護理查房全面版課件

1、1護理查房第1頁/共45頁1護理查房第1頁/共45頁一、護理查房分類 護理行政查房 臨床護理查房 護理業(yè)務查房 護理個案查房 護理教學查房 第2頁/共45頁一、護理查房分類 第2頁/共 名稱時間病例選擇查房者 目標臨床護理查房20分鐘危重、新、特殊治療護士長檢查、指導責任護士的工作質(zhì)量,修正護理措施護理個案查房40-60分鐘復雜、疑難、護理難點、新業(yè)務責任護士專科護士解決疑難問題、指導護理措施護理教學查房40分鐘常見病、多發(fā)病帶教老師或?qū)嵙曌o士復習相關(guān)知識、掌握護理查房的程序第3頁/共45頁 名稱時間病例選擇查房者 目標臨床護理查房20分鐘危二、查房的準備、順序、站位 （一）準備（物品）：查房

2、車、血壓計、聽診器、體溫表、手電、壓舌板、手消液、皮尺、病歷等（二）順序1.入室順序：責任護士、查房者、其他護理人員按職稱由高到低排序、實習生、傳遞物品護（推車）2.出室順序：查房者、責任護士、其他護理人員按職稱由高到低排序、實習生、傳遞物品護（推車）第4頁/共45頁二、查房的準備、順序、站位 （一）準備（物品）：查房車、（三）站位病人右側(cè)：查房者、責任護士病人左側(cè)：按職務、職稱、資歷順序依次排列、實習生，如人多，可站床尾。床尾：傳遞物品護士、推車。第5頁/共45頁（三）站位第5頁/共45頁站 位右 左查房人責任護士車下級上級傳遞護士實習護士第6頁/共45頁站 位查房人責任護士車下級上級傳遞護

3、士實習護士第6頁/共三、業(yè)務護理查房程序： 查房者問候病人，說明查房目的 責任護士報告病情 責任護士提出護理難點 查房者進行?？谱o理查體 查房者與病人及家屬交流了解情況 第7頁/共45頁三、業(yè)務護理查房程序： 業(yè)務護理查房程序： 查房者介紹查體的陽性情況 解答病人的問題，評價護理效果 查房者指導下一步護理措施及先進的護理方法 對病人及家屬進行健康指導 查房總結(jié)，感謝病人的配合第8頁/共45頁業(yè)務護理查房程序： 前列腺增生術(shù)后 護理查房第9頁/共45頁前列腺增生術(shù)后第9頁/共45頁概述前列腺增生癥(BPH）是指良性前列腺增生，又稱為前列腺肥大，是老年男性的常見病。男性一般35歲開始增生，50歲出

4、現(xiàn)癥狀。發(fā)病率隨年齡的增長而遞增。第10頁/共45頁概述第10頁/共45頁第11頁/共45頁第11頁/共45頁第12頁/共45頁第12頁/共45頁病因病因尚不完全清楚，目前公認:老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。 第13頁/共45頁病因病因尚不完全清楚，目前公認:老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基病理：前列腺 外周腺體 圍繞尿道的腺體（增生） 突入膀胱 前列腺段尿道狹 窄、彎曲、伸長 膀胱出口梗阻 上尿路積水 排尿不暢 腎功損害 第14頁/共45頁病理：第14頁/共45頁正常與增生的前列腺第15頁/共45頁正常與增生的前列

5、腺第15頁/共45頁手術(shù)方式： （1）TURP（Trans-urethral resection of prostate） 經(jīng)尿道前列腺電切TURPGolden Standard 前列腺手術(shù)的金標準第16頁/共45頁手術(shù)方式： （1）TURP（Trans-urethral r病歷介紹： 23床，張志成，男，80歲，住院號473543，病人 年11月2日入院。患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)排尿困難、排尿等待、中斷、尿不盡感，尿線細、分叉，終末尿液滴瀝，夜尿3次，伴尿痛，無肉眼血尿?；颊咴孕锌诜幬镏委煟ň唧w不詳），癥狀仍進行性加重，故到我院門診就診。入院時該患由他人扶入病房，神情語明，可正確回答問

6、題，病人既往右側(cè)股骨頭壞死病史，無藥物過敏史，有吸煙史。第17頁/共45頁病歷介紹：第17頁/共45頁 泌尿系彩超示：前列腺增生，雙腎積水（考慮為壓力性），膀胱容量約742ml，雙腎未見異常，雙輸尿管未見擴張。 予留置尿管導尿治療，后拔出尿管仍排尿不出，予再次留置尿管導尿治療。為進一步治療，門診擬“前列腺增生并尿潴留”收入院。 患者于11月17日送手術(shù)室在硬膜外麻下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)。術(shù)后予監(jiān)測生命征，復查血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣、腎功能等；予抗炎止血補液治療、持續(xù)膀胱沖洗。 第18頁/共45頁第18頁/共45頁護理診斷及護理措施：P1： 焦慮:與擔心，手術(shù)及治療預后的效果有關(guān)。P2: 知識

7、缺乏：患者缺乏相關(guān)知識P3: 疼痛：與留置尿管及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)P4: 出血：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)P5: 有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）P6: 有管道滑脫的危險：與留置尿管有關(guān)P7: 活動受限：與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)P8： 皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)P9： 潛在并發(fā)癥有再出血的危險第19頁/共45頁護理診斷及護理措施：第19頁/共45頁P1：焦慮:與擔心，手術(shù)及治療預后的效果有關(guān)。I1: 做好心理護理，告知患者可以通過看書，看電視，聽音樂等措施來消除緊張不安心理，保持情緒穩(wěn)定。O1：病人對手術(shù)有一定的了解，對疾病有正確認識，對身體康復恢復信心。第20頁/共45頁第20頁/共

8、45頁P2:知識缺乏：患者缺乏相關(guān)知識I2: （1）詳細介紹手術(shù)的相關(guān)知識，給予健康教育。 （2）對病人提出的問題回答明確，積極有效的解釋，建立良好的治療性關(guān)系。O2：患者掌握術(shù)前準備的相關(guān)知識，積極配合。第21頁/共45頁P2:知識缺乏：患者缺乏相關(guān)知識第21頁/共45頁P3: 疼痛：與留置尿管及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān) I3： 1、評估疼痛的程度，指導緩解疼痛的方法。 2、加強心理護理，消除緊張情緒。 3、保持引流通暢，無堵塞，如有血塊及時反復沖洗至通暢。 4、必要時用鎮(zhèn)痛或解痙藥物。O3 ： 疼痛緩解，尿道口無尿液溢出第22頁/共45頁P3: 疼痛：與留置尿管及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān) 第22頁/共4P4: 出

9、血：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)I4： 1、持續(xù)膀胱沖洗，保持引流管通暢：粗出，細 進；及時擠捏；沖洗溫度20-30度；高度60cm， 速度及時調(diào)整；血塊多時易造成堵塞，必要時用 20-50ml注射器反復沖洗。 2、備好止血藥及冰鹽水，必要時按醫(yī)囑使用。O4： 患者生命征平穩(wěn)，沖洗引流液清亮。第23頁/共45頁P4: 出血：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)第23頁/共45頁P5: 有感染的危險：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）I5： 1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)（沖洗裝置、沖洗液、接頭等） 2、每日認真做好基礎(chǔ)護理（口腔、尿口），保持床單元清潔、干燥； 3、保持沖洗引流通暢，觀察引流液的性狀，有異常及時匯報； 4、按醫(yī)囑定時定量使用抗

10、生素； 5、必要時查血常規(guī)、尿常規(guī)； 6、適當搖高床頭，指導患者有效排痰； 7、停沖洗和拔尿管后多飲水，以達到內(nèi)沖洗，以防再阻塞和尿路感染。O5： 患者生命征平穩(wěn)，尿液無異常。第24頁/共45頁P5: 有感染的危險：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）第P6: 有管道滑脫的危險：與留置尿管有關(guān)I6： 加強健康教育，告知患者管道滑脫的危險， 床頭放置警示標識。O6： 患者及家屬理解，積極配合，無管道滑脫的 發(fā)生。第25頁/共45頁P6: 有管道滑脫的危險：與留置尿管有關(guān)第25頁/共P7: 活動受限：與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)I7： 1、向患者及家屬解釋臥床的必要性，持續(xù)膀胱沖洗的重要性； 2、指導

11、病人進行下肢活動，防止靜脈血栓形成；O7： 患者及家屬積極配合。第26頁/共45頁P7: 活動受限：與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)第2P8： 皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)I8： 1）鼓勵病人多活動，勤翻身，經(jīng)常按摩病人受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。 2）保持床單清潔干燥。 3）協(xié)助病人做好生活護理。O8： 患者皮膚完整第27頁/共45頁P8： 皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)第27頁/共P9：潛在并發(fā)癥有再出血的危險I9： 1）告知患者多飲水（1500-2500ml），多進食營養(yǎng)、粗纖維食物，勿飲酒，保持大便通暢。 2）加強宣教，告知患者避免用力排便，咳嗽等，以免增加腹內(nèi)壓力。 O9： 術(shù)

12、后無出血第28頁/共45頁P9：潛在并發(fā)癥有再出血的危險第28頁/共45頁康復指導1、術(shù)后前列腺窩的修復需3-6個月，因此術(shù)后可能仍會有排尿異?，F(xiàn)象，應多飲水，定期化驗尿、復查尿流率及殘余尿量。2、指導病人有意識的經(jīng)常鍛煉提肛及，以盡快恢復尿道括約肌功能，防止溢尿。方法是：吸氣時縮肛，呼氣時放松肛門括約肌。第29頁/共45頁康復指導第29頁/共45頁出院指導：1、注意合理飲食，多飲水，忌食辛辣刺激性食物，戒煙酒；2、保持大便通暢；3、術(shù)后3-6個月內(nèi)不提重物，不騎自行車，多飲水，不憋尿，避免長期坐硬椅子，防止盆腔充血引起前列腺窩創(chuàng)面的再出血。4、觀察排尿情況，尿線變細時及時來院擴尿道。5、術(shù)后

13、兩月內(nèi)禁性生活。第30頁/共45頁出院指導：第30頁/共45頁床尾：傳遞物品護士、推車。妥善固定引流管，保持其有效的性能，保持通暢。防止翻身時滑脫，受壓，扭曲?；颊哂?1月17日送手術(shù)室在硬膜外麻下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)。病因尚不完全清楚，目前公認:老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。入院時該患由他人扶入病房，神情語明，可正確回答問題，病人既往右側(cè)股骨頭壞死病史，無藥物過敏史，有吸煙史。7、停沖洗和拔尿管后多飲水，以達到內(nèi)沖洗，以防再阻塞和尿路感染。術(shù)后給予被動按摩，下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。出室順序：查房者、責任護士、其他護理人員按職稱由高到低排序、實習生、傳遞物品護（推車）P6: 有管道滑脫

14、的危險：與留置尿管有關(guān)6.P2:知識缺乏：患者缺乏相關(guān)知識I3： 1、評估疼痛的程度，指導緩解疼痛的方法。盡量避免術(shù)后無指征應用止血藥。P8： 皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)23床，張志成，男，80歲，住院號473543，病人 年11月2日入院。謝謝！第31頁/共45頁謝謝！第31頁/共45頁術(shù)后氣囊導尿管沖洗第32頁/共45頁術(shù)后氣囊導尿管沖洗第32頁/共45頁查房人管床護士第33頁/共45頁查房人管床護士第33頁/共45頁護理組長體查第34頁/共45頁護理組長體查第34頁/共45頁2. 體征： 前列腺直腸指診： 表面光滑質(zhì)韌有彈性中間溝消失，如觸及硬結(jié)須警惕前列腺癌。第35頁/共45頁

15、2. 體征：第35頁/共45頁在病人術(shù)后護理中，我們還應考慮到存在哪些潛在的護理診斷護理問題呢責任護士，你認為在術(shù)后護理中，最重要的是什么問題？好,回答的很好，那么保持引流通暢的關(guān)鍵是什么呢？ 那就是確定導尿管是否在位。第36頁/共45頁在病人術(shù)后護理中，我們還應考慮到存在哪些潛在的護理診斷護理問護理診斷：潛在深靜脈血栓形成。相關(guān)因素：老年，糖尿病，術(shù)后制動。護理目標：術(shù)后避免發(fā)生深靜脈血栓形成。護理措施：1.術(shù)后給予被動按摩，下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。 2.間歇性抬起下肢20-30，觀察末梢血運情況，皮溫皮色，避免膝下墊枕，過渡屈曲，影響靜脈血液回流。 3.鼓勵病人盡早開始足趾的主動活動并多

16、做深呼吸及咳嗽動作。 4.盡可能早期離床活動，下肢可穿逐漸加壓力襪。 5.盡量避免下肢輸液，特別刺激性藥物。 6.盡量避免術(shù)后無指征應用止血藥。護理評價：暫無深靜脈血栓形成。第37頁/共45頁護理診斷：潛在深靜脈血栓形成。第37頁/共45頁護理診斷：潛在引流效能降低。相關(guān)因素：引流管滑脫，扭曲受壓，堵塞有關(guān)。護理目標：保持引流管通暢。護理措施：1.向病人及家屬宣教術(shù)后放置導管的目的作用。 2.妥善固定引流管，保持其有效的性能，保持通暢。 3.防止翻身時滑脫，受壓，扭曲。 4.囑病人不要過度牽拉，防止氣囊破裂引起尿管脫離。 5.及時傾倒觀察并準確記錄引流液的量，顏色。 6.按時擠壓引流管，根據(jù)引

17、流液顏色調(diào)節(jié)，沖洗速度。第38頁/共45頁護理診斷：潛在引流效能降低。第38頁/共45頁窄、彎曲、伸長P5: 有感染的危險：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）3、保持引流通暢，無堵塞，如有血塊及時反復沖洗至通暢。解決疑難問題、指導護理措施予抗炎止血補液治療、持續(xù)膀胱沖洗。前列腺直腸指診：按時擠壓引流管，根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)，沖洗速度。妥善固定引流管，保持其有效的性能，保持通暢。下面呢，我們自由討論，請大家踴躍發(fā)言，就這個病人我們還有那些值得注意的問題？責任護士，如果你在巡視病房中，病人向你主訴：肚子脹，不舒服，你呢，扣診膀胱區(qū)濁音，看一下引流，由原來的暗紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，且還通暢，你認為將會發(fā)生什么問

18、題？如何處理？ 第39頁/共45頁下面呢，我們自由討論，請大家踴躍發(fā)言，就這個病人我們還有那如何把手術(shù)識別制度運用到工作中？也就是說手術(shù)識別制度具體在這個患者身上如何體現(xiàn)？還有一個問題值得注意，就是理論安全， 第40頁/共45頁如何把手術(shù)識別制度運用到工作中？也就是說手術(shù)識別制度具體在這護理診斷及護理措施：P1： 焦慮:與擔心，手術(shù)及治療預后的效果有關(guān)。P2: 知識缺乏：患者缺乏相關(guān)知識P3: 疼痛：與留置尿管及手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)P4: 出血：與手術(shù)創(chuàng)面有關(guān)P5: 有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)（留置尿管、臥床等）P6: 有管道滑脫的危險：與留置尿管有關(guān)P7: 活動受限：與持續(xù)膀胱沖洗及病情需臥床有關(guān)P8： 皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)P