抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)培訓(xùn)課件

1、抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)抗心絞痛藥物學(xué)時(shí) 教 學(xué) 目 標(biāo)掌握：抗心絞痛藥物的分類(lèi)、藥理作用、作用機(jī)制、適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)。了解：心絞痛發(fā)生機(jī)制。2抗心絞痛藥物學(xué)時(shí) 教 學(xué) 目 標(biāo)掌握：抗心絞痛藥物的分類(lèi)、藥理作用、作用機(jī)制病例：李女士，66歲，勞累后有短暫胸骨后悶痛五年，前日因家庭瑣事造成心情郁悶，夜間熟睡后突感胸骨后絞痛，面色蒼白，出冷汗，含服速效救心丸后癥狀緩解。次日入院治療，確診為穩(wěn)定型心絞痛。用藥：硝酸甘油 0.3mg 舌下含化 普奈洛爾 10mg 口服病例討論3抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)病例：李女士，66歲，勞累后有短暫胸骨后悶痛五年，前日因家庭病例和用藥討論1. 誘發(fā)心絞痛的因素是情緒激動(dòng)飽餐劇烈運(yùn)動(dòng)

2、吸煙經(jīng)常吃魚(yú)肉2. 李女士最適宜的抗心絞痛藥是硝苯地平硝酸甘油維拉帕米地高辛嗎啡3. 硝酸甘油最正確的給藥方法是口服舌下含化吸入肌注靜滴4. 醫(yī)囑中普奈洛爾與硝酸甘油合用是為了克服硝酸甘油的哪個(gè)缺點(diǎn)血壓下降血管擴(kuò)張耐受性頭痛顏面潮紅反射性心率加快4抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)1. 誘發(fā)心絞痛的因素是2. 李女士最適宜的抗心絞痛藥是3. 第一節(jié) 概述心絞痛(angina pectoris)【定義】 冠狀動(dòng)脈供血不足引 起的心肌急劇、暫時(shí) 的缺血與缺氧所引起 的臨床綜合癥。5抗心絞痛藥物學(xué)時(shí) 第一節(jié) 概述心絞痛(angina pectoris)【定義心絞痛(angina pectoris)【臨床表現(xiàn)】 疼痛-

3、陣發(fā)性胸骨后 壓榨性疼痛，可放射 至心前區(qū)與左上肢。6抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)心絞痛(angina pectoris)【臨床表現(xiàn)】6抗心絞心絞痛(angina pectoris)【病理生理機(jī)制】 心肌組織氧的供需失衡，致心肌暫時(shí)性缺血、缺氧；代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸、組胺、鉀離子等）聚積心肌組織， 刺激心肌自主 神經(jīng)傳入纖維 末梢引發(fā)疼痛。7抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)心絞痛(angina pectoris)【病理生理機(jī)制】7抗 勞累性心絞痛(angina of effort) 穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 自發(fā)性心絞痛 (angina pectoris at rest) 臥位型心絞痛 變異型心絞痛 中

4、間綜合征 梗死后心絞痛 混合性心絞痛(mixed pattern of angina)心絞痛臨床分型不穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)：發(fā)作與心肌耗氧量無(wú)明顯關(guān)系，多發(fā)生于安靜狀態(tài)。發(fā)作時(shí)癥狀重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且不易被硝酸甘油緩解。特點(diǎn)：勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。這種心絞痛在臨床上實(shí)甚常見(jiàn)。 特點(diǎn)：由勞累、情緒波動(dòng)或其他增加心肌耗氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。變異型心絞痛,也稱(chēng)血管痙攣性心絞痛。原因：由于在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，該支血管發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。特征：心絞痛在安靜時(shí)發(fā)作，與勞累和精神緊張等無(wú)關(guān)，變可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高

5、的一種特殊類(lèi)型危害：能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。 8抗心絞痛藥物學(xué)時(shí) 勞累性心絞痛(angina of effort)心絞痛臨【危害】心絞痛持續(xù)發(fā)作得不到及時(shí)緩解則可能發(fā)展為急性心肌梗死，故應(yīng)采取有效的治療措施及時(shí)緩解心絞痛。9抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【危害】心絞痛持續(xù)發(fā)作得不到及時(shí)緩解則可能發(fā)展為急性心肌梗死心絞痛的治療【治療策略】緩解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓?！舅幚碜饔谩渴鎻堨o脈，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，或（和）舒張外周小動(dòng)脈，減少外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷以降低心室壁張力，減慢心率，減小心肌收縮力從而降低心肌耗氧量。舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)

6、的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血?？寡“屦じ健⒕奂?，抑制血栓形成。10抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)心絞痛的治療10抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi) 硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯鈣通道阻滯藥（calcium channel bocker） 硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、哌克昔林-腎上腺素受體拮抗藥 普萘洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾、美托洛爾其他抗心絞痛藥物 卡維地洛-去甲腎上腺素受體阻斷藥 尼可地爾-新型的血管擴(kuò)張藥 丹參酮II-A磺酸鈉-活血化瘀中藥丹參成分抗心絞痛藥物分類(lèi)11抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)抗心絞痛藥物分類(lèi)11抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)第二節(jié) 硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)硝酸甘油 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯nitr

7、oglycerin isosorbide isosorbide dinitrate mononitrate12抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)第二節(jié) 硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)硝酸甘油 硝酸異山梨酯硝酸甘油【藥理作用】降低：心肌耗氧量。 通過(guò)擴(kuò)張小靜脈、小動(dòng)脈，心肌耗氧量 ，心臟前后負(fù)荷擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注。 改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)供血：選擇性擴(kuò)張心外膜較大輸送血管；增加心內(nèi)膜下血供開(kāi)放側(cè)支循環(huán)；增加缺血區(qū)血供（見(jiàn)下頁(yè)圖）保護(hù)：缺血的心肌細(xì)胞，抑制血栓形成。 硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性前列環(huán)素等的生成與釋放，抑制血小板聚集和黏附。13抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)硝酸甘油【藥理作用】13抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)心絞

8、痛 應(yīng)用硝酸甘油 非缺血區(qū)缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響14抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)心絞痛 應(yīng)用硝酸甘油 非缺血區(qū)缺血【作用機(jī)制】美國(guó)藥理學(xué)家：佛契哥特、伊格納羅、穆拉德 發(fā)現(xiàn)NO是心血管系統(tǒng)的一種信號(hào)分子，硝酸甘油及其他有機(jī)硝酸酯類(lèi)通過(guò)釋放NO氣體而舒張血管平滑肌，從而擴(kuò)張血管?！耙谎趸浮薄皞ジ缰浮?5抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【作用機(jī)制】美國(guó)藥理學(xué)家：佛契哥特、伊格納羅、穆拉德“一氧化16抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)16抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【作用機(jī)制】NO生成：血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞是NO的生成細(xì)胞，NO生成由一氧化氮合酶（NOS）催化，以L(fǎng)精氨酸為底物，以還原型輔酶 （NADPH

9、）作為電子供 體，生成NO和L瓜氨酸。NO擴(kuò)散：血管內(nèi)皮細(xì)胞 接受乙酰膽堿，引起胞內(nèi) Ca2+濃度升高，激活NOS， 細(xì)胞釋放NO，NO擴(kuò)散 進(jìn)入平滑肌細(xì)胞。17抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【作用機(jī)制】17抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【作用及機(jī)制】 在平滑肌細(xì)胞，NO與胞質(zhì)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶 （GTP-cyclase，GC）活性中心的Fe2結(jié) 合，改變酶的構(gòu)象，導(dǎo)致酶活性的增強(qiáng) 和第二信使cGMP合成增多。cGMP可 降低血管平滑肌中的Ca2+濃度。引起血 管平滑肌的舒張，血管擴(kuò)張、血流通暢。硝酸甘油：作為NO的供體，直接在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO。18抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【作用及機(jī)制】硝酸甘油：作為NO的

10、供體，直接在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)19抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)19抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)舌下含化：因“首過(guò)效應(yīng)”，口服生物利用度僅為8%。舌下含服因其脂溶性高，極易通過(guò)口腔黏膜吸收。起效快：含服后2-5min即可起效，療效持續(xù)20-30min，血漿t1/2為2-4min?？山?jīng)皮膚吸收：2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑【體內(nèi)過(guò)程】20抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)舌下含化：因“首過(guò)效應(yīng)”，口服生物利用度僅為8%。舌下含服因【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選） 舌下含化可用于心絞痛急性發(fā)作，迅速終止發(fā)作，緩解癥狀。 急性心肌梗塞：靜滴，早期應(yīng)用充血性心力衰竭：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）21抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【臨床應(yīng)用】各型心

11、絞痛：穩(wěn)定型（首選）21抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【不良反應(yīng)】多數(shù)是由其血管擴(kuò)張作用所致。局部全身面、頸皮膚潮紅頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓眼內(nèi)壓BP反射性心悸，誘發(fā)心絞痛體位BP暈厥長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥用藥劑量大或反復(fù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中需-SH基團(tuán)，使胞內(nèi)-SH氧化，致-SH衰竭有關(guān)?？砷g歇給藥或減小劑量。22抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【不良反應(yīng)】多數(shù)是由其血管擴(kuò)張作用所致。局部全身面、頸皮膚硝酸異山梨酯為長(zhǎng)效制劑口服用于預(yù)防心絞痛23抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)23抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)第三節(jié) 鈣通道阻滯藥【總體評(píng)價(jià)】臨床用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥，特別是對(duì)變異性心絞痛療效最佳。本類(lèi)藥具有

12、阻滯心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的電壓依賴(lài)性L(fǎng)型鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，具有廣泛的藥理作用和臨床應(yīng)用。包括抗心律失常及降壓作用。心肌缺血伴高血壓或心律失常者可選用其中某些藥物。24抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)第三節(jié) 鈣通道阻滯藥【總體評(píng)價(jià)】24抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【常用藥物】硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 nifedipine verapamil diltiazem25抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【常用藥物】硝苯地平 維拉帕米【抗心絞痛作用及機(jī)制】 阻滯Ca2+通道，抑制其內(nèi)流而產(chǎn)生以下作用：降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，后負(fù)荷降低；心率減慢，收縮力降低；拮抗交感活性。舒張冠狀血管：擴(kuò)張冠脈、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放 、抑制血小板

13、聚集，解除冠脈痙攣增加冠脈和缺血區(qū)血流量。 保護(hù)缺血心肌：減輕Ca2+ 超載；減少組織ATP分解，抑制黃嘌呤氧化酶激活和繼發(fā)性氧自由基產(chǎn)生；抑制缺血時(shí)cAMP堆積。26抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【抗心絞痛作用及機(jī)制】 阻滯Ca2+通道，抑制其內(nèi)流而產(chǎn)抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)培訓(xùn)課件第四節(jié) -腎上腺素受體拮抗藥【常用藥物】 普萘洛爾 阿替洛爾 美托洛爾（propranolol） （atenolol） （metoprolol）28抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)第四節(jié) -腎上腺素受體拮抗藥【常用藥物】 普萘洛爾 【藥理作用及機(jī)制】降低心肌耗氧量：阻斷-R心率減慢及收縮力降低耗氧減少；收縮力降低射血時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)心室容積擴(kuò)大 耗氧增加

14、（缺點(diǎn)）?？偤难鯗p少。改善缺血區(qū)血供：耗氧減少非缺血區(qū)血管阻力加大，缺血區(qū)血管舒張血流流向缺血區(qū)增多；心率減慢、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。促進(jìn)氧合血紅蛋白解離增加組織供氧。改善心肌代謝：降低游離脂肪酸，促進(jìn)糖代謝，耗氧減少。抑制血小板聚集。29抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【藥理作用及機(jī)制】降低心肌耗氧量：阻斷-R心率減慢及收縮穩(wěn)定型心絞痛：可用對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用【臨床應(yīng)用】普奈洛爾：選擇性差 阻斷1-受體可抗心絞痛、減慢心率、降血壓； 但阻斷2- -受體可誘發(fā)支氣管哮喘和導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣。美托洛爾：選擇性強(qiáng) 阻斷1-受體可抗心絞痛30抗

15、心絞痛藥物學(xué)時(shí)穩(wěn)定型心絞痛：可用【臨床應(yīng)用】普奈洛爾：選擇性差30抗心絞痛【用藥注意事項(xiàng)】有效量個(gè)體差異較大（5mg-80mg），應(yīng)從小量用藥。 久用停藥時(shí)，會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作或心肌梗死，應(yīng)逐漸減量。劑量過(guò)大可誘發(fā)心衰，可引起心動(dòng)過(guò)緩，加重房室傳導(dǎo)阻滯。 心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用，哮喘/慢阻肺禁用。31抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【用藥注意事項(xiàng)】31抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【抗心絞痛合理用藥原則】對(duì)癥選藥：按心絞痛類(lèi)型選藥 勞累型（穩(wěn)定型）-宜選用受體阻斷藥、硝酸酯類(lèi)； 自發(fā)型及變異型心絞痛：宜選用鈣通道阻滯藥而不宜選用-受體阻斷藥。先快后慢 心絞痛快速發(fā)作時(shí)：應(yīng)選用快速顯效劑型，快速給藥途徑解除癥

16、狀，如硝酸甘油片舌下含化。 再以長(zhǎng)效制劑維持治療以減少或控制再發(fā)作，如消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（硝苯地平）等。32抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【抗心絞痛合理用藥原則】對(duì)癥選藥：按心絞痛類(lèi)型選藥32抗心絞抗心絞痛聯(lián)合用藥： 合理配伍使用，以增強(qiáng)療效減少不良反應(yīng)。 1.硝酸酯類(lèi)和受體阻斷藥合用： 如普萘洛爾+硝 酸異山梨酯。兩藥能協(xié)同降低耗氧量， 受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率 硝酸甘油可縮小受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力增高。 2.-受體阻斷藥和鈣拮抗藥合用： 如硝苯地平+受體阻斷藥。二者合用對(duì)降低心肌耗氧量起協(xié)同作用， 受體阻斷藥可消除鈣拮抗藥引起的反射性心動(dòng)過(guò)速， 后者可抵消前者收縮

17、血管作用。33抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)抗心絞痛聯(lián)合用藥：33抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【抗心絞痛合理用藥原則】掌握用藥劑量 一般情況：抗心絞痛藥物的效應(yīng)取決于劑量大小。 過(guò)量使用：過(guò)量使用硝酸甘油非但不能使靜脈擴(kuò)張降低前負(fù)荷而降低心肌氧耗、改善心絞痛，反而可引起小動(dòng)脈擴(kuò)張及反向性靜脈收縮造成心灌注降低，加重心絞痛。故應(yīng)在抗心絞痛藥物療效不顯著時(shí)，及早就診而不能盲目自己加大劑量。34抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)【抗心絞痛合理用藥原則】掌握用藥劑量34抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)本章小結(jié)心絞痛的定義、癥狀、危害、病理生理機(jī)制心絞痛的臨床分型心絞痛的治療抗心絞痛的藥物分類(lèi)及應(yīng)用抗心絞痛合理用藥原則35抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)本章小結(jié)心絞痛的定義、癥

18、狀、危害、病理生理機(jī)制35抗心絞痛藥本章小結(jié)【定義】冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇、暫 時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥?！景Y狀】陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射 至心前區(qū)與左上肢?！疚：Α堪l(fā)展為急性心肌梗死【病理生理機(jī)制】心肌組織氧的供需失衡，致心 肌暫時(shí)性缺血、缺氧36抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)本章小結(jié)【定義】冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇、暫36抗心絞本章小結(jié)心絞痛的臨床分型 勞累性心絞痛 穩(wěn)定型 初發(fā)型 惡化型 自發(fā)性心絞痛 混合性心絞痛37抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)本章小結(jié)心絞痛的臨床分型37抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)本章小結(jié)心絞痛的治療【治療策略】緩解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓?！舅幚碜饔谩?1.舒張靜脈，或（和）舒張外周小動(dòng)脈，減慢心 率，減小心肌收縮力從而降低心肌耗氧量。 2.舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血。 3.抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。38抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)本章小結(jié)心絞痛的治療38抗心絞痛藥物學(xué)時(shí)本章小結(jié)抗心絞痛的藥物分類(lèi)硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)（nitrates and nitrites） 硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯鈣通道阻滯藥（calcium channel bocker） 硝苯地平、維拉