損傷引起休克治療的策略41B.神經(jīng)源性休克病因：創(chuàng)傷性脊髓損傷引起休克治療的策略4休克治療的策略培訓(xùn)課件臨床表現(xiàn)包括不伴有皮膚血管收縮的低血壓和外周神經(jīng)功能缺損。可出現(xiàn)惡心、嘔吐和中樞性呼吸暫停。休克治療的策略4

13、3臨床表現(xiàn)包括不伴有皮膚血管收縮的低血壓和外周神經(jīng)功能缺損?？商幚?支持措施：合并有精神狀態(tài)障礙、呼吸暫停或呼吸肌受累的病人應(yīng)保護(hù)氣道。有外科指征應(yīng)手術(shù)固定脊柱。.藥物治療：目的是增加血管張力，防止反射性心率減慢。1腎上腺素受體激動(dòng)藥如去氧腎上腺素可增加血管張力，但也可加重心率減慢。對(duì)低血壓并心動(dòng)過(guò)緩的病人，可加用多巴胺、麻黃堿，如低血壓嚴(yán)重，使用去甲腎上腺素可能有益。阿托品可單獨(dú)或與血管收縮藥同時(shí)使用，也可使用異丙腎上腺素或多巴胺，或臨時(shí)心臟起搏器。休克治療的策略44處理.支持措施：合并有精神狀態(tài)障礙、呼吸暫?；蚝粑∈芾跜.過(guò)敏性休克休克治療的策略45C.過(guò)敏性休克休克治療的策略45病因過(guò)

14、敏是抗體介導(dǎo)的急性反應(yīng)，發(fā)生于以前抗原致敏的病人再次接觸特異性抗原時(shí)。類過(guò)敏反應(yīng)具有相似的臨床綜合征，但不是由抗體介導(dǎo)，不需以前接觸過(guò)抗原。休克治療的策略46病因過(guò)敏是抗體介導(dǎo)的急性反應(yīng)，發(fā)生于以前抗原致敏的病人再次接病理生理脫顆粒和毒性介質(zhì)引起血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加所引起的血漿丟失可導(dǎo)致休克。CVP、PAP和PAOP通常很低，但心排血量可正?；蛏撸Q于外周血管擴(kuò)張程度和病人容量狀態(tài)。休克治療的策略47病理生理脫顆粒和毒性介質(zhì)引起血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加所引臨床表現(xiàn)超過(guò)50%的死亡病人在 抗原后1h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。也可表現(xiàn)出雙相反應(yīng)，出現(xiàn)延遲癥狀或在初次接觸后幾小時(shí)復(fù)發(fā)。a. 皮膚：

15、潮紅、紅斑、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫休克治療的策略48臨床表現(xiàn)超過(guò)50%的死亡病人在 抗原后1h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。也可表呼吸系統(tǒng)：舌和聲門水腫可至上呼吸道梗阻，支氣管痙攣和致呼吸困難、哮鳴、氣體潴留和急性呼衰心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速和低血壓CNS：煩躁不安或反應(yīng)遲鈍胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹部絞痛或腹瀉腎臟系統(tǒng)：激發(fā)于溶血的血尿休克治療的策略49呼吸系統(tǒng)：舌和聲門水腫可至上呼吸道梗阻，支氣管痙攣和致呼吸困處理：終止可疑的過(guò)敏源、氣道管理、補(bǔ)充容量、并使用腎上腺素a. 氣道處理：充分供氧、氣管插管、正壓通氣，氣管切開b.補(bǔ)充容量c.選用腎上腺素：其1腎上腺素能活性可增加體循環(huán)血壓，其1和2能作用可增加

16、心排血量、擴(kuò)張支氣管、阻滯肥大細(xì)胞脫顆粒。初始劑量0.10.5mg靜注，繼以14g/min。休克治療的策略50處理：終止可疑的過(guò)敏源、氣道管理、補(bǔ)充容量、并使用腎上腺素d. 抗組胺藥：苯海拉明50mg和西米替丁300mge. 糖皮質(zhì)激素是輔助用藥，一般氫化可的松200mg或甲潑尼龍50mg，每6h 靜脈注射，連用12天。休克治療的策略51d. 抗組胺藥：苯海拉明50mg和西米替丁300mgIV.阻塞性休克 休克治療的策略52IV.阻塞性休克 休克治療的策略52病因胸腔內(nèi)壓升高（如張力性氣胸、腹腔間隙綜合征、正壓通氣、PEEP、或自主PEEP），血管流出梗阻（如肺栓塞、空氣栓塞、主動(dòng)脈夾層分離、肺動(dòng)脈高壓、心包填塞或縮窄性心包炎）可引起阻塞性休克。休克治療的策略53病因胸腔內(nèi)壓升高（如張力性氣胸、腹腔間隙綜合征、正壓通氣、P病理生理體循環(huán)靜脈壓升高的同時(shí)心排血量減少，CVP、PAP和PAOP可都升高，而每搏量降低。休克治療的策略54病理生理體循環(huán)靜脈壓升高的同時(shí)心排血量減少，CVP、