水電解質(zhì)酸堿平衡護理專題講座全面版課件

1、水電解質(zhì)酸堿平衡護理專題講座第1頁/共63頁水電解質(zhì)酸堿平衡護理專題講座第1頁/共63頁2危重患者內(nèi)環(huán)境紊亂各種紊亂可同時存在變化迅速病死率高發(fā)病率高類型復(fù)雜動態(tài)監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境，正確判斷和處理，控制各種紊亂的發(fā)生，對護理危重患者有重要的意義前 言第2頁/共63頁2危重患者內(nèi)環(huán)境紊亂各種紊亂可同時存在變化迅速病死率高發(fā)病率3綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)第3頁/共63頁3綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)其他電解正常體液容量及分布第4頁/共63頁正常體液容量及分布第4頁/共63頁感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣ThemeGallery is效

2、能于30min達最高峰臨床上低鎂、低鈣、低鉀常合并存在急性期每小時變化12mmol/L慢性期或難估計的控制在小時，10/24小時ThemeGallery is呼酸 呼酸+代酸 呼堿+代酸+代堿急性期每小時變化12mmol/L代堿 代酸+代堿10%葡萄糖酸鈣，保護心臟單純酸堿失衡 混合酸堿失衡 三重酸堿失衡CO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/La Design Digital Content藥物、高熱、出汗、氣管切開等5：PR間期延長、P波消失，QRS增寬-糾正堿中毒，低氯性堿中毒：輸生理鹽水正常體液容量及分布細胞內(nèi)液組織間液 血 漿第5頁/共63頁感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣

3、正常體液容量及分布細胞內(nèi)6正常體液平衡與調(diào)節(jié)四大平衡之間相互影響，并通過一定的調(diào)節(jié)機制維持機體正常的體液代謝Title水平衡電解質(zhì)平衡滲透壓平衡酸堿平衡第6頁/共63頁6正常體液平衡與調(diào)節(jié)四大平衡之間相互影響，并通過一定的調(diào)節(jié)機水的生理功能功能1體內(nèi)一切生化反應(yīng)進行的場所 功能2良好的溶劑，有利于營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的運輸 功能3維持產(chǎn)熱和散熱的平衡，對體溫調(diào)節(jié)其重要的作用 第7頁/共63頁水的生理功能功能1功能2功能3第7頁/共63頁細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子然后4-8小時一次，直至恢復(fù)正常例2：血氣 ， PaCO2 29mmHg，HCO3-如消化液丟失、尿

4、液丟失等CO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/L-血液的緩沖和細胞內(nèi)外離子交換a Design Digital Content通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持其大小與所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比，與半徑分子量等無關(guān)不是單獨的疾病，不等同于水中毒水的攝入與排出進飲水1200ml/天食物水1000ml/天內(nèi)生水300ml出呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天糞便排出150ml/天尿1500ml/天平衡、和諧是主題第8頁/共63頁細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca

5、2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子第9頁/共63頁體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別第9頁/電解質(zhì)的主要功能維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉和心肌細胞的靜息電位，參與動作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動功能3 功能2功能1電解質(zhì)第10頁/共63頁電解質(zhì)的主要功能維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉和滲透壓滲透壓是指高濃度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力其大小與所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比，與半徑分子量等無關(guān)血漿滲透壓主要取決于晶體離子，尤其是鈉離子，另一部分取決于蛋白質(zhì)正常值是280310 m

6、mol/L第11頁/共63頁滲透壓滲透壓是指高濃度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力第1水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)感受血漿滲透壓的升高滲透壓升高、容量因素等是刺激分泌的因素腎臟的調(diào)節(jié)作用調(diào) 節(jié)機 制 口渴中樞 抗利尿激素ADH 醛固酮第12頁/共63頁水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)感受血漿滲透壓的升高滲透壓升高、容量因素等機體水分鈉含量抗利尿激素（ADH） 血漿（晶體）滲透壓循環(huán)血量血壓容量感受器壓力感受器促進腎遠曲小管和集合管對水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)第13頁/共63頁機體水分抗利尿激素血漿（晶體）循環(huán)血量容量感受器引起渴 機體水分醛固酮 血漿（晶體）滲透壓循環(huán)血量血壓腎牽張感受器抑制

7、ADH分泌腎素分泌血漿K+Na+ 促進腎遠曲小管對Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促進K+、H+的排出水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)第14頁/共63頁 機體水分醛固酮 血漿（晶體）循環(huán)血量腎牽張感受器抑15綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)第15頁/共63頁15綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)其他電水鈉代謝失常水鈉代謝失常水中毒等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水失 水第16頁/共63頁水鈉代謝失常水鈉代謝失常水中毒等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水三種脫水（1）高滲性脫水Text in hereThemeGallery is a Design Digital

8、 Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.細胞內(nèi)脫水低滲性脫水Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.細胞外脫水 Text in hereThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developedby Guild Design Inc.等滲性脫水血液濃縮 第17頁/共63頁三種脫水（1）高滲性脫水Tex

9、t in hereThemeG三種脫水（2）第18頁/共63頁三種脫水（2）第18頁/共63頁重度顱腦損傷與高滲性脫水重型顱腦損傷患者高滲性脫水發(fā)病率高，死亡率高達42%75%，應(yīng)予以足夠重視應(yīng)激狀態(tài)醛固酮分泌增加，水鈉潴留血糖影響導(dǎo)致滲透性利尿失水增加 藥物、高熱、出汗、氣管切開等補鹽過多補充過多高滲鹽感受失靈下丘腦損傷導(dǎo)致ADH對滲透壓的反應(yīng)不敏感第19頁/共63頁重度顱腦損傷與高滲性脫水重型顱腦損傷患者高滲性脫水發(fā)病率高，水 腫 血管內(nèi)外液體交換失調(diào) 體內(nèi)外液體交換受阻過多的液體積聚在組織間隙或體腔內(nèi)毛細血管血壓增高：心力衰竭血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥毛細血管通透性增加：炎癥淋巴回流

10、受阻：絲蟲病腎小球濾過率下降腎小管重吸收增強遠曲小管和集合管重吸收增加不是單獨的疾病，不等同于水中毒發(fā)病機制第20頁/共63頁水 腫 血管內(nèi)外液體交換失調(diào) 體內(nèi)外液體交換受阻過多的液體積液體療法第21頁/共63頁液體療法第21頁/共63頁晶 體膠 體中分子右旋糖酐血制品葡萄糖生理鹽水平衡鹽溶液液 體經(jīng)氧化后失去滲透壓，只當(dāng)水分補充容易造成高氯性酸中毒平衡液不宜用于休克和肝損病人，以免乳酸蓄積液體種類第22頁/共63頁晶 體膠 體中分子右旋糖酐血制品葡萄糖生理平衡鹽液 體經(jīng)氧化補液總量總 量成日每日需2000-2500ml等滲鹽水500-1000，其余為糖水繼續(xù)丟多少補多少按脫水、缺鈉程度估計原

11、則上一般只給一半 生理需要量 繼續(xù)喪失量 已經(jīng)喪失量第23頁/共63頁補液總量總 量成日每日需2000-2500ml繼續(xù)丟多少補多補液原則 速度 觀察口服優(yōu)先已發(fā)生休克，首要補充血容量心肺障礙、滴注高滲液、特殊用藥時，不可過快快速核大量補液時，加強心肺功能監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肺水腫，立即減慢或停止 先鹽后糖（高滲除外） 先快后慢 先晶后膠液種交替 尿暢補鉀次序第24頁/共63頁補液原則 速度 觀察口服優(yōu)先心肺障礙、滴注高滲液、特殊用藥時病情觀察 脫水患者需積極治療原發(fā)病，糾正不穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀況急性期每小時變化12mmol/L慢性期或難估計的控制在小時，10/24小時 血清鈉水平迅速變化或接近正常水平

12、應(yīng)及時停止快速糾正補液速度不宜過快01密切監(jiān)測血鈉水平02避免矯枉過正03早期2-4小時一次，直至癥狀消失然后4-8小時一次，直至恢復(fù)正常第25頁/共63頁病情觀察 脫水患者需積極治療原發(fā)病，糾正不穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀26綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)其他電解質(zhì)代謝失調(diào)第26頁/共63頁26綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)其他電很小的細胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥 鉀是生命必需的電解質(zhì)之一 維持細胞新陳代謝 調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡 保持細胞應(yīng)激功能鉀的生理作用第27頁/共63頁很小的細胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥 鉀是生體內(nèi)鉀 (5

13、0mmol/Kg體重)細胞外 2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀的含量及體內(nèi)分布第28頁/共63頁體內(nèi)鉀 細胞外 2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞跨細胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)第29頁/共63頁跨細胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)鉀平衡的調(diào)節(jié)第29頁/共63頁影響因素細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移激素：胰島素，兒茶酚胺細胞外液的K+濃度酸堿平衡腎排鉀醛固酮: Na- K+泵活性細胞外液的K+濃度酸堿平衡: H使Na-K泵活性遠曲小管液流速加快鉀離子第30頁/共63頁影響因素細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移激素：胰島素，兒茶酚胺腎排鉀醛固酮: N鉀代謝與酸中毒酸中毒(acidosis)高血鉀血液細胞腎

14、小管細胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少第31頁/共63頁鉀代謝與酸中毒酸中毒(acidosis)高血鉀血液細胞腎小鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)低血鉀血液細胞腎小管細胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多第32頁/共63頁鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)低血鉀血液細胞腎低鉀血癥的病因病 因攝入不足排出增多外向內(nèi)轉(zhuǎn)移如消化液丟失、尿液丟失等堿中毒、極化液、甲狀腺素周期性麻痹等禁食或厭食、偏食第33頁/共63頁低鉀血癥的病因病 因攝入不足排出增多外向內(nèi)轉(zhuǎn)移如消化液丟失低鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)輕度：ECG為T波低平或消失，出現(xiàn)U波重度：致命性心律失常，如室速、室

15、顫或猝死神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌遲緩性癱瘓、平滑肌失去張力、橫紋肌溶解，累及呼吸肌則呼吸衰竭第34頁/共63頁低鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)第34頁/共63頁低鉀血癥的治療嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，定時復(fù)查腎功能障礙患者補鉀速度減半外周補鉀濃度不應(yīng)超過40mmol/L每日補鉀總量一般不超過120mmol速度超過10mmol/L應(yīng)心電監(jiān)護14253用NS稀釋，不建議用GS或低右6第35頁/共63頁低鉀血癥的治療嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，定時復(fù)查腎功能障礙患者補鉀速高鉀血癥的病因病 因攝入過多排出減少內(nèi)向外轉(zhuǎn)移腎衰、醛固酮減少、藥物影響如保鉀利尿藥和洋地黃藥細胞損傷、酸中毒、高鉀性周期性麻痹等靜脈補鉀過多過

16、快，尤其是腎功能低下時第36頁/共63頁高鉀血癥的病因病 因攝入過多排出減少內(nèi)向外轉(zhuǎn)移腎衰、醛固酮高鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)5.5：T波高尖6.5：PR間期延長、P波消失，QRS增寬進一步升高：心室顫動或室性停搏 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌和平滑肌的無力、麻痹等，與低鉀類似第37頁/共63頁高鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)第37頁/共63頁高鉀血癥的治療禁 鉀排 鉀轉(zhuǎn) 鉀抗 鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒吸入大劑量2受體激動劑禁服任何含鉀食物或藥物利尿劑、陽離子交換樹脂、腹膜透析、血液透析10%葡萄糖酸鈣，保護心臟總原則：迅速降低血鉀，控制原發(fā)病，保護心臟高 鉀血 癥第38頁/共

17、63頁高鉀血癥的治療禁 鉀排 鉀轉(zhuǎn) 鉀抗 鉀注射葡萄糖和胰島素禁服鈣代謝異常處理原發(fā)病，注意監(jiān)測血鈣水平靜脈補鈣速度最大為1.5mmol/L,1g葡酸鈣含鈣4.56mmol,故一支鈣劑稀釋后最少三分鐘推注表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進鈣制劑禁忌肌肉注射，避免外滲或組織壞死Vision 01Vision 03Vision 02Vision 04第39頁/共63頁鈣代謝異常處理原發(fā)病，注意監(jiān)測血鈣水平靜脈補鈣速度最大為1.鎂代謝異常 低鎂血癥1.25mmol/L中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對抗第40頁/共63頁鎂代謝異常 低鎂血癥

18、代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血氣 ，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例2：血氣 ， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素 第55頁/共63頁規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化第55頁/共63頁謝 謝！第56頁/共63頁謝 謝！第56頁/共63頁正常體液容量及分布細胞內(nèi)液組織間液 血 漿第57頁/共63頁正常體液容量及分布細胞內(nèi)液組織間液 血 漿第57頁/共63頁水鈉代謝失常水鈉代謝失常水中毒等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水失 水第58頁/共63頁水鈉代謝失常水鈉代謝失常水中毒等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水補液總量總 量成日每日需2000-2500ml等滲鹽水500-1000，其余為糖水繼續(xù)丟多少補多少按脫水、缺鈉程度估計原則上一般只給一半 生理需要量 繼續(xù)喪失量 已經(jīng)喪失量第59頁/共63頁補液總量總 量成日每日需2000-2500ml繼續(xù)丟多少補多高鉀