全身炎癥反應(yīng)綜合征

1、關(guān)于全身炎癥反應(yīng)綜合征第1頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四三、防治原則二、多器官功能障礙一、全身炎癥反應(yīng)綜合征概要四、小結(jié)第2頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、定義2、診斷標(biāo)準(zhǔn)3、主要臨床特征4、病因5、始動環(huán)節(jié)6、發(fā)病機(jī)制第3頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。敗血癥也可以指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥。1、定義全

2、身炎癥反應(yīng)綜合征一第4頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學(xué)會與危重病醫(yī)學(xué)會）公布的SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：凡是符合兩個或兩個以上標(biāo)準(zhǔn)的可診斷為SIRS。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表1SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第5頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四持續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等。高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過度的炎癥反應(yīng)：除全身炎癥的典型癥狀外，還包括多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的失控性釋放。 3、主要臨床特征全身炎癥反應(yīng)綜合征一第6頁，共40頁，2

3、022年，5月20日，9點57分，星期四1）感染性因素70%左右的SIRS由感染引起，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等的大腸桿菌和綠膿桿菌所致的敗血癥。肺部感染也是常見的原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性因素嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染的典型癥狀，但血中檢測不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷的直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的。急性出血性壞死性胰腺炎也是引起SIRS的一個重要原因。4、病因全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖1SIRS的病因第7頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四5、始動環(huán)節(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征一

4、1、內(nèi)毒素的全面啟動作用2、器官血流量減少和再灌注損傷3、腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位第8頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四1）內(nèi)毒素的全面啟動作用內(nèi)毒素，即脂多糖（LPS）。LPS進(jìn)入血液循環(huán)后，與脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharide binding protein, LBP）結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物通過與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面高親和力的受體CD14結(jié)合再作用于TLR4受體，引起靶細(xì)胞激活并釋放一系列的炎癥介質(zhì)。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖2內(nèi)毒素啟動全身炎癥反應(yīng)綜合征第9頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖3LPS導(dǎo)

5、致炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)制1）內(nèi)毒素的全面啟動作用第10頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四2）器官血流量減少和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性出血性壞死性胰腺炎、燒傷時重要器官微循環(huán)血液灌注減少，引起缺血缺氧，造成器官組織損傷。在復(fù)蘇治療后的患者，體內(nèi)發(fā)生缺血-再灌注損傷。缺血再灌注導(dǎo)致大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、微血管內(nèi)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附增加，發(fā)生廣泛的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，造成組織損傷。全身炎癥反應(yīng)綜合征一第11頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四3）腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位有些SIRS患者沒有明顯的感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，為什么

6、呢？可能原因是多種病因造成腸黏膜的機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯降低，即肝枯否細(xì)胞對內(nèi)毒素的濾過滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處的效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生和發(fā)展。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖4腸屏障功能受損及腸細(xì)菌移位第12頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四1炎癥細(xì)胞活化2炎癥介質(zhì)泛濫（1）細(xì)胞因子泛濫（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫（3）粘附分子類表達(dá)增多（4）氧自由基與NO（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化6、發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征一（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介

7、質(zhì)泛濫入血（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)第13頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四1炎癥細(xì)胞活化炎癥細(xì)胞包括：中性白細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞。它們一旦受到刺激，會發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子，形態(tài)上伴有脫顆粒的變化以及細(xì)胞表面表達(dá)黏附分子，這個過程稱為炎癥細(xì)胞激活（activation of inflammatory cells）（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一第14頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四2炎癥介質(zhì)泛濫炎癥細(xì)胞激活后會釋放炎癥介質(zhì)。在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生的、參與或引

8、起炎癥反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)。炎癥介質(zhì)的特點：來源于細(xì)胞和血漿； 通過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用； 可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì)； 一種介質(zhì)可作用于一種或多種靶細(xì)胞； 有潛在的致?lián)p傷能力。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一第15頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四2炎癥介質(zhì)泛濫炎癥介質(zhì)的分類：炎癥介質(zhì)按其來源分為細(xì)胞源性和血漿源性，細(xì)胞源性又分為細(xì)胞因子、脂類炎癥介質(zhì)、黏附分子和自由基。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表2炎癥介質(zhì)的分類第16頁，共40頁，2022年，5月20日，

9、9點57分，星期四2炎癥介質(zhì)泛濫（1）細(xì)胞因子泛濫：細(xì)胞因子(cytokine)是多種細(xì)胞所分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。細(xì)胞因子的特點：細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)；主要由免疫細(xì)胞分泌；通過靶細(xì)胞上的高親合性受體作用。細(xì)胞因子的分類：細(xì)胞因子按其功能分為：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、干擾素、集落刺激因子、轉(zhuǎn)化生長因子- 家族、趨化因子等。目前研究最多和最清楚的是腫瘤壞死因子(TNF-)。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一第17頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四a.腫瘤壞死因子(tumor necrosis

10、 factor,TNF-)TNF-的發(fā)現(xiàn)： P.Bruns 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）； W.Coley 用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療； Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死有關(guān)的LPS（1944）； G.Algire 發(fā)現(xiàn)LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而導(dǎo)致腫瘤出血性壞死； OMalley 發(fā)現(xiàn)LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizing factor）介導(dǎo)； 1985 被命名為腫瘤壞死因子 (TNF)。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一第18頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四TNF-是參與SIRS和MODS最重要

11、的炎癥介質(zhì)，其細(xì)胞來源極為廣泛，包括各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等。TNF-的功能： 啟動瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)； 參與組織細(xì)胞損傷； 參與創(chuàng)傷后的高代謝； 激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖5TNF-參與組織細(xì)胞損傷第19頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四b.其他的細(xì)胞因子（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表3其他的細(xì)胞因子第20頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四組織細(xì)胞損傷時，膜磷脂降解，花生四烯酸的代謝產(chǎn)物增多，其中PGE2和PGI2可以擴(kuò)張血管

12、，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬細(xì)胞的功能，因此是重要的抗炎介質(zhì)；TXA2能促進(jìn)血小板聚集及血管收縮；2炎癥介質(zhì)泛濫（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖6脂類炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和作用第21頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四炎癥、燒傷、創(chuàng)傷、休克等病理過程中，中性粒細(xì)胞是血液循環(huán)中最多、最先到達(dá)損傷部位的炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量黏附分子，包括整合素、選擇素和免疫球蛋白三個家族等。黏附分子主要介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附反應(yīng)，從而造成白細(xì)胞聚集、血栓相成、血管阻塞、內(nèi)皮損傷，加重缺血。2炎癥介質(zhì)泛濫（3）粘

13、附分子類表達(dá)增多：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖7中性粒細(xì)胞粘附引起器官損傷的機(jī)制第22頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四氧自由基可以攻擊細(xì)胞的所有成份，從而損傷細(xì)胞質(zhì)膜、使許多酶失活等。自由基除細(xì)胞毒性外，它還可作為信使分子參與多種細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程。2炎癥介質(zhì)泛濫（4）氧自由基與NO：（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖8活性氧的產(chǎn)生第23頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四組織損傷可以激活補(bǔ)體，從而釋放C3a、C5aC3a、C5a可作為趨化因子吸引中性粒細(xì)胞到達(dá)炎癥部位，促進(jìn)其呼吸爆發(fā)，從

14、而釋放氧自由基和溶酶體酶等；還刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺。2炎癥介質(zhì)泛濫（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化：組胺是一種很強(qiáng)的舒血管物質(zhì)，它與C3a、C5a、激肽一起擴(kuò)張血管，增加血管通透性，造成血管損害。組織損傷時，內(nèi)、外源凝血途徑均被激活，產(chǎn)生大量的凝血酶，使凝血級聯(lián)反應(yīng)不斷擴(kuò)大，形成血栓，造成器官微循環(huán)障礙。（一）炎癥細(xì)胞過度活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖9補(bǔ)體的激活和作用第24頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質(zhì)的泛濫起著關(guān)鍵作用。而在炎癥介質(zhì)釋放增多的同時，機(jī)體的抗炎反應(yīng)也在增強(qiáng)。炎癥細(xì)胞既能產(chǎn)生炎

15、癥介質(zhì)，也能生成具有抗炎作用的因子，兩者在不同的環(huán)節(jié)上相互作用，相互拮抗。適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質(zhì)過量釋放，則引起免疫功能降低及對感染的易感性，即CARS。體內(nèi)的炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)是對立統(tǒng)一的，二者保持平衡則可維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。若炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢時即表現(xiàn)為SIRS；抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時則表現(xiàn)為CARS。無論是SIRS還是CARS，都反映機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表4機(jī)體內(nèi)主要的抗炎介質(zhì)第25頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四三、防治原則二、多器官功能障礙一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

16、概要四、小結(jié)第26頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四1、定義2、對MODS的認(rèn)識過程3、MODS的分型4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙多器官功能障礙綜合征二第27頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS )在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS。1、定義多器官功能障礙綜合征二第28頁，共40頁，2022年，5月20日，9點

17、57分，星期四 Tilney(1973)sequential system failure(序貫性系統(tǒng)衰竭） Eiseman (1976)multiple organ failure（MOF） Border(1976) multiple system organ failure （MSOF） Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 ACCP/SCCM (1991) MOF MODS 在第2次世界大戰(zhàn)、60年代朝鮮戰(zhàn)爭中，外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷、失血性休克等進(jìn)行大手術(shù)的病人，原先健全的器官在術(shù)后反而相繼出現(xiàn)衰竭，造成很高的死亡率。這一種新的臨床綜合征引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視，并稱其為“序貫性器官

18、衰竭”、“多器官衰竭、“多系統(tǒng)器官衰竭”。但是，“多器官衰竭”這一名詞過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點，未反映衰竭以前的狀態(tài)。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會與危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)合召開大會，將“多器官衰竭”這一術(shù)語改為“多器官功能障礙綜合征（MODS）”。在第四屆國際休克會議，對MODS和SIRS之間的關(guān)系進(jìn)行了爭論，有學(xué)者認(rèn)為MODS=SIRS，也有學(xué)者認(rèn)為MODS比SIRS更嚴(yán)重，SIRS是一個過程，MODS是它的結(jié)局, MODS發(fā)生的本質(zhì)是SIRS。2、對MODS的認(rèn)識過程多器官功能障礙綜合征二第29頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四3、MODS的分型MODS與其它器官衰竭的區(qū)別：M

19、ODS患者發(fā)病前器官功能良好；衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官； 從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙有幾天的間隔； MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高； 除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，治愈后功能完全恢復(fù)。單相速發(fā)型又稱一次打擊型，常在休克和創(chuàng)傷后迅速發(fā)生，如患者常在休克復(fù)蘇后1236小時發(fā)生呼吸衰竭，繼而發(fā)生其他器官系統(tǒng)的功能障礙和衰竭，患者在短期內(nèi)恢復(fù)或死亡。雙相遲發(fā)型又稱二次打擊型。部分患者在創(chuàng)傷、休克、失血等致傷因素作用下出現(xiàn)第一個器官衰竭高峰后，12天內(nèi)經(jīng)處理即緩解，但35天后病情急劇惡化，發(fā)生第二個器官衰竭高峰，可能的原因是機(jī)體異常反應(yīng)。多器官功能障礙綜合征二圖10MODS的分型第3

20、0頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙圖11MODS發(fā)生時系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率表5553例MODS衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系MODS發(fā)生過程中肺功能不全的發(fā)生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官的數(shù)目越多，死亡率越高。多器官功能障礙綜合征二第31頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙1)肺功能不全體征： 發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS 進(jìn)行性呼吸困難和紫紺 PaO234.2mol/L ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上肝損傷機(jī)制：創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引起肝血流量減少，直

21、接影響肝實質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞的能量代謝；各種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素的吸收、遷移，進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌或毒素到達(dá)肝臟后，可直接損害肝實質(zhì)細(xì)胞或通過肝枯否細(xì)胞合成并釋放TNF-、IL-1等多種活性介質(zhì)造成對肝細(xì)胞的損害。多器官功能障礙綜合征二第33頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四體征：急性腎功能衰竭血漿肌酐持續(xù)高于177 mol/L（2 mg/dl）尿素氮大于18 mmol/L （50 mg/ml）腎損傷的機(jī)制：休克、創(chuàng)傷等致傷因素引起血流在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量減少，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；循環(huán)中的一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血的腎小管，造成急性腎小管壞死。4、機(jī)體主要器官的功能和代謝障礙3)腎功能不全多器官功能障礙綜合征二第34頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四三、防治原則二、多器官功能障礙一、全身炎癥反應(yīng)綜合征概要四、小結(jié)第35頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四防治感染和創(chuàng)傷及時補(bǔ)足血容量，防治休克和缺血-再灌注損傷盡可能由胃腸道進(jìn)食阻斷炎癥瀑布反應(yīng)代謝支持防治原則三第36頁，共40頁，2022年，5月20日，9點57分，星期四阻斷炎癥瀑布反應(yīng) 由于MODS是多種炎癥介質(zhì)引起的失控性全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果，因此適當(dāng)應(yīng)用炎癥介質(zhì)的阻斷劑和拮抗劑在理論上有重要