全血細胞減少病例分享

1、關于全血細胞減少病例分享第1頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【病史】1、患者王某，女，24歲，工人，2012-12-16入院2、主訴：心慌兩周，發(fā)現(xiàn)皮膚瘀點一天3、2012年12月初出現(xiàn)心慌，無明顯頭暈、乏力，休息時無緩解，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，后出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點，無齦血及鼻衄，無便血及血尿，無醬油色尿，在外院查血常規(guī)示三系異常。4、血常規(guī)：WBC：1.1109/L，Hb：62.0g/L，Plt：8.0109/L，提示全血細胞減少。第2頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【個人史】1、患者近二月月經(jīng)規(guī)律，但量較多。2、

2、患者2012年參加工作接觸有機化學物質(zhì)，有“苯”等接觸史。既往體健，否認血吸蟲病、病毒性肝炎等病史?！炯韧贰康?頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【體格檢查】T：36.0，Bp：120/70 mmHg，神志清，精神可，全身皮膚無黃疸，雙下肢皮膚可見散在瘀點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，貧血貌，口唇不紺，牙齦無出血，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。無胸骨壓痛，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無明顯的壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，雙下肢無浮腫。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四引起全血細胞減少

3、的原因是什么？1、再生障礙性貧血（AA）？2、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）？3、骨髓增生異常綜合征（MDS）？4、自身抗體介導的全血細胞減少？5、低增生性急性白血?。?、惡性組織細胞?。?、脾功能亢進？第5頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【分析】風濕免疫檢查陰性排除膠原性疾病第6頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【分析】無血紅蛋白尿、無黃疸、無肝脾腫大排除溶血性貧血、PNH第7頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【分析】患者無血吸蟲病、病毒性肝炎病史，無脾腫大，無腹水，上腹部B超正常排除脾功能亢進第8頁，共39頁，2022年

4、，5月20日，9點56分，星期四【分析】骨髓未見病態(tài)造血，無原始細胞增多，無異常組織細胞排除MDS、低增生性白血病、惡性組織細胞病第9頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四骨髓象：有核細胞增生重度減低活檢骨髓組織（脂肪組織填充）第10頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四鑒別診斷第11頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四自身抗體介導的全血細胞減少：包括：Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少特點：1、前者外周成熟血細胞的自身抗體，后者骨髓未成熟血細胞的自身抗體2、骨髓中易見到“紅系造血島”3、Th1/Th2減少（Th2細胞比例增加），C

5、D5+B細胞比例增加，血清IL-4和IL-10增加。4、激素或丙球療效較好。第12頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四診斷：再生障礙性貧血（AA）重型再生障礙性貧血I型（SAA-I） 1、發(fā)病急，病程短 2、血象：中性粒細胞 0.4 （0.5 109/L）； 血小板 8.0 （20 109/L） 3、骨髓：骨髓增生重度減低。第13頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【治療】第一階段：三系極低下，予G-CSF、益比奧、巨和粒促造血，成分輸血支持，同時入層流床預防感染。第二階段： 2012-12-20 予口服 環(huán)孢菌素（ CsA ）100mg q8h 抑制異

6、常免疫。效果不明顯，因CsA起效慢，通常2-4月開始起效。第三階段：2013-01-12 加用國產(chǎn)豬ATG（抗胸腺細胞球蛋白）250mg*5支/d*5天，同時聯(lián)合CsA 治療，后監(jiān)測CsA濃度，調(diào)整為125mg bid。ATG+CsA治療后，效果滿意。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【效果對比】1、入院后予以促造血、成分輸血等對癥治療；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制異常免疫；3、2013-01-12 予ATG +CsA 治療，治療效果滿意。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【效果對比】1、入院后予以促造血、成分輸血等對癥

7、治療；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制異常免疫；3、2013-01-12 予ATG +CsA 治療，治療效果滿意。第16頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四【效果對比】1、入院后予以促造血、成分輸血等對癥治療；2、2012-12-20 予口服 CsA 抑制異常免疫；3、2013-01-12 予ATG +CsA 治療，治療效果滿意。第17頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四檢查項目2012-12-162013-10-29骨髓涂片SAASAA基本治愈AA免疫分型CD4+ / CD8+ 25.7% / 20.6%37.7% / 29.2%造血干細

8、胞自身抗體干系CD34+ / IgG+ 8.9%8.0%粒系 CD15+ / IgG+ 2.9%0.8%紅系 GPA+ / IgG+ 60.5%8.5%活檢增生低下骨髓象增生低下骨髓象染色體正常正常【效果對比】第18頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四ATG + CsA 治療方案：是目前國內(nèi)及國外的一線治療方案，經(jīng)臨床證實，治療效果滿意?！拘Ч偨Y(jié)】 該患者經(jīng)ATG+CsA治療后，效果顯著，至目前為止，患者三系水平均穩(wěn)定在理想水平。第19頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四再障定義由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)1、骨髓造血功能低下2、

9、全血細胞減少3、貧血、出血、感染綜合征特點：免疫抑制劑有效第20頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四發(fā)病機制AA骨髓造血功能衰竭綜合征種子：干細胞蟲子： 免 疫土壤：微環(huán)境造血功能衰竭全血細胞減少貧血感染出血化學、物理、生物因素傳統(tǒng)觀念第21頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四最新觀念AA是一種自身免疫性疾病（ T細胞功能亢進）攻擊細胞毒性T細胞造血干細胞AA導致第22頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四臨床表現(xiàn)1、貧血：多呈進行性加重，乏力、頭暈及心悸等。2、感染：呼吸道感染多見，嚴重者可發(fā)生敗血癥。3、出血：出血部位廣泛，除皮膚、

10、黏膜外，還常有深部臟器出血。重型再生障礙性貧血（SAA）特點：發(fā)病急，進展快，病情重非重型再生障礙性貧血（NSAA） 特點：起病及進展較緩慢，病情較重型輕。第23頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四1、全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù) 1% ，淋巴細胞比例增高2、一般無肝脾大3、骨髓多部位增生減低（正常50%）或重度減低（正常25%）， 造血細胞減少,非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摚ㄓ袟l件者做骨髓活檢可見造血組織均勻減少）4、能除外其他全血細胞減少的疾病（如PNH、MDS、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少等）AA診斷標準第24頁，共39頁，2022年，5月20日，9

11、點56分，星期四再障分型第25頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四1、PNH2、MDS3、自身抗體介導的全血細胞減少 包括Evans綜合癥和免疫相關性全血細胞減少4、低增生性白血病5、惡性組織細胞病6、脾功能亢進與其它類型全血細胞減少的疾病鑒別鑒別診斷第26頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四一、支持治療1、保護措施 預防感染、預防出血等2、對癥治療（1）糾正貧血（2）控制出血（3）控制感染（4）保護肝臟治療第27頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四免疫功效IST療效指標殘留造血功能造血衰竭因素 通過殺傷/殺滅，抑制T細胞功能，解除造

12、血負調(diào)控因子對造血細胞的抑制和（或）破壞，并促進殘留造血功能而恢復造血。二、針對發(fā)病機制的治療（一）、免疫抑制治療（IST）：第28頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四強化免疫抑制治療（ ATG+CsA方案）1、ATG清除大量細胞毒性T細胞2、口服CsA，長期維持，緩慢減量適用于AA，特別是SAA，已成為一線方案。ATG+CsA方案指征：1、年齡40歲 2、年齡40歲，但無HLA相合同胞供者第29頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四1、抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG） 主要用于SAA。法國產(chǎn)馬 ATG 10-15mg / kg / d，連用5天，

13、法國產(chǎn)兔 ATG 3-5mg / kg / d，連用5天，國產(chǎn)豬 ATG 2030mg / kg / d ,連用5天。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四 用前予藥敏試驗，若陰性則可投入使用，同時與糖皮質(zhì)激素預防血清病反應。使用時注意： 用藥1周左右可出現(xiàn)血清病反應（發(fā)熱、充血/出血或混合性皮疹、關節(jié)疼痛、肌痛等），可調(diào)激素量。ATG：2月以后才起效。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四2、環(huán)孢素（CsA） 適用于全部再障。3-5 mg / kg / d。注意個體化，監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量和療程機制：抑制Th1及Th2亞群，阻斷T抑制細胞的激活

14、。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四CsA不良反應：1、齒齦增生（常見）2、肝內(nèi)淤膽、肝功能損害3、腎功能損害4、間質(zhì)性腎炎5、消化道反應6、色素沉著7、肌肉震顫8、頭痛9、高血壓第33頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四CsA治療持續(xù)多久？第34頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四一般免疫功能重建需要12月，CsA治療至少一年以上。為保穩(wěn)定療效：ATG+CsA足量（150-250ng/uL）使用12月后，逐漸減量，每月5-10%。減停藥物標準及依據(jù)：最主要是評價造血功能、免疫指標、臟器功能等。第35頁，共39頁，2022年，5月20日，9點56分，星期四（二）促造血治療 1、雄激素：適用于全部再障，如安雄。2、造血生長因子：適用于全部再障，尤其SAA一般在免疫抑制劑治療SAA后使用。如 G-CSF、 EPO。（三）造血干細胞移植 對40歲以下、無感染及其他并發(fā)癥、有合適供