應(yīng)激性潰瘍素材課件

1、應(yīng)激性潰瘍Stress Ulcer上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院張一楚應(yīng)激性潰瘍Stress Ulcer上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍概念發(fā)病情況臨床表現(xiàn)預(yù)防治療概念概 念概 念應(yīng)激狀態(tài)胃粘膜 急 性多發(fā)性淺表性糜爛淺潰瘍應(yīng)激狀態(tài)胃粘膜 急 性多發(fā)性淺表性糜爛淺潰瘍應(yīng)激性潰瘍素材課件病 理 急性胃粘膜糜爛上皮剝脫炎性滲出物覆蓋中性粒細(xì)胞浸潤 急性潰瘍大量炎細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞為主點(diǎn)狀出血點(diǎn)狀膿性病灶 Pit Abscess病 理 急性胃粘膜糜爛應(yīng)激相關(guān)性粘膜病Stress Related Mucosal Diease SRMD應(yīng)激相關(guān)性糜爛綜合征Stress Related Erosive Syn

2、drome SRES應(yīng)激相關(guān)性粘膜病應(yīng)激性潰瘍素材課件應(yīng)激性潰瘍素材課件應(yīng)激性潰瘍素材課件嚴(yán)重?zé)齻?Curling Ulcer顱腦病變 Cushing Ulcer酒精非類固醇抗炎藥物 NSAIDS消化性潰瘍 急性活動(dòng)識 別嚴(yán)重?zé)齻?Curling Ulcer識 別 應(yīng)激 vs 非應(yīng)激潰瘍 應(yīng)激 非應(yīng)激(PUD)多發(fā)性，表淺 單個(gè)，深在胃底胃體（胃酸/蛋白酶） 胃遠(yuǎn)端/十二指腸急性 慢性無癥狀（大多數(shù)） 有癥狀 應(yīng)激 vs 非應(yīng)激潰瘍 發(fā)病情況發(fā)病情況ICU病例 粘膜病變(內(nèi)鏡檢查) 52%100% 胃液隱血 occult 35%100% 明顯出血 overt 2%6% 大量嚴(yán)重出血 7.2 胃

3、粘膜正常 胃壁 PH48小時(shí) 凝血病2252例ICU病例 1.5%1405例（無呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7% Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377-381明顯出血率獨(dú)立危險(xiǎn)因素呼吸衰竭 Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal BleedingSimple Regression Multiple RegressionRisk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P ValueRespira

4、tory failure 25.5 0.001 15.6 0.001Coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001Hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08Sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17Hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27Renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26Enteral feeding 3.8 0.001 1.0 0.99Glucocorticoid administration 3.7 3.5明顯出血率15%-20% 3.5 出血發(fā)生率4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸

5、中和8.0 胃蛋白酶破壞Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40胃腔PH值變化的意義PH值 應(yīng)激性潰瘍素材課件醫(yī)源性肺炎 Nosocomial Pneumonia革藍(lán)氏陰性桿菌胃液PH 胃內(nèi)細(xì)菌生長細(xì)菌移位呼吸道 鼻胃管 食道下段括約肌功能不全 氣管插管 聲門功能不全醫(yī)源性肺炎 Nosocomial Pneumonia革藍(lán)硫糖鋁Sucralfate粘附性多聚體帶正電蛋白質(zhì)促進(jìn)粘液分泌促進(jìn)粘膜增生刺激前列腺素PGE2釋放血管因子與表皮生長因子結(jié)合 醫(yī)源性肺炎發(fā)生率修復(fù)粘膜損傷保護(hù)膜，PH不變硫糖鋁Sucralfate粘附性多聚體修復(fù)粘

6、膜損傷保護(hù)膜，H2受體拮抗劑（H2RAs）CimetidineRanitidineFamotidineNizatidineH2受體拮抗劑（H2RAs）CimetidineThe results of a metaanalysis on the efficacy of H2RAs in stress ulcer prophylaxisThe results of a metaanalysis The effect of intermittent and continuous infusion cimetidine on gastric PHThe effect of intermittent a

7、nd質(zhì)子泵抑制劑（ PPIs ）（H+/K+ ATP酶）OmeprazoleEsomeprazoleLansoprazolePantoprazoleRabeprazole質(zhì)子泵抑制劑（ PPIs ）（H+/K+ ATP酶）OmeThe effect of intravenous pantoprazole and continuous infusion cimetidine on intragastric PH(n=202)The effect of intravenous pant20% patientsRanitidine IVOmeprazole PO/NGBleeding rates i

8、n patients treated with oral omeprazole versus intravenous(IV)ranitidine P=0.013406031620% patientsRanitidine IVOmeprSucralfate VS Acid Suppression 1200 ICU Patients Large randomized study 病例 藥物 肺炎發(fā)生率 明顯出血率 596 Ranitidine 114(19%) 1.7% 604 Sucralfate 98(16%) 3.85%Ranitidine 50mg iv gtt Q8hSucrafate

9、Suspension 1g via NG tube q6hCook et al N Engl J Med 1998:338:791-797Sucralfate VS Acid Suppression1243% patientsH2RARanitidine 50mg q8hSucralfate1g q6hBleeding risk in patients treated with ranitidine versus sucralfate p=0.021.73.81243% patientsH2RASucralfateBl治療治療大量出血 1.5%大量出血 1.5%初期處理控制基本疾病補(bǔ)充血容量輸

10、血糾正凝血病搜尋感染灶 初期處理控制基本疾病放置胃管 引流沖洗清除胃潴留，減少H+彌散清除胃內(nèi)血凝快，減少纖維溶解，有助止血防止胃擴(kuò)張，減少吸入去除十二指腸內(nèi)容反流，減少胃損害有助于藥物直接接觸胃黏膜有助于內(nèi)窺鏡檢查放置胃管 引流沖洗清除胃潴留，減少H+彌散靜脈內(nèi)用藥（一）血管加壓素Vasopressin 0.5-1.0 u/min促使微血管，小動(dòng)脈及小靜脈收縮，減少胃粘膜下血流，促進(jìn)凝血靜脈內(nèi)用藥（一）血管加壓素（二）生長抑素 Somatostatin 抑制胃泌素及胃酸分泌 減少胃腸粘膜門靜脈血流25%-35% 保護(hù)胃粘膜（二）生長抑素 Somatostatin（三） H2受體拮抗劑 H2R

11、As 質(zhì)子泵抑制劑 PPIs（三） H2受體拮抗劑 H2RAs 質(zhì)（四）前列腺素 Prostaglandin 抑制BAO/MAO 促進(jìn)粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌 Misoprostol 米索前列醇（PGE1衍生物）（四）前列腺素 繼續(xù)出血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血球壓積下降胃管內(nèi)繼續(xù)出血繼續(xù)出血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定內(nèi)鏡診斷 除外其他出血疾病治療 病灶局限 高頻電凝止血 激光止血 微波凝固止血內(nèi)鏡診斷 除外其他出血疾病介入治療選擇性血管造影碘化油明膠海綿 栓塞止血血管收縮藥物 Vaso pressin 0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs腹腔動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈介入治療碘化油腹腔動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療，2-3天后出血不止或復(fù)發(fā)出血大量嘔血，便血，輸血800-1200ml，未能穩(wěn)定血壓其他生命器官尚能支持，原發(fā)病變已經(jīng)或正有效控制。手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式尚無首選手術(shù)方式根據(jù)病情及出血病灶 再出血率 9%-67%手術(shù)方式尚無首選手術(shù)方式 再出血率 9%-67% 出血點(diǎn)縫扎止血術(shù)+ 迷走神經(jīng)切斷術(shù)+引流術(shù)應(yīng)激性潰瘍素材課件應(yīng)激性潰瘍素材課件胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)應(yīng)激性潰瘍素材課件應(yīng)激性潰瘍素材課件應(yīng)激性潰瘍素材課件全胃切除術(shù)全胃切除術(shù)應(yīng)激性潰