心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱課件

1、概況全世界每年至少有1.6億婦女妊娠, 約90%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在發(fā)展中國家心臟病作為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因,由原來的第4位上升至第2位, 發(fā)病率為14%, 病死率為0.8%左右妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)，心臟負(fù)荷逐漸加重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，易發(fā)生心力衰竭1心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022概況全世界每年至少有1.6億婦女妊娠, 約90%的孕產(chǎn)婦死亡在美國,妊娠合并心臟疾患者占總?cè)焉飲D女總數(shù)的0.14%, 先天性心臟病者在其中所占比例增加(7080%), 由于高齡妊娠和冠心病治療水平的增加,冠心病孕產(chǎn)婦也在增加。心臟病孕產(chǎn)婦病死率從30年代的6%,下降到目前的0.

2、52.7%.2心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022在美國,妊娠合并心臟疾患者占總?cè)焉飲D女總數(shù)的0.14%, 3心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/20223心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2022安貞妊娠合并心臟病296例心臟病分布172例84例35例3例2例剖宮產(chǎn)的比例為81.74%4心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022安貞妊娠合并心臟病296例心臟病分布172例84例35例3心衰發(fā)病情況風(fēng)心病9例二尖瓣狹窄伴心房纖顫6例主動(dòng)脈瓣狹窄3例先心病16例間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈高壓9例艾森曼格綜合征6例馬凡氏綜合征1例其中25例心衰患者5心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/202

3、2心衰發(fā)病情況風(fēng)心病9例二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄3例先心病16例心衰發(fā)生時(shí)間與病人預(yù)后之間的關(guān)系心衰發(fā)生時(shí)間例數(shù)平均孕周預(yù)后妊娠中期3例12%( 22.00.8) 周孕產(chǎn)婦無死亡妊娠晚期22例88%(33.0 1.9) 周孕產(chǎn)婦無死亡6心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022心衰發(fā)生時(shí)間與病人預(yù)后之間的關(guān)系心衰發(fā)生時(shí)間例數(shù)平均孕周預(yù)后母親心功能對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后的影響母親心功能情況平均孕周新生兒平均體重心功能-級(jí)者245例(82.8% )( 37.0 1.2 ) 周(3 266.5 456.9) g心功能- 級(jí)者51例（17.2%）(35.5 1.4) 周( 2 593.4 605.4)gP值46

4、00例 2008年完成心臟手術(shù) 5000例北京安貞醫(yī)院：1700234220068心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/20222005年完成心臟手術(shù) 3696 例2006年完成心臟手術(shù)安貞醫(yī)院5年妊娠合并心臟病情況9心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022安貞醫(yī)院5年妊娠合并心臟病情況9心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱1病例1患者, 24歲，術(shù)前診斷宮內(nèi)孕36+周，孕1產(chǎn)0，妊娠合并先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，重度肺動(dòng)脈高壓，低蛋白血癥術(shù)前一天超聲心動(dòng)檢查結(jié)果：先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，大動(dòng)脈水平左向右分流，重度肺動(dòng)脈高壓(SPAP90mmHg)，右室壁增厚，雙心室增大,二尖瓣輕度返流，三尖瓣

5、輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈主干及分支增寬擬于硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)10心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例1患者, 24歲，術(shù)前診斷宮內(nèi)孕36+周，孕1產(chǎn)0，妊娠病例1入室后局麻下行橈動(dòng)脈及中心靜脈穿刺，血壓160/89mmHg，心率103次/分，血氧飽和度98%，于腰椎1-2間隙行硬膜外穿刺置管，穿刺針進(jìn)針深度3cm，向頭置管4cm。局麻藥選用2%利多卡因和1%羅哌卡因1：1混合,3ml試驗(yàn)量后根據(jù)麻醉平面逐漸追加藥物4ml，3ml，5ml直至平面滿意取出胎兒前下肢止血帶充氣防止回心血量驟增。剖出胎兒后予腹部沙袋加壓。血管活性藥采用多巴酚丁胺5g/kg/min。術(shù)中入液500ml，出血

6、250ml，尿50ml術(shù)后回sicu，3天后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科11心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例1入室后局麻下行橈動(dòng)脈及中心靜脈穿刺，血壓160/89m安貞醫(yī)院臨床病例總結(jié) 艾森曼格綜合征患者剖宮產(chǎn)的麻醉處理 高志峰 盧家凱 卿恩明 艾森曼格綜合征（Eisenmenger syndrome）為一組由先天性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓、右向左分流的綜合征群。其特點(diǎn)為左向右分流型先天性心臟病伴顯著性肺血管阻力升高，使肺動(dòng)脈壓達(dá)到或超過體循環(huán)壓力，導(dǎo)致血液通過心內(nèi)或心外異常通路產(chǎn)生雙向性分流或右向左分流。艾森曼格綜合征被認(rèn)為是妊娠的禁忌 2009 妊娠合并先天性心臟病剖宮產(chǎn)的麻醉管理 夏星 盧家凱

7、 卿恩明 隨著外科技術(shù)以及內(nèi)科治療的發(fā)展，許多先心病患者獲得了完全的外科矯治或姑息治療，沒有條件或失去手術(shù)機(jī)會(huì)的病人也可以通過有效的內(nèi)科治療得以延長生命，因而，合并先天性心臟病的孕產(chǎn)婦的比例有明顯增加的趨勢(shì)，合并先天性心臟病也成為孕產(chǎn)婦死亡的第三大原因1,2。盡管這種高危妊娠推薦在良好的鎮(zhèn)痛下采取產(chǎn)道分娩，但仍有部分病人需施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，有些則需要經(jīng)剖宮. 200912心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022安貞醫(yī)院臨床病例總結(jié) 艾森曼格綜合征患者剖宮產(chǎn)先心病孕婦圍術(shù)期處理要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):對(duì)于分流量較大、輕度以上肺動(dòng)脈高壓、年齡較大和伴有其它全身性疾病的先心病孕產(chǎn)婦應(yīng)首選有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)。

8、絕大多數(shù)可在硬膜外阻滯下完成:心功能,凝血,肺高壓硬膜外阻滯選擇逐漸增加劑量、緩慢達(dá)到滿意麻醉平面的方法 適當(dāng)強(qiáng)心和注意改善肺循環(huán)阻力對(duì)于未修復(fù)的主動(dòng)脈縮窄患者，妊娠后期和分娩時(shí)有左室衰竭、主動(dòng)脈破裂或形成夾層的危險(xiǎn) 合并艾森曼格綜合征孕產(chǎn)婦的病死率可達(dá)3670%， 13心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022先心病孕婦圍術(shù)期處理要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):對(duì)于分流量較大、輕度病例2患者31歲，宮內(nèi)孕35周，孕2產(chǎn)0，妊娠合并先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，艾森曼格綜合癥，重度肺動(dòng)脈高壓 （106），雙向分流, 心功能級(jí)低氧血癥，特發(fā)性血小板減少（6），低蛋白血癥17/10急診手術(shù)，術(shù)前入住sicu1

9、4心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例2患者31歲，宮內(nèi)孕35周，孕2產(chǎn)0，妊娠合并先天性心臟術(shù)前血?dú)?5心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022術(shù)前血?dú)?5心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2022病例2 經(jīng)全院會(huì)診, 終止妊娠擬于全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)入室前行橈動(dòng)脈穿刺及中心靜脈穿刺入室血氧飽和度91%，心率82 bpm，BP170/92mmHg16心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例2 經(jīng)全院會(huì)診, 終止妊娠16心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱病例2麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚60mg，氯胺酮60mg，羅庫溴胺20mg麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚，芬太尼0.2mg，咪達(dá)唑侖5mg，哌庫

10、溴胺8mg血管活性藥: 愛倍0.30.5 g/kg/min 多巴酚丁胺35 g/kg/min 凱時(shí)5 ng/kg/min雙下肢止血帶 17心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例2麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚60mg，氯胺酮60mg，羅庫溴胺20病例2剖出一女性活嬰，體重1765g，出生1分鐘Apgar 7分，5分鐘Apgar 10分術(shù)畢放置漂浮導(dǎo)管PAP112/100mmHg，CVP10mmHg術(shù)中入液800ml(膠500,晶300)，出血300ml，尿量200ml18心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例2剖出一女性活嬰，體重1765g，出生1分鐘Apgar 術(shù)后血?dú)庑g(shù)后超聲19心臟

11、病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022術(shù)后血?dú)庑g(shù)后超聲19心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2015:00回sicu，BP 158/91mmHg, PAP150/90mmHg, VT500ml，F(xiàn)iO2 100%，SPO2 100% HR103次/分， 丙泊酚15ml/h，多巴酚丁胺3 g/kg/min ，凱時(shí)5 ng/kg/min, 愛倍0.30.5 g/kg/min15:30 HR112次/分,BP 173/95mmHg, PAP171/96mmHg16:00 HR120次/分，BP 153/87mmHg, PAP153/96mmHg SPO2 97%, 血小板1u17:20 HR12

12、9次/分，BP 163/100mmHg, PAP158/102mmHg ，SPO2 98%, SNP 1.0g/kg/min 泵注18:30清醒，鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖20mg+芬太尼0.5mg/50ml，輸血小板1u19:00多巴酚丁胺調(diào)至 10g/kg/min ，凱時(shí)調(diào)至10 ng/kg/min,持續(xù)鎮(zhèn)靜病例220心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/202215:00回sicu，BP 158/91mmHg, PAP1術(shù)后血?dú)?1心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022術(shù)后血?dú)?1心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2022病例218/107:00 持續(xù)鎮(zhèn)靜9:20血小板1u，停愛倍12:00懸紅

13、2u21:00 白蛋白10g22心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例218/1022心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/20病例219/100:15 血壓下降至79/56mmHg，調(diào)多巴酚丁胺至15ml/h, 降低鎮(zhèn)靜藥劑量7:00降低鎮(zhèn)靜藥劑量15:00 白蛋白10g19:00維持治療21:00 血漿200ml23心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例219/1023心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/20病例210-20日0:00 多巴酚丁胺調(diào)至12ml/h, 降低鎮(zhèn)靜藥劑量5:20 血漿200ml7:00 血漿200ml8:00 HR130次/分，BP 100/68

14、mmHg, PAP114/76mmHg SPO2 89%10:00 HR133次/分，BP 98/65mmHg, PAP113/70mmHg SPO2 82%16:00 米力農(nóng)0.5 g/kg/min, 萬他維10g/Q4h霧化吸入，艾力達(dá)5mg胃管給藥16:30 白蛋白10g,多巴酚丁胺調(diào)至10g/kg/min19:00 HR136次/分，BP 100/65mmHg, PAP103/68mmHg SPO2 95% 多巴酚丁胺調(diào)至8 g/kg/min24心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例210-20日24心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/225心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4

15、/202225心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2022病例210-21日4:00白蛋白10g7:00 HR121次/分，BP 102/68mmHg, PAP118/72mmHg SPO2 93%9:00 艾力達(dá)5mg 胃管給藥,多巴酚丁胺調(diào)至5 g/kg/min, 停鎮(zhèn)靜13:15 HR133次/分，BP 113/73mmHg, PAP128/54mmHg SPO2 91%，試脫機(jī)15:30 HR136次/分，BP 103/60mmHg, SPO2 92%,RR 14次/分，拔氣管導(dǎo)管, 拔管前血?dú)?14：20 PH7.529，PCO236.5mmHg，PO251.1 mmHg，SO288

16、.8%10-22日 巴酚丁胺調(diào)至3 g/kg/min10-23日16:35轉(zhuǎn)出26心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例210-21日26心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2瓣膜病孕婦圍術(shù)期處理要點(diǎn)當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，判別是否存在病理性瓣膜異常：舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期雜音增加或當(dāng)雜音伴隨臨床癥狀和ECG異常心臟瓣膜關(guān)閉不全的孕產(chǎn)婦對(duì)妊娠的耐受程度要強(qiáng)于瓣膜狹窄患者 二尖瓣狹窄（MS）占孕產(chǎn)婦風(fēng)濕性心臟瓣膜病的90，大約25的患者在妊娠期間才出現(xiàn)癥狀，重度MS孕產(chǎn)婦的病死率為5%主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的孕產(chǎn)婦臨床癥狀出現(xiàn)較晚，只有當(dāng)瓣口面積小于1cm2時(shí)才會(huì)

17、出現(xiàn)癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀，病死率較高可在硬膜外阻滯下進(jìn)行陰道分娩或在硬膜外/全麻下剖宮產(chǎn)在左室功能下降、左心梗阻（主動(dòng)脈瓣狹窄，瓣膜口1.5cm2、二尖瓣狹窄, 瓣膜口2.0cm2）、以往發(fā)生過心臟事件（心力衰竭、一過性心肌缺血或中風(fēng)等）或者心功能NYHA級(jí)以下的孕產(chǎn)婦,發(fā)生心臟不良事件的可能性大 27心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022瓣膜病孕婦圍術(shù)期處理要點(diǎn)當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)該進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢28心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/202228心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2022安貞醫(yī)院臨床病例總結(jié)心臟瓣膜病患者剖宮產(chǎn)的麻醉李秋霞 盧家凱 卿恩明 隨著我院醫(yī)療水平的提高，患有

18、心臟病的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的數(shù)量在逐年增加。妊娠合并瓣膜性心臟病產(chǎn)婦由于妊娠期心臟負(fù)擔(dān)不斷加重，尤其妊娠末期，容易出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，適時(shí)行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠是保證產(chǎn)婦和胎兒安全的關(guān)鍵。瓣膜性心臟病產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。為提高圍產(chǎn)期母嬰的. 200929心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022安貞醫(yī)院臨床病例總結(jié)心臟瓣膜病患者剖宮產(chǎn)的麻醉心肺血管病雜肺動(dòng)脈高壓 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)避免妊娠。瓣膜病所致肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦，應(yīng)該依心功能及血氧飽和度決定是否終止妊娠。艾森門格綜合征的婦女應(yīng)禁止妊娠。對(duì)先心病致肺動(dòng)脈高壓者，最好在手術(shù)或藥物治療后妊娠。對(duì)于患有肺動(dòng)脈高壓而又繼續(xù)妊娠者，

19、應(yīng)在妊娠中晚期住院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)大部分肺動(dòng)脈高壓患者在妊娠2024W時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)惡化而不得不提前終止妊娠。麻醉方式可以選用椎管內(nèi)阻滯麻醉或全麻 30心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022肺動(dòng)脈高壓 30心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2022肺動(dòng)脈高壓圍產(chǎn)期焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高等也是使肺循環(huán)阻力增加的因素。產(chǎn)后2472小時(shí)是肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的高危時(shí)期。肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦的病死率可達(dá)30-60%。 31心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022肺動(dòng)脈高壓圍產(chǎn)期焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升PH孕產(chǎn)婦麻醉管理相關(guān)問題維持右室前負(fù)荷、左室

20、后負(fù)荷以及右室收縮力避免低溫及時(shí)處理各種原因?qū)е碌乃嶂卸竞透咛妓嵫Y保證氧供，及時(shí)處理低氧血癥防止較高的通氣壓力腎上腺素、去甲腎上腺素等可增加肺循環(huán)阻力盡量減少患者的應(yīng)激反應(yīng)水平報(bào)道較多降低肺循環(huán)阻力的藥物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素 （iloprost）和內(nèi)皮素受體拮抗劑32心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022PH孕產(chǎn)婦麻醉管理相關(guān)問題維持右室前負(fù)荷、左室后負(fù)荷以及右室患者36歲,G6P1,孕26周開始出現(xiàn)咳嗽，就診時(shí)孕30+周,咳嗽1月（白痰）, 呼吸困難、不能平臥已1周。就診前未行產(chǎn)前檢查。查：HR108 bpm, BP138/ 89 mmHg, 口唇發(fā)紺，P2

21、亢進(jìn)；超聲：SPAP100mmHg, 右房、右室增大，三尖瓣大量返流。血?dú)猓捍?，吸氧下PCO2：17mmHg, PO2: 209mmHg.全院會(huì)診，診斷：妊娠合并原發(fā)肺高壓, 2天后剖宮產(chǎn)終止妊娠。硬膜外阻滯，雙下肢止血帶, 橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈置管。麻醉后血?dú)猓捍幔跸翽CO2：20mmHg, PO2: 80mmHg， SPO297%胎兒取出后：PCO2：25mmHg, PO2: 72mmHg，SPO295%手術(shù)結(jié)束時(shí)： PCO2：22mmHg, PO2: 58mmHg，SPO281%,口唇紫紺，咳嗽，有粉紅泡沫樣痰。床旁超聲：SPAP 115mmHg，PAC置放，PAP：150/52mm

22、Hg. 米力農(nóng)、多巴酚、速尿、硝甘、PGE1病例333心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022患者36歲,G6P1,孕26周開始出現(xiàn)咳嗽，就診時(shí)孕30+周氣管插管，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜術(shù)后12h, PAP持續(xù)且難以控制，隨后BP下降，死亡。死亡原因；肺高壓危象，心力衰竭，呼吸衰竭。病例334心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022氣管插管，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜病例334心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱35心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/202235心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2022英國19971999心臟病孕產(chǎn)婦死亡情況36心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022英國19971999心

23、臟病孕產(chǎn)婦死亡情況36心臟病剖宮產(chǎn)麻發(fā)病率為1：50001：4000（live births） 年齡較大、多次生育、黑人、多次妊娠、 病毒性心肌炎 對(duì)妊娠相關(guān)抗原異常免疫反應(yīng) （PPCM）37心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022發(fā)病率為1：50001：4000（live births）38心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/202238心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/202239心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/202239心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/2022PPCM個(gè)案報(bào)道40心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022PPCM個(gè)案報(bào)道40心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10

24、/2/20圍產(chǎn)期心肌病行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理1例報(bào)道李秋霞 盧家凱 卿恩明 妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)，由于妊娠特殊生理變化及心臟解剖和功能的異常，使麻醉和圍術(shù)期處理過程中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本文報(bào)道1例圍產(chǎn)期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy, PPCM）產(chǎn)婦在硬膜外麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)的麻醉和圍術(shù)期處理體會(huì)。2009安貞醫(yī)院臨床病例總結(jié)41心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022圍產(chǎn)期心肌病行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理1例報(bào)道20病例4患者，女性，34歲，既往體健，無慢性疾病史，14歲時(shí)曾行腸粘連松解術(shù)，2000年以及2003年2次行人工流產(chǎn)術(shù)。2007年正常妊娠，定期行產(chǎn)檢，孕

25、19周產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)竇速，行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果示，左室舒末內(nèi)徑：60mm，EF:34%,二尖瓣輕度關(guān)閉不全，未行治療。如期產(chǎn)檢，無明顯不適。孕30周時(shí)，活動(dòng)后以及平臥時(shí)感喘憋，急診就診，考慮心功能不全，行心電圖檢查，示快速房顫，遂給予強(qiáng)心，利尿等治療，好轉(zhuǎn)后回家。42心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例4患者，女性，34歲，既往體健，無慢性疾病史，14歲時(shí)曾病例432周為求進(jìn)一步檢查，入住我院婦產(chǎn)科，入院后體格檢查，心律絕對(duì)不齊，HR：160次/分，心前區(qū)可聞及II級(jí)收縮期雜音，雙下肢無水腫，其余無異常。輔助檢查結(jié)果：胸片：右肺內(nèi)大片陰影，左肺紋理重，心影增大明顯，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)

26、明顯。32周超聲心動(dòng)圖檢查：全心增大，左室舒末內(nèi)徑：70mm，收末內(nèi)徑：62mm，EF：26%，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（輕中度），肺動(dòng)脈高壓（中度），SPAP：50mmHg；心電圖：竇速，HR：160次/分，I度房室傳導(dǎo)阻滯。入院診斷為：妊娠合并心臟病，擴(kuò)張性心肌病，全心擴(kuò)大，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（輕中度）， 肺動(dòng)脈高壓（中度），心律失常，房顫，心功能IV級(jí)43心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例432周為求進(jìn)一步檢查，入住我院婦產(chǎn)科，入院后體格檢查，病例4主要的治療包括：持續(xù)吸氧，強(qiáng)心利尿，倍他洛克：12.5mg，Qd；地高辛片：0.125mgQd，西地蘭：0.

27、2mg,iv Bid，托拉塞米：5mg po Qd，補(bǔ)充鉀離子，保證血鉀4.5mmol/L，原則上每日達(dá)到負(fù)平衡，爭(zhēng)取減慢過快的心率，盡早結(jié)束分娩，減輕產(chǎn)婦心臟負(fù)擔(dān)。入住婦產(chǎn)科期間，患者未訴明顯不適，但雙肺聽診呼吸音粗。再次行超聲心動(dòng)檢查，結(jié)果示：左心，右房擴(kuò)大，左室舒末內(nèi)徑：70mm，左室收縮功能明顯下降，EF：28，二尖瓣關(guān)閉不全（中度），三尖瓣關(guān)閉不全（輕中度）。44心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例4主要的治療包括：持續(xù)吸氧，強(qiáng)心利尿，倍他洛克：12.5病例4為進(jìn)一步調(diào)整心功能，轉(zhuǎn)入我院CCU，治療方面：倍他洛克換為阿替洛爾 25 mg, Bid，地高辛片加量，由0.12

28、5mgQd改為0.25mgQd，加用萬爽力(曲美他嗪) 20 mg，po Tid ，其余治療基本同產(chǎn)科，患者在CCU治療期間，未訴明顯不適，心功能得到進(jìn)一步加強(qiáng)于手術(shù)前1天床旁超聲心動(dòng)檢查，結(jié)果示：左室舒末內(nèi)徑：65mm，EF：35，二尖瓣關(guān)閉不全（中度），三尖瓣關(guān)閉不全（中度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度），左心功能減低。45心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例4為進(jìn)一步調(diào)整心功能，轉(zhuǎn)入我院CCU，治療方面：倍他洛克病例4多科會(huì)診以及院內(nèi)組織各科專家集體大討論后，決定盡早結(jié)束孕婦產(chǎn)程，以減輕其心臟負(fù)荷，在連續(xù)硬膜外麻醉下施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊呶从眯g(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，HR：96

29、次/分，Spo2 96，吸氧后血氧飽和度能夠達(dá)到100，開放靜脈，行橈動(dòng)脈穿刺，ABP：120/70mmHg，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。多巴酚丁胺 5g/kg/min，凱時(shí)5ng/kg/min右側(cè)臥位，于L2-3行穿刺，過程順利，置管翻身平躺后，給予1.5%利多卡因5毫升，3分鐘后，再次給予3毫升1.5%利多卡因，無不適后，測(cè)平面，再次給予4毫升1.5%利多卡因，麻醉平面達(dá)到T10。麻醉效果滿意，開始手術(shù)，手術(shù)開始后測(cè)中心靜脈壓力為10cmH2O, 手術(shù)過程中分別追加1.5%利多卡因7毫升和5毫升。46心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例4多科會(huì)診以及院內(nèi)組織各科專家集體大討論后，決定盡

30、早結(jié)束病例4術(shù)中剖出1活男嬰，體重2050g，Apgar評(píng)分為91010。出生后立即氣管插管，由氣道滴入固爾蘇160mg。胎兒剖出后，孕婦循環(huán)波動(dòng)不明顯。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血100ml,輸液600ml。術(shù)畢各項(xiàng)生命體癥沒平穩(wěn)，BP：105/74mmHg，HR：106次/分，Spo2 100，術(shù)畢返回SICU。入住SICU后當(dāng)天行床旁超聲心動(dòng)檢查，結(jié)果示：左室舒末內(nèi)徑：69mm，EF：40，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（輕度），SPAP：39mmHg，左室收縮功能下降。在SICU期間治療基本同CCU和麻醉術(shù)中處理，3天后加用華法令3 mg，po Qn，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能。47心臟病剖宮產(chǎn)麻醉

31、處置盧家凱10/4/2022病例4術(shù)中剖出1活男嬰，體重2050g，Apgar評(píng)分為9病例4術(shù)后3天患者生命體癥平穩(wěn)轉(zhuǎn)回婦產(chǎn)科病房，治療同SICU。在產(chǎn)科期間，再次行心電圖檢查：竇速，心率120次/分，雙房擴(kuò)大，偶發(fā)房早，左室肥大，T波改變。床旁超聲心動(dòng)檢查：左心擴(kuò)大，左室舒末內(nèi)徑：63.9mm，EF：31。二尖瓣返流（中重度），三尖瓣返流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕），SPAP：36mmHg，左室收縮功能下降。床旁胸片：雙肺紋理粗重紊亂，似見斑片狀模糊陰影，符合擴(kuò)張性心肌病的影響學(xué)表現(xiàn)。術(shù)后16天患者出院。48心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022病例4術(shù)后3天患者生命體癥平穩(wěn)轉(zhuǎn)回婦產(chǎn)科病

32、房，治療同SICU49心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/202249心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2/202278%的圍生期冠脈夾層孕產(chǎn)婦沒有冠心病危險(xiǎn)因素，在冠脈損傷中，84%發(fā)生在LADA 產(chǎn)后肌肉或靜脈注射麥角新堿與MI 相關(guān)，原因是它可導(dǎo)致冠脈痙攣 原先就有缺血性心臟病的孕產(chǎn)婦尤其危險(xiǎn)，她們屬于麥角新堿的應(yīng)用禁忌 在產(chǎn)后早期出現(xiàn)的MI，自發(fā)性冠脈夾層形成是最常見原因，病理生理學(xué)機(jī)制與主動(dòng)脈夾層的形成相似，但是確切機(jī)理尚不清楚。 50心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/202278%的圍生期冠脈夾層孕產(chǎn)婦沒有冠心病危險(xiǎn)因素，產(chǎn)后肌肉或靜多見于妊娠晚期或產(chǎn)褥期，首次和再次妊娠無區(qū)別。如

33、果MI在分娩2周內(nèi)發(fā)生，死亡率為45%。典型病人表現(xiàn)是缺血性胸痛，同時(shí)出現(xiàn)ECG異常，以及心肌酶提高。 當(dāng)在分娩時(shí)發(fā)病，癥狀可被掩蓋或鈍化，ECG和心肌酶也可出現(xiàn)不敏感現(xiàn)象。此時(shí)，診斷MI的敏感性指標(biāo)，特異性的肌鈣蛋白I0.15ng/ml比肌酸激酶更敏感，后者可在正常分娩時(shí)增高。 51心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022多見于妊娠晚期或產(chǎn)褥期，首次和再次妊娠無區(qū)別。如果MI在分娩在英國， 妊娠后新發(fā)心臟病如：圍生期心肌病、心梗和主動(dòng)脈夾層占孕產(chǎn)婦死亡的1/6。 對(duì)于高度懷疑特別是對(duì)于已知有心臟病危險(xiǎn)因素孕婦（1）放寬作放射介入檢查的限制，（2）早期心內(nèi)科專家的介入，（3）分娩過程中的有

34、創(chuàng)監(jiān)測(cè)。 52心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022在英國， 妊娠后新發(fā)心臟病如：圍生期心肌病、心梗和主動(dòng)脈夾層合并心臟病孕婦危險(xiǎn)分級(jí)53心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022合并心臟病孕婦危險(xiǎn)分級(jí)53心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/2心臟病孕婦麻醉處理難點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)/調(diào)節(jié)/維護(hù)右心功能評(píng)估與支持肺循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)54心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022心臟病孕婦麻醉處理難點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)/調(diào)節(jié)/維護(hù)54心臟病剖合并心臟病孕產(chǎn)婦選擇全麻的主要原因目前正在進(jìn)行抗凝治療并且凝血機(jī)制異常；明顯的循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定；心力衰竭沒有得到滿意控制；嚴(yán)重瓣膜病、重度肺高壓考慮圍術(shù)期發(fā)生

35、急性心力衰竭可能較大；診斷不明的心臟病孕產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。 55心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022合并心臟病孕產(chǎn)婦選擇全麻的主要原因55心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧導(dǎo)致出現(xiàn)臨床問題的主要原因 不能準(zhǔn)確診斷各專業(yè)人員之間缺乏溝通缺乏清晰的心臟病處理常規(guī)不能動(dòng)態(tài)、客觀地分析臨床情況56心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022導(dǎo)致出現(xiàn)臨床問題的主要原因 不能準(zhǔn)確診斷56心臟病剖宮產(chǎn)麻醉安貞心臟病孕產(chǎn)婦麻醉處理體會(huì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備合適的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)硬膜外阻滯為主的麻醉方法積極的循環(huán)干預(yù)措施注重術(shù)中、術(shù)后處理的連續(xù)性57心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022安貞心臟病孕產(chǎn)婦麻醉處理體會(huì)充分的術(shù)前準(zhǔn)備57心臟病剖宮產(chǎn)麻降低心臟病孕婦死亡率的措施應(yīng)用適合的手段早期發(fā)現(xiàn)和診斷得到專家的指導(dǎo)性建議多專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持制定分娩計(jì)劃58心臟病剖宮產(chǎn)麻醉處置盧家凱10/4/2022降低心臟病孕婦死亡率的措施應(yīng)用適合的手段早期發(fā)現(xiàn)和診斷58心安貞常規(guī):心臟病妊娠的禁忌