外科學(xué)膽道疾病培訓(xùn)課件

1、第一節(jié) 解剖生理概要1外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022第一節(jié) 解剖生理概要1外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2解 剖膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、外膽管，膽囊及Oddi括約肌等部分。肝內(nèi)膽管肝外膽道(1)左、右肝管和肝總管(2)膽總管長(zhǎng)約79cm，直徑0.60.8cm。直徑超過cm，應(yīng)視為病理情況。2外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022解 剖2外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)3外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)3外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022膽道解剖4外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022膽道解剖4外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022膽總管分為四段十二指腸上段十二指腸

2、后段胰腺段十二指腸內(nèi)段5外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022膽總管分為四段十二指腸上段5外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2(3)膽囊(4)膽囊管膽囊三角(Calot三角)由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。6外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022(3)膽囊6外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022 生理功能膽汁的生成、分泌、代謝每日600-1000ml水、膽汁酸、膽鹽、膽固醇等神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腸肝循環(huán)7外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022 生理功能7外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022 生理功能膽囊的生理功能濃縮儲(chǔ)存排出分泌：白膽汁

3、8外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022 生理功能8外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022第二節(jié)特殊檢查超聲檢查首選(1)診斷膽道結(jié)石(2)鑒別黃疸原因(3)診斷其他膽道疾病(4)手術(shù)中B超檢查9外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022第二節(jié)特殊檢查超聲檢查首選9外科學(xué)膽道疾病精品10放射學(xué)檢查(1)腹部平片(2)口服膽囊法造影(3)靜脈法膽道造影(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)(5)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)術(shù)中及術(shù)后膽管造影10外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022放射學(xué)檢查10外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202211外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202211外

4、科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022核素掃描檢查膽道鏡檢查(1)術(shù)中膽道鏡檢查(2)術(shù)后膽道鏡檢查十二指腸引流12外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022核素掃描檢查12外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022第四節(jié)膽石病結(jié)石化學(xué)成分分類：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石13外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022第四節(jié)膽石病結(jié)石化學(xué)成分分類：13外科學(xué)膽道疾病精品10/14外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202214外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022一、膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)15外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202215外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022成分：膽固醇性結(jié)石混合性結(jié)石

5、（膽固醇為主）流行病學(xué)：女性常見（雌激素有關(guān)）男：女=1：3成因：膽固醇過飽和促成核因子膽囊收縮功能16外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022成分：16外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022臨床表現(xiàn)靜止性膽囊結(jié)石：約20%40%有癥狀性膽囊結(jié)石：一般表現(xiàn)消化不良 “胃病”典型表現(xiàn)膽絞痛特殊類型Mirizzi綜合癥特殊概念膽囊積液-白膽汁繼發(fā)性疾病膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽管炎、膽囊癌17外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022臨床表現(xiàn)靜止性膽囊結(jié)石：約20%40%17外科學(xué)膽道疾病精診斷病史體檢影像學(xué)檢查：超聲首選CTMRI鑒別診斷18外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022診斷18外科學(xué)膽道疾病精品1

6、0/2/2022CT所示：膽囊結(jié)石超聲所示：膽囊結(jié)石19外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022CT所示：膽囊結(jié)石超聲所示：膽囊結(jié)石19外科學(xué)膽道疾病精品1治療：膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，效果確切。有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。方法：腹腔鏡膽囊切除（LC）F:普外視頻膽囊切除術(shù)已經(jīng)分割1_chunk_1.mpg開腹膽囊切除（OC）無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。20外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022治療：20外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022LC的手術(shù)指征結(jié)石數(shù)量多或結(jié)石直徑2-3cm。膽囊壁鈣化或瓷化膽囊伴有膽囊息肉1cm;膽囊壁增

7、厚3mm即伴有慢性膽囊炎；兒童膽囊結(jié)石：無(wú)癥狀者，原則上不手術(shù)；21外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022LC的手術(shù)指征結(jié)石數(shù)量多或結(jié)石直徑2-3cm。21外科學(xué)22外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202222外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022二、膽管結(jié)石概述分類：成分：原發(fā)性膽管結(jié)石：膽色素結(jié)石或 混合性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽固醇性結(jié)石部位：肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石23外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022二、膽管結(jié)石概述23外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022肝外膽管結(jié)石病理：膽管梗阻：膽管擴(kuò)張、管壁增厚繼發(fā)感染：梗阻性化膿性膽管炎、膽道出血梗阻并感染：膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化膽石嵌頓：膽源性

8、胰腺炎24外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022肝外膽管結(jié)石24外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022臨床表現(xiàn)典型的癥狀為Charot三聯(lián)癥腹痛：陣發(fā)性絞痛持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇右肩放射痛惡心、嘔吐寒戰(zhàn)高熱：弛張熱黃疸：間歇性、波動(dòng)性梗阻性黃疸表現(xiàn)：尿深、便淺、皮癢25外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022臨床表現(xiàn)典型的癥狀為Charot三聯(lián)癥25外科學(xué)膽道疾病精品診斷Charcot三聯(lián)征體檢：劍突、右上腹壓痛、腹膜刺激征實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC尿膽紅素糞尿膽原影象學(xué)檢查：B超MRCP、 ERCPPTCCT26外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022診斷26外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202227外科學(xué)膽道疾病

9、精品10/4/202227外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202228外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202228外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022鑒別診斷壺腹周圍癌腹痛輕、隱痛無(wú)高熱、寒戰(zhàn)黃疸進(jìn)行性加重影像學(xué)檢查腎絞痛腸梗阻29外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022鑒別診斷29外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022非手術(shù)治療應(yīng)用抗生素。解痙。利膽。糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)肝及糾正凝血功能異常。30外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022非手術(shù)治療應(yīng)用抗生素。30外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療主。原則：術(shù)中盡可能取凈結(jié)石。解除膽道狹窄和梗阻。術(shù)后保持膽

10、汁引流通暢。31外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療主。31外科學(xué)膽道疾病精品常用手術(shù)方法：膽總管切開取石、T管引流術(shù)。膽腸吻合術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)32外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022常用手術(shù)方法：32外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202233外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202233外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202234外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202234外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202235外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202235外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022肝內(nèi)膽管結(jié)石病因病理肝內(nèi)膽管梗阻肝內(nèi) 膽管炎：肝膽管癌36外科學(xué)膽道疾病精品1

11、0/4/2022肝內(nèi)膽管結(jié)石病因病理36外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022臨床表現(xiàn)：可無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適。主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱和腹痛。37外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022臨床表現(xiàn)：37外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022診斷；治療：原則：以手術(shù)方法為主的綜合治療手術(shù)治療(1) 膽管切開及取石(2)膽腸內(nèi)引流(3)肝切除術(shù)(4)殘石處理：膽道鏡38外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022診斷；38外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022第五節(jié)膽道感染分類發(fā)病部位膽囊炎膽管炎發(fā)病急緩：急性、亞急性、慢性膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系39外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022第五節(jié)膽道感染分類

12、39外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022一、急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）40外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202240外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022病因急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽性、穿孔性膽囊炎慢性萎縮性膽囊炎急性膽管炎急性膽源性胰腺炎病理膽囊管梗阻細(xì)菌感染：大腸桿菌、厭氧菌其它因素41外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022病因急性單純性膽囊炎病理膽囊管梗阻41外科學(xué)膽道疾病精品10臨床表現(xiàn)上腹部疼痛，可放射到右肩肩胛和背部。消化道癥狀寒戰(zhàn)發(fā)熱42外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022臨床表現(xiàn)上腹部疼痛，42外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022臨床表

13、現(xiàn)查體右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性脹大的膽囊實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查：B超檢查43外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022臨床表現(xiàn)查體43外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022治療非手術(shù)療法手術(shù)治療(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：急診手術(shù)適用于：發(fā)病在4872小時(shí)以內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎者。44外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022治療非手術(shù)療法44外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022手術(shù)治療(2)手術(shù)方法的選擇膽囊切除術(shù)；部分膽囊切除術(shù)；膽囊造口術(shù)；超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。45外科學(xué)膽道疾

14、病精品10/4/2022手術(shù)治療(2)手術(shù)方法的選擇45外科學(xué)膽道疾病精品10/2/急性非結(jié)石性膽囊炎病因創(chuàng)傷、手術(shù)、危重病人腸道梗阻、壓迫長(zhǎng)期TPN粘稠的膽汁、膽泥臨床表現(xiàn)和診斷治療：本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療。46外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022急性非結(jié)石性膽囊炎病因46外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202二、慢性膽囊炎慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約7095%的病人合并膽囊結(jié)石。臨床表現(xiàn)：常不典型47外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022二、慢性膽囊炎慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，約70診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。雙劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。治療：對(duì)伴有結(jié)

15、石者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。48外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022診斷：B超檢查可顯示膽囊縮小。48外科學(xué)膽道疾病精品10/2三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）（ACST）病因：膽管結(jié)石（最常見的原因）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎醫(yī)源性：膽腸吻合術(shù)后、ERCP等病理：膽管壓力大于25cmH2O，發(fā)生膽血返流。49外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）（ACST）病因：4臨床表現(xiàn)Charot三聯(lián)癥Reynolds五聯(lián)癥。診斷五聯(lián)癥表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBCPLTPT 影像學(xué)檢查：B超不具備五聯(lián)癥表現(xiàn)： T、P、WBC 、PLT 50外科學(xué)膽道

16、疾病精品10/4/2022臨床表現(xiàn)Charot三聯(lián)癥50外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2治療原則：解除膽道梗阻、暢通引流、及早有效降低膽管內(nèi)壓力非手術(shù)治療恢復(fù)血容量聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂對(duì)癥治療血管活性藥物、激素、吸氧51外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022治療51外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流ENBDPTCD后續(xù)治療：1-3月后徹底手術(shù)52外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022手術(shù)治療52外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022第十節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉和良性腫瘤（一）、膽囊息肉、腫瘤性息肉、非腫瘤性息肉（二）、膽囊腺瘤53外科學(xué)膽道疾病精品10/

17、4/2022第十節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉和良性腫瘤53外科學(xué)膽道疾病精品診治參考 良性 惡性大小，增長(zhǎng)速度1cm,短期迅速增大 數(shù) 目多發(fā)單發(fā)，腺瘤也為單發(fā)形 狀乳頭狀，蒂細(xì)長(zhǎng)不規(guī)則、基底寬或局部膽囊壁增厚部 位腺肌樣增生好發(fā)膽囊底部膽囊體部癥狀一般無(wú)有54外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022診治參考 良性 惡性大小，增長(zhǎng)二、膽囊癌病因70%98%的膽囊癌并存有膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查CEA,CA-199,CA-125等在膽囊癌腫均可呈陽(yáng)性55外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022二、膽囊癌病因55外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202256外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202256外科學(xué)膽道疾病精品

18、10/2/202257外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202257外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2022治療、單純膽囊切除術(shù)、膽囊癌根治切除術(shù)： 膽囊切除+距膽囊床2cm以遠(yuǎn)的肝楔形切除。、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)： 根治術(shù)+右半肝或右三葉切除、胰十二指腸切除。4、姑息性手術(shù)58外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022治療、單純膽囊切除術(shù)58外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202三、膽管癌上段膽管癌：左右肝管至膽囊管開口以上，50-75%。中段膽管癌：膽囊管開口至十二指腸上緣，10-25%。下段膽管癌：十二指腸上緣至十二指腸乳頭，10-20%。59外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022三、膽管癌上段膽管癌：左右肝管至膽囊管開口以上，50-75%臨床表現(xiàn)進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸膽囊增大肝大膽道感染實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素、ALP、CA199影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI 、ERCP60外科學(xué)膽道疾病精品10/4/2022臨床表現(xiàn)進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸60外科學(xué)膽道疾病精品10/2/2061外科學(xué)膽道疾病精品10/4/202261外科學(xué)膽道疾病精品10/2/202262外科