產(chǎn)后出血指南解讀培訓(xùn)課件

1、產(chǎn)后出血指南解讀產(chǎn)后出血指南解讀前言產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。 * Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441 2產(chǎn)后出血指南解讀前言產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量500ml，是目一、產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的四大原因： 宮縮乏力（70%90%） 產(chǎn)道損傷（

2、20%） 胎盤因素（10%） 凝血功能障礙（1%） * American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2006,108:1039-1047 3產(chǎn)后出血指南解讀一、產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的四大原因：3產(chǎn)后出血指產(chǎn)后出血的原因和高危因

3、素 4產(chǎn)后出血指南解讀產(chǎn)后出血的原因和高危因素 4產(chǎn)后出血指南解讀二、產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)。注：妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）7%(140); 或非孕期體重（kg）10%5產(chǎn)后出血指南解讀二、產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量和常用的估計失血量的方法有：1、稱重法或容積法2、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數(shù)法4、血紅蛋白測定 6產(chǎn)后出血指南解讀常用的估計失血量的方法有：6產(chǎn)后出血指南解讀監(jiān)

4、測生命體征等估計失血量 占血容量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 毛細血管 尿量 中樞神經(jīng) （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 系統(tǒng) 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延遲 減少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延遲 少尿(40 140 40 顯著下降 低 缺少 無尿 嗜睡或昏迷* Cohen WR. Hemorrhagic shock in obstetrics. J Perinat Med, 2006,34:263-271 7產(chǎn)后出血指南解讀監(jiān)測生命體征等估計失血量 7產(chǎn)后出血指南解讀 休克指數(shù)估計失血量 休克指數(shù)=心率/收縮壓

5、（mmHg）（正常0.5） 休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500 150 ml / min 3 h內(nèi)出血超過血容量的50 24 h內(nèi)出血超過全身血容量10產(chǎn)后出血指南解讀失血速度也是反映病情輕重的重要指標10產(chǎn)后出血指南解讀三、產(chǎn)后出血的預(yù)防 1加強產(chǎn)前保?。?產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。11產(chǎn)后出血指南解讀三、產(chǎn)后出血的預(yù)防 1加強產(chǎn)前保?。?1產(chǎn)后出血指南 2積極處理第三產(chǎn)程：循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度，積極處理第三產(chǎn)程包含3個主要的干預(yù)措施

6、：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（a級證據(jù)），使用方法為縮宮素10 U肌內(nèi)注射或5 U 稀釋后靜脈滴入，也可10 U加入500 ml液體中，以100150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（4590 s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時排空膀胱。 * Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the

7、 third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(4):CD001808 * Mc Donald S. Management of the third stage of labor. J Midwifery Womens Health, 2007,52: 254-261.12產(chǎn)后出血指南解讀 2積極處理第三產(chǎn)程：12產(chǎn)后出血指南解讀四、產(chǎn)后出血的處理流程迅速啟動應(yīng)急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救

8、。記住，團體協(xié)作非常重要！ 13產(chǎn)后出血指南解讀四、產(chǎn)后出血的處理流程迅速啟動應(yīng)急機制，包括迅速建立兩條靜脈處理流程14產(chǎn)后出血指南解讀處理流程14產(chǎn)后出血指南解讀15產(chǎn)后出血指南解讀15產(chǎn)后出血指南解讀16產(chǎn)后出血指南解讀16產(chǎn)后出血指南解讀五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理應(yīng)在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、止血功能檢查、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測

9、。* Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician, 2007, 75:875-882 17產(chǎn)后出血指南解讀五、產(chǎn)后出血的處理原則（一）一般處理17產(chǎn)后出血指南解讀（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理 病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機制，針對原因進行積極處理。18產(chǎn)后出血指南解讀（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理 18產(chǎn)后出血指南解讀 1、宮縮乏力的處理： （1）子宮按摩或壓迫法可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時間以子宮恢復(fù)正常收縮并

10、能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。 19產(chǎn)后出血指南解讀 1、宮縮乏力的處理：19產(chǎn)后出血指南解讀子宮按摩 20產(chǎn)后出血指南解讀子宮按摩 20產(chǎn)后出血指南解讀（2）應(yīng)用宮縮劑： 縮宮素: 為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物?？s宮素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用。 因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24 h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。 21產(chǎn)后出血指南解讀（2）應(yīng)用宮縮劑：21產(chǎn)后出血指南解讀 卡前列素氨丁三醇 Hemabate（欣母沛）：為前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。也是治療產(chǎn)后出血的一線藥物22

11、產(chǎn)后出血指南解讀 卡前列素氨丁三醇22產(chǎn)后出血指南解讀 米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，在沒有欣母沛時可作為替代品。高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。23產(chǎn)后出血指南解讀 米索前列醇（misoprostol）：23產(chǎn)后出血指（3）手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization, TAE）子宮切除術(shù)24產(chǎn)后出血指南解讀（3）手術(shù)治療24產(chǎn)后出血指南解讀 宮腔填塞：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法 陰道分娩后

12、宜選用水囊壓迫 剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、止血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448 h取出，要注意預(yù)防感染。 * Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol, 2007, 24:359-364 25產(chǎn)后出血指南解讀 宮腔填塞：25產(chǎn)后出血指南解讀宮腔水囊填塞 26產(chǎn)后出血指南解讀宮腔水囊填塞 26產(chǎn)后出血

13、指南解讀宮腔紗條填塞 27產(chǎn)后出血指南解讀宮腔紗條填塞 27產(chǎn)后出血指南解讀產(chǎn)后出血指南解讀培訓(xùn)課件正面觀背面觀正面觀29產(chǎn)后出血指南解讀正面觀背面觀正面觀29產(chǎn)后出血指南解讀 盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。30產(chǎn)后出血指南解讀 盆腔血管結(jié)扎：30產(chǎn)后出血指南解讀推薦五步血管結(jié)扎法：A、單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎B、雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎C、子宮動脈下行支結(jié)扎D、單側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎E、雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎* Abd Rabbo SA. St

14、epwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:694-700 31產(chǎn)后出血指南解讀推薦五步血管結(jié)扎法：31產(chǎn)后出血指南解讀子宮血管結(jié)扎步驟示意圖 32產(chǎn)后出血指南解讀子宮血管結(jié)扎步驟示意圖 32產(chǎn)后出血指南解讀髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出

15、血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴重的盆底出血。* Papathanasiou K, Tolikas A, Dovas D,et al. Ligation of internal iliac artery for severe obstetric and pelvic haemorrhage: 10 year experience with 11 cases in a university hospital. J Obstet Gynaecol, 2008,28:183-184 33產(chǎn)后出血指南解讀髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困

16、難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù) （transcatheter arterial embolization, TAE）： 適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。 禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者 。* Vegas G, Illescas T, Muoz M,et al. Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric hemorrhage. E

17、ur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006,127:68-72 34產(chǎn)后出血指南解讀 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)34產(chǎn)后出血指南解讀 子宮切除術(shù)： 適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。 操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管 。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。 * Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G,et al. Peripartum hysterecto

18、my: 1999 to 2006. Obstet Gynecol, 2008,111:732-738 35產(chǎn)后出血指南解讀 子宮切除術(shù)：35產(chǎn)后出血指南解讀 2產(chǎn)道損傷的處理： 應(yīng)在良好的照明下,查明損傷部位,注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過撕裂頂端0.5 cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，2448 h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。36產(chǎn)后出血指南解讀 2產(chǎn)道損傷的處理：36產(chǎn)后出血指南解讀 子宮內(nèi)翻：如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時可麻醉后還納），還納后靜脈點

19、滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。* Achanna S, Mohamed Z, Krishnan M. Puerperal uterine inversion: a report of four cases. J Obstet Gynaecol Res, 2006,32:341-345 37產(chǎn)后出血指南解讀 子宮內(nèi)翻：37產(chǎn)后出血指南解讀 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補術(shù)或行子宮切除術(shù)38產(chǎn)后出血指南解讀 子宮破裂：38產(chǎn)后出血指南解讀 3胎盤因素的處理（1）胎盤未娩出活動出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)（2）胎盤胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔（3）植入性胎盤：胎盤植入伴活動性出血者采用子宮局部楔形切除或子宮切除術(shù) * Sumigama S, Itakura A, Ota T,et al. Placenta pre