外科護(hù)理學(xué)完整課件doc

1、 水電解質(zhì)酸堿代謝失衡 病人的護(hù)理第二章 水電解質(zhì)酸堿代謝失衡 病人的護(hù)理第二章水的生理功能維持容量參與化學(xué)反應(yīng)運(yùn)輸物質(zhì)調(diào)節(jié)體溫滑潤(rùn)組織前言水的生理功能維持容量前言無(wú)機(jī)鹽的平衡鈉的生理作用維持滲透壓，細(xì)胞外液容量維持神經(jīng)、肌肉興奮性參與水代謝和酸堿平衡調(diào)節(jié)鉀的生理作用維持細(xì)胞新陳代謝；維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經(jīng)、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響。高K+酸中毒；低K+堿中毒無(wú)機(jī)鹽的平衡鈉的生理作用鉀的生理作用組織細(xì)胞食物消化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)環(huán)境循環(huán)系統(tǒng)氧氣二氧化碳呼吸系統(tǒng)血漿、組織液、淋巴泌尿系統(tǒng)細(xì)胞只有通過(guò)內(nèi)環(huán)境才能與外界進(jìn)行物質(zhì)交換穩(wěn)態(tài)原理皮

2、膚尿糞汗組織細(xì)胞食物消化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)環(huán)境循環(huán)系統(tǒng)氧氣二氧化碳呼吸系統(tǒng)血穩(wěn)態(tài)原理細(xì)胞新陳代謝與外界物質(zhì)交換影響物理性質(zhì)變化如溫度、滲透壓等化學(xué)性質(zhì)變化如：PH值等血漿是怎樣維持PH相對(duì)穩(wěn)定的？ 正常人血液中的PH通常為7.357.42，變化范圍小。穩(wěn)態(tài)原理細(xì)胞新陳代謝影響物理性質(zhì)變化如溫度、滲透壓等化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)態(tài)原理細(xì)胞核食物中的堿性物質(zhì)如碳酸鈉等消化系統(tǒng)碳酸鈉組織液碳酸、乳酸等血漿中緩沖物質(zhì)H2C03NaHCO3H2C03乳酸乳酸納和H2C03C02H2O碳酸鈉碳酸碳酸氫鹽泌尿排出NaH2PO4Na2HPO4穩(wěn)態(tài)原理細(xì)胞核食物中的堿性物質(zhì)消化系統(tǒng)碳酸鈉組織液碳酸、血漿 體液失衡病人評(píng)估 【護(hù)理評(píng)估

3、】生物層面評(píng)估心理層面評(píng)估社會(huì)層面評(píng)估 體液失衡病人評(píng)估 【護(hù)理評(píng)估】生物層面評(píng)估【護(hù)理診斷/問(wèn)題】體液不足或過(guò)多。排尿異常尿量及尿比重改變。潛在的危險(xiǎn)氣體換氣不足或過(guò)度換氣。疲乏、活動(dòng)無(wú)耐力低鉀、低鈉等所致。知識(shí)缺乏?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】1.病人體液量恢復(fù)平衡。2.病人主訴活動(dòng)時(shí)無(wú)乏力癥狀。3.病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善。4.病人恢復(fù)正常的氣體交換型態(tài)。病人對(duì)體液失衡危險(xiǎn)的認(rèn)知程度增加。6.病人能了解預(yù)防體液失衡的相關(guān)知識(shí)。【護(hù)理措施】體液失衡一般知識(shí)【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】體液的解剖1.主要成分： 水、電解質(zhì)2.含 量：男性女性 兒童成年老年 瘦人肥胖人 體液總量：男，60%； 女，5

4、0-55%； 新生兒，80% 60%50%80%男性女性新生兒第一節(jié) 概述（體液失衡一般知識(shí)）體液的解剖1.主要成分： 水、電解質(zhì)60%50%80%男性女體液分布：細(xì)胞內(nèi)外1.細(xì)胞內(nèi)液（男：40%，女：35%）2.細(xì)胞外液（20%） 血漿5%， 組織間液15% （功能性細(xì)胞外液13-14%， 無(wú)功能性細(xì)胞外液1-2%）體液解剖體液失衡一般知識(shí)體液分布：細(xì)胞內(nèi)外體液解剖體液失衡一般知識(shí)電解質(zhì) 細(xì)胞外液：主要陽(yáng)離子：Na+ 主要陰離子：CI-,HCO3-,蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液：主要陽(yáng)離子： K+, Mg+ 主要陰離子：HPO4-，蛋白質(zhì)滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等 290-310mmol/L體液解剖體液失

5、衡一般知識(shí)電解質(zhì)體液解剖體液失衡一般知識(shí)體液失衡一般知識(shí)水的來(lái)源：（一）水的平衡1）飲水 1300 mL/D2）食物中含的水 900 mL/D3）代謝產(chǎn)生的水 300 mL/D主要來(lái)源人體各組織或器官的含水量體液失衡一般知識(shí)水的來(lái)源：（一）水的平衡1）飲水 （一）水的平衡水的排出：1）腎 1500mL/D 尿液2）皮膚 500mL/D 皮膚蒸發(fā) 3）肺 400mL/D 呼出的水汽 4）大腸 100mL/D 未被吸收的水、消化液5）分泌液 很少 淚液、唾液等 機(jī)體能通過(guò)調(diào)節(jié)排尿量，使水的排出量與攝入量相適應(yīng)，以保持機(jī)體的水平衡。 最主要途徑（一）水的平衡水的排出：1）腎 1500mL/D （二）

6、無(wú)機(jī)鹽的平衡鈉（Na）來(lái)源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點(diǎn)：食鹽（主要）6-10 g/D小腸（幾乎全部）主要存在細(xì)胞外液腎臟（主要）、汗液、糞便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉） （二）無(wú)機(jī)鹽的平衡鈉（Na）來(lái)源：食鹽（主要）多吃多排、少吃（二）無(wú)機(jī)鹽的平衡鉀（K）來(lái)源：數(shù)量：吸收：代謝：排出：特點(diǎn)：食物（蔬菜等）2-4 g/D消化道主要存在于細(xì)胞腎臟（主要）、糞便多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀） （二）無(wú)機(jī)鹽的平衡鉀（K）來(lái)源：食物（蔬菜等）多吃多排、少吃（三）滲透壓平衡生理意義維持體液容量影響水的交換晶體滲透壓正常值280-310mmol/L(2血Na+)血漿膠體滲透壓正常值3.3-6

7、.7kPa(2-27mmHg或34-37cmH2O)膠體滲透壓kpa=(白蛋白g/L 0. 5 5球蛋白g/L 0.143） 0.1333（三）滲透壓平衡生理意義、可增高神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性；、缺乏時(shí)，神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性下降。Ca+、Mg+、H+可降低神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性；Ca+、Mg+、H+缺乏時(shí)，神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增高。電中性定律 體液中陽(yáng)、陰總量相等;膜兩側(cè)滲透壓相等。 ECF中Na+與l-、HCO-總和間恒定關(guān)系。 注意： 、可增高神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性；注意： 體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.垂體后葉-抗利尿激素恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。 2.腎素-醛固酮恢復(fù)和維持血容量。

8、體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎調(diào)節(jié)過(guò)程機(jī)體缺水-滲透壓增加 ： 口渴-飲水 抗利尿激素增加 -少尿缺水-血容量減少： 腎灌注壓降低- 腎小球?yàn)V過(guò)濾降低-腎素-醛固酮:保 交感神經(jīng)興奮鈉水排氫鉀調(diào)節(jié)過(guò)程鈉水排氫鉀酸堿平衡的維持正常范圍：pH=7.40 0.05酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎 肺：呼吸調(diào)節(jié) HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3酸堿平衡的維持正常范圍：pH=7.40 0.05腎：調(diào)節(jié)固定酸和過(guò)多的堿 調(diào)節(jié)機(jī)理 1.H+-Na+交換 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 與H+結(jié)合成NH4

9、+排出 4.尿的酸化而排出H+腎：調(diào)節(jié)固定酸和過(guò)多的堿體液平衡在外科的重要性外科臨床工作中經(jīng)常遇到影響外科病的治療效果 四個(gè)平衡四個(gè)穩(wěn)定三個(gè)間隙兩種力一個(gè)環(huán)境體液平衡在外科的重要性外科臨床工作中經(jīng)常遇到四個(gè)平衡第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)的種類(lèi)1.容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺 水或水過(guò)多）2.濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分增加或減少， 滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥）3.成分失調(diào)：細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.高鉀，酸.堿中毒)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào)的種類(lèi)缺水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液ICF高滲性缺水 等滲性缺水低滲性缺水正常體液容量ECF缺水時(shí)的體液分布細(xì)

10、胞間液血液ICF高滲性缺水 等滲性缺水低滲（一） 等滲性缺水 等滲性缺水：又稱(chēng)急性或混合性缺水病因：1.消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等）2.體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感 染或大面積燒傷等）體液改變特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細(xì)胞外液減少,血容量降低,晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。調(diào)節(jié)過(guò)程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收（一） 等滲性缺水 等滲性缺水：又稱(chēng)急性等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。缺水5%體重（喪失ECF2%），為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細(xì)速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重（喪失ECF3

11、0-3%） ，休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。等滲性缺水的臨床表現(xiàn)：等滲性缺水的評(píng)估：1.病史：2.臨床表現(xiàn)：3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿比重升高，血液濃縮等滲性缺水的評(píng)估：等滲性缺水的治療1.去除病因2.補(bǔ)充血容量： 補(bǔ)什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1.86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2; 1.25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2）。 補(bǔ)多少？補(bǔ)喪失量3000ml左右/60kg，快速。另外加補(bǔ)當(dāng)日需要量2000ml和氯化鈉4.5g等滲性缺水的治療（二）低滲性缺水低滲性缺水 又稱(chēng)慢性或繼發(fā)性缺水主要病因：1.胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺2.大創(chuàng)面慢性滲液3.腎排水鈉過(guò)多（如應(yīng)用排鈉利尿劑

12、）4.等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過(guò)多（二）低滲性缺水低滲性缺水 又稱(chēng)慢性或體液變化的特點(diǎn)：1.水和鈉同時(shí)缺失2.缺水少于缺鈉3.血清鈉低于正常范圍4.細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)體液變化的特點(diǎn)：低滲性缺鈉是機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程： .抗利尿激素分泌減少-尿量增加 .組織間液入血-血容量增加 .血容量減少-腎素-醛固酮-吸收鈉,氯,水 -尿量少，尿氯化鈉降低。 .血容量減少-垂體抗利尿素增加-尿少。 .血容量明顯下降-休克低滲性缺鈉是機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程：臨床表現(xiàn)： 隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉 Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 軟弱無(wú)力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉 Na+130mmol/L,缺

13、NaCl 0.5- 0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容 量表現(xiàn)，尿中幾乎無(wú)鈉，氯。 重度缺鈉 Na+6%體重，精神過(guò)度興奮（狂躁，譫妄，幻覺(jué)等）昏迷高滲性缺水的臨床表現(xiàn) 主要為口渴高滲性缺水的評(píng)估病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：1.尿鈉升高 2.尿比重升高 3.RBC，HB，Ht升高 4.血清鈉升高 150 mmol/L高滲性缺水的評(píng)估高滲性缺水的治療去除病因補(bǔ)液1.補(bǔ)液種類(lèi)：低滲液（0.45%氯化鈉）2.補(bǔ)液量：*：根據(jù)體重百分比，每喪失1%補(bǔ)400-500ml*：按血清鈉濃度計(jì)算,補(bǔ)水量ml=血清鈉測(cè)得值血清鈉正常值體重4 （分兩天補(bǔ)給）注意：適當(dāng)補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀高滲性缺水的治療水中毒水

14、中毒 又稱(chēng)水過(guò)多或稀釋性低血鈉病因：攝入水過(guò)多，輸液過(guò)多，腎功不全臨床表現(xiàn)：急性水中毒：腦水腫的表現(xiàn)慢性水中毒：軟弱無(wú)力，惡心嘔吐，嗜睡 等，常被原發(fā)病掩蓋。治療：限制入水，增加排水，防重于治。水中毒水中毒 又稱(chēng)水過(guò)多缺水間的相互關(guān)系等滲性缺水高滲性缺水 低滲性缺水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理大汗腹瀉小結(jié)：缺水間的相互關(guān)系等滲性缺水高滲性缺水 低滲性缺水只補(bǔ)水只補(bǔ)水問(wèn)題問(wèn)題問(wèn)題問(wèn)題（課間休息）（課間休息）二、鉀的異常血鉀濃度： 3.5-5.5mmol/L低鉀血癥： 血清鉀低于3.5mmol/L高鉀血癥： 血清鉀高于5.5mmol/L二、鉀的異常血鉀濃度： 3.5-5.5mmol/L低鉀血癥低鉀血癥

15、的常見(jiàn)原因：1.長(zhǎng)期進(jìn)食不足2.應(yīng)用利尿劑 3.補(bǔ)液未補(bǔ)鉀靜脈營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)鉀4.嘔吐，腸瘺等丟鉀5.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀血癥低鉀血癥的常見(jiàn)原因：臨床表現(xiàn)1.肌無(wú)力-軟癱等2.消化道癥狀-口苦、惡心嘔吐、腸麻痹3.心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長(zhǎng)，U波出現(xiàn)4.堿中毒 反常性酸尿即低鉀時(shí)可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性(2Na+.1H+ 3K+；Na+.H+Na+.K+)低鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀血癥評(píng)估：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電治療：去除病因，補(bǔ)充KCl判斷補(bǔ)鉀量：3mmol/L補(bǔ)200-400 mmo/L 3.0-4.5 mmol/L補(bǔ)100-200 mmol/L可提高血鉀1 mmol

16、/L （1克KCl=13.4 mmol）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：速度不能過(guò)快20 mmol /h ;濃度不宜超過(guò)40 mmol/L ;量不能過(guò)多40ml/h）低鉀血癥評(píng)估：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電低鉀血癥三、 酸堿平衡的失調(diào)反映酸堿平衡的三大基本要素: 1.pH(酸堿度), 2.HCO3- (代謝因素), 3.PaCO2 (呼吸） 種類(lèi)：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況 部分代償、代償、代償過(guò)度三、 酸堿平衡的失調(diào)反映酸堿平衡的三大基本要素: 代謝性酸中毒代謝性酸中毒： HCO3-原發(fā)性減少陰離子空隙-未定陰離子（血漿鈉濃度減區(qū)HCO3- CI-濃度,10-15mmol/L）病因：1.堿失多，陰

17、離子空隙正常：腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致 HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。體液中加入HCL。 2.酸生多，陰離子空隙增大：乏氧等致體內(nèi)有機(jī)酸生成過(guò)多。腎功不全排H+障礙 3.腎功不全排氫少代謝性酸中毒代謝性酸中毒： HCO3-原發(fā)性減少機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程1.HCO3- 減少-H2CO3增加-CO2增加-PaCO2升高-呼吸中樞興奮-呼吸深快- H2CO3減少-代償性代謝性酸中毒。2.腎碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH3+H+=NH4+- H+減少-NaHCO3重吸收增加-代償性代謝性酸中毒。機(jī)體調(diào)節(jié)過(guò)程代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)輕癥時(shí),為原發(fā)病的表現(xiàn)重癥時(shí)，疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁，呼吸深快、

18、酮味，面色潮紅，心率加快，血壓偏低，昏迷等代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒的評(píng)估： 三要素(血?dú)夥治?治療：去除病因糾酸： HCO3- 16-18mmol/L無(wú)需給堿性液 HCO3- 10 mmol/L立即補(bǔ)堿性液 所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值測(cè)得值體重0.4 (2-4小時(shí)補(bǔ)一半）5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol代謝性酸中毒的評(píng)估： 三要素(血?dú)夥治?問(wèn)題需什麼、補(bǔ)什麼？需多少、補(bǔ)多少？缺什麼、補(bǔ)什麼？缺多少、補(bǔ)多少？原則恢復(fù)血容量。糾正缺氧。糾正酸堿中毒。糾正成分失調(diào)。問(wèn)題需什麼、補(bǔ)什麼？原則【外科補(bǔ)液護(hù)理措施】 體液不足的評(píng)估。 體液過(guò)

19、多的評(píng)估。 保護(hù)腎功能。 治療原發(fā)疾病，促進(jìn)器官功能的恢復(fù)。 體溫過(guò)高的危險(xiǎn)。 對(duì)氣體交換障礙的危險(xiǎn)。 全面糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。 給病人、家屬以心理支持。 第三節(jié)外科補(bǔ)液實(shí)施護(hù)理方案【外科補(bǔ)液護(hù)理措施】 體液不足的評(píng)估。 體 一、定量（輸液總量）（一）生理需要量（二）已經(jīng)喪失量（三）額外喪失量 一、定量（輸液總量）（一）生理需要量 每日水的生理需要量估算 體 重 A（第一個(gè)kg） B（第二個(gè)kg） C（其余體重kg） 需 水 量 100ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d)1.公式計(jì)算法（一）生理需要量 每日水的生理需要量估算 A(kg)100ml+B(kg)

20、50ml+C(kg)20ml；大于65歲C項(xiàng)應(yīng)改為15ml/（kg.d）；嬰兒及兒童體重10kg，日需水量按實(shí)際體重（kg）100ml算；體重 20kg，按A（kg） 100ml+其余體重（kg）50 ml計(jì)算。A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)22.基礎(chǔ)需要量計(jì)算法5%10%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCl 3040ml基礎(chǔ)需要量 2000ml2.基礎(chǔ)需要量計(jì)算法5%10%GS 1500ml（二）已喪失量： 指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。需補(bǔ)充的液體量為體重的輕度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。（二）已喪失量： （三）繼續(xù)

21、喪失量：有稱(chēng)額外喪失量，包括外在性?xún)?nèi)在性喪失。外在性失液，應(yīng)按不同部位消化液中所含電解質(zhì)的特點(diǎn)，盡可能等量、等質(zhì)地補(bǔ)充。內(nèi)在性失液，如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等雖嚴(yán)重但并不出現(xiàn)體重減輕，因此須根據(jù)病情變化估計(jì)補(bǔ)液量；體溫每升高1，將自皮膚喪失低滲液3-5ml/kg; （三）繼續(xù)喪失量：成人體溫達(dá)40，需多補(bǔ)充600-1000ml液體；中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開(kāi)者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為800-1200ml。成人體溫達(dá)40，需多補(bǔ)充600-1000ml液體； 二、定性:高滲性脫水以補(bǔ)充水分為主；低滲性脫水補(bǔ)

22、充鈉鹽為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽溶液；等滲性脫水補(bǔ)充等滲鹽溶液。嚴(yán)重代謝性酸堿失衡，需堿性或酸性液體糾正。 二、定性:三、定時(shí)(定速) 輸液速度:據(jù)病人年齡和不同疾病的需要而異。 如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小時(shí)內(nèi)輸完，生理需要量和額外喪失量/12-16小時(shí)內(nèi)輸完。 輸液速度計(jì)算（滴數(shù)/分）：輸液總量（ml）輸液時(shí)數(shù)=ml/h。 ml/h 60= ml/min。 ml/min15=滴數(shù)/分。三、定時(shí)(定速) 輸液速度:據(jù)病人年齡和不同疾病的需要而四、液體療法監(jiān)護(hù)神志脈搏血壓尿量周?chē)h(huán)血?dú)夥治鲅邂c水平四、液體療法監(jiān)護(hù)神志五、補(bǔ)液途徑選擇1、口服補(bǔ)液2、皮下補(bǔ)液3、胃

23、管補(bǔ)液4、骨髓補(bǔ)液5、靜脈補(bǔ)液五、補(bǔ)液途徑選擇1、口服補(bǔ)液支持臟器功能1.GIK溶液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀）2.FDP（1-6二磷酸果糖）3.改善通氣功能4.氧療5.糾正酸中毒，防止堿中毒6.利尿劑支持臟器功能1.GIK溶液（葡萄糖-胰控制感染血管擴(kuò)張劑腎上腺皮質(zhì)激素彌散性血管內(nèi)凝血的治療其他療法控制感染其他療法 【健康教育】加強(qiáng)老人、嬰幼兒體液失衡防治。正確評(píng)估每日需量，注重喪失量補(bǔ)充。體液失衡發(fā)病因素和原發(fā)病治療。定期監(jiān)測(cè)病人治療期間的血電解質(zhì)濃度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果。選教體液對(duì)人體健康的重要性。 【健康教育】水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人教育程序：評(píng)估學(xué)習(xí)需求（病人要學(xué)什么）確定教育目標(biāo)（護(hù)士要教

24、什么）制定教育計(jì)劃（護(hù)士用什么來(lái)教）實(shí)施教育計(jì)劃（護(hù)士怎么教）評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果（病人學(xué)到了什么）水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人維持容量體液是人體重要組成部分。體液的生理功能維持容量體液的生理功能水是衛(wèi)士淚沖刷塵沙腹瀉排毒素體液的生理功能水是衛(wèi)士體液的生理功能水是化學(xué)兵:物質(zhì)氧化、還原、水解后吸收體液的生理功能水是化學(xué)兵:體液的生理功能水是潤(rùn)滑劑淚液潤(rùn)滑眼球唾液潤(rùn)滑口腔體液的生理功能水是潤(rùn)滑劑體液的生理功能水是運(yùn)輸兵水在體內(nèi)循環(huán)運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)、排除代謝產(chǎn)物體液的生理功能水是運(yùn)輸兵體液的生理功能調(diào)節(jié)體溫機(jī)體產(chǎn)熱2400-2700大卡/天，能煮沸20kg涼水。體液的生理功能調(diào)節(jié)體溫體液的生理功能飲水方法定時(shí)：200

25、ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、兩餐之間）。飲水方法飲水不要等口渴時(shí)。體液的生理功能飲水不要等口渴時(shí)。體液的生理功能晨起應(yīng)服淡鹽水一杯。體液的生理功能晨起應(yīng)服淡鹽水一杯。體液的生理功能最好飲新鮮白開(kāi)水（20C-25C）。提倡多喝新鮮涼開(kāi)水！體液的生理功能最好飲新鮮白開(kāi)水（20C-25C）。體液的生理功能尤其向小兒推薦的飲水溫度20C-25C或40C-45C。體液的生理功能尤其向小兒推薦的飲水溫度20C-25C或40C-45不愛(ài)喝水，不好！不愛(ài)喝水，不好！【選擇題】 1. 為排除體內(nèi)廢物，人每天至少要排尿： A. 300ml B. 500ml C. 700ml D. 900ml E.

26、1000ml 2. 高滲性缺水首先表現(xiàn)為： A. 煩躁 B. 口渴 C. 粘膜干燥 D. 尿量減少 E. 皮膚彈性下降 3. 病人低滲性缺水時(shí)，其尿比重： A. 降低 B. 稍增高C. 無(wú)變化 D. 明顯增高 E. 無(wú)明顯變化 4. 低滲性缺水的表現(xiàn)是： A. 口渴 B. 血液稀釋C. 血鈉增高 D. 尿比重下降 E. 尿比重升高 5. 關(guān)于等滲性缺水，下列哪項(xiàng)不正確？A. 口渴不明顯 B. 水、鈉急劇喪失 C. 血清鈉明顯降低 D. 外科臨床最多見(jiàn) E. 治療以補(bǔ)充生理鹽水為主 【選擇題】6. 低血鉀時(shí)，不出現(xiàn)下列哪項(xiàng)癥狀？ A. 腹脹 B. 軟弱無(wú)力 C. 心動(dòng)過(guò)緩 D. 心律異常 E.

27、神志淡漠 7. 輸入貯存過(guò)久的庫(kù)存血時(shí)，易引起： A. 高鈉血癥 B. 低鈣血癥C. 高鉀血癥 D. 低鉀血癥 E. 低鈉血癥 8. 堿中毒易發(fā)生手足抽搐是因?yàn)椋?A. 低鉀 B. 低氯 C. 低鈣 D. 高鈉 E. 高鉀 6. 低血鉀時(shí)，不出現(xiàn)下列哪項(xiàng)癥狀？ A. 腹脹【填空題】1. 體液中的主要離子有鈉離子， 和 。 【答案】 2. 等滲性缺水時(shí)水和鈉丟失 。 【答案】 3. 高滲性缺水時(shí)丟失 大于丟失 ，血鈉 正常。 【答案】4. 丟失鈉大于丟失水的缺水是 滲性缺水，此時(shí)血鈉 正常。【答案】 5. 體液分為兩個(gè)部分，即細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞內(nèi)液，占體重的； 細(xì)胞外液，占體重的?！敬鸢浮?/p>

28、 6. 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)輸液速度不超過(guò) 滴/分，濃度不超過(guò) 。 【答案】 7. 口渴癥狀在 滲性缺水時(shí)表現(xiàn)突出。 【答案】 8. 低鉀血癥的最早表現(xiàn)是 。 【答案】 9. 代謝性酸中毒時(shí)體內(nèi)的HCO3-濃度 ?！敬鸢浮?10. 代謝性堿中毒時(shí)體內(nèi)的HCO3-濃度 。 【答案】 11. 呼吸機(jī)使用不當(dāng)造成換氣過(guò)度時(shí)易發(fā)生呼吸性中毒?！敬鸢浮?12. 肺換氣不足時(shí)，CO2大量滯留體內(nèi)，可造成呼吸性中毒。 【答案】 【填空題】 【問(wèn)答題】 1. 低鉀血癥時(shí)的靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)是什么？ 【答案】 2. 呼吸性酸中毒的處理原則是什么？ 【答案】 3. 體液過(guò)多的護(hù)理措施是什么？ 【答案】 糾正代謝性酸中毒常用堿

29、性藥（NaHCO3）如何計(jì)算？ 【答案】 【問(wèn)答題】 1. 低鉀血癥時(shí)的靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)是什謝謝大家! 依據(jù)細(xì)胞的容積自動(dòng)調(diào)節(jié)功能 謝謝大家! 依據(jù)細(xì)胞的容積重癥病人的監(jiān)護(hù)泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 張愛(ài)華重癥病人的監(jiān)護(hù)泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院 張愛(ài)華何謂 ICU？重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unite)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房集中具多專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技術(shù) ，對(duì)重癥病人進(jìn)行病理生理功能監(jiān)測(cè)和積極治療護(hù)理的專(zhuān)門(mén)單位何謂 ICU？重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care UICU的由來(lái)雛形見(jiàn)于二十世紀(jì)40年代 隨著新型監(jiān)測(cè)和治療儀器的開(kāi)發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高 逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式IC

30、U的由來(lái)ICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室 重大災(zāi)害 ：1942年，波士頓大火麻省總醫(yī)院同時(shí)涌入39名重傷員。脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行：19401950年,美國(guó)洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)ICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室 ICU的分類(lèi)綜合性ICU （general ICU）專(zhuān)科ICU SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病監(jiān)測(cè)治療ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急診ICU(emergency care unit) PICU，兒科ICU(p

31、ediatric ICU) ICU的分類(lèi)綜合性ICU （general ICU）ICU設(shè)置及人員要求1. 整體布局:以護(hù)士站為中心的環(huán)形或扇開(kāi)結(jié)構(gòu)。與普通病房相似的長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)。2. 要求一個(gè)ICU以68張床為宜占醫(yī)院總床位3%6%床距：1.5m.3. 人員：醫(yī)師、護(hù)士ICU設(shè)置及人員要求1. 整體布局:第二節(jié) 重癥病人的監(jiān)測(cè) 和護(hù)理第二節(jié) 重癥病人的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)正常值:10.913.6kpaMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓）意義：左心室泵血功能，器官和組織血流情況血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1.平均動(dòng)脈壓正常值：5cmH2O1

32、2cmH2O意義：血容量，右心前負(fù)荷和右心功能CVP過(guò)低：血容量不足或靜脈回流受阻CVP過(guò)高：心功能不全或輸液量過(guò)多血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2.中心靜脈壓（CVP）正常值：5cmH2O12cmH2O血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2.中心靜血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3.肺動(dòng)脈楔壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3.肺動(dòng)脈楔壓外科護(hù)理學(xué)完整課件doc外科護(hù)理學(xué)完整課件doc外科護(hù)理學(xué)完整課件doc3.肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)(Pumonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值：0.81.6Kpa意義：反映左室功能，血容量是否充足PAWP2.40Kpa,左心功能不全，急性心源性肺水腫PAWP 0.67Kpa,循環(huán)血容量不足血流

33、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3.肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)(Pumonary aortic4.肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP) 正常值：0.801.60kPa。 意義：肺循環(huán)毛細(xì)血管床阻力低，心室舒張時(shí)，二尖瓣開(kāi)放，左室-左房-肺靜脈-肺毛細(xì)血管-遠(yuǎn)端肺小動(dòng)脈視為一完整的腔，故PCWP較準(zhǔn)確地反映左室舒張末期壓力，反映左室前負(fù)荷大小。 PCWP0.8kpa,體循環(huán)血容量不足 PCWP2.40kpa，即將或已出現(xiàn)肺淤血 PCWP4.0kpa，出現(xiàn)肺水腫 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)4.肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)5.心輸出量(CO)： 正常為46Lmin-1 。 意義：CO是指單位時(shí)間內(nèi)心臟泵出的血量，反映心臟泵血功能

34、的一個(gè)直接指標(biāo)，用溫度稀釋法所得的實(shí)際是右室輸出量。心輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷及心率等四個(gè)因素影響。表示為：COSVHR。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)5.心輸出量(CO)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)6.每搏排出量(SV) 正常值：6090ml。 意義：反映心臟每搏泵血能力，影響因素有：心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷7.心臟指數(shù)(CI)：正常為2.54.0Lmin-1 m-2 。意義：反映了心臟泵血功能。CI2.5 Lmin-1 m-2 心力衰竭CI1.8 Lmin-1 m-2心源性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)6.每搏排出量(SV)7.心臟指數(shù)(CI)：正常為2.54 正常值：17602400dynesm2 cm-

35、5 意義：經(jīng)體表面積化后，反映左心室后負(fù)荷大小。8.全身血管阻力指數(shù)(SVRI)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)8.全身血管阻力指數(shù)(SVRI)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)8.肺血管阻力指數(shù)(PVRI) 正常值：220320dynesm2 cm-5 意義：經(jīng)體表面積化后，較PVR更準(zhǔn)確地反映右心室后負(fù)荷。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)8.肺血管阻力指數(shù)(PVRI)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)9.左心室做功指數(shù)(LVSWI) 正常值：4060gmm-2 。 意義：反映了左心室肌收縮能力10.右心室做功指數(shù)(RVSWI) 正常值：4-8gmm-2 。 意義：反映右心室肌收縮能力 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)9.左心室做功指數(shù)(LVSWI)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)11.

36、氧供量（DO2)DO2=CI CaO2 10(mlmin-1 m-2 )正常值：520720ml/(min.m2)12.氧耗量（VO2)正常值：100180ml/(min.m2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)11.氧供量（DO2)DO2=CI Ca作用：指導(dǎo)臨床治療危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目的是維持有效的血液灌注、保證充足的氧供，同時(shí)又不過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)、心肌氧耗量，故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合分析，及時(shí)糾正主要矛盾。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作用：指導(dǎo)臨床治療危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目的是維持有效的血液二、呼吸功能監(jiān)護(hù)1、潮氣量：平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量。正常為400500ml(57ml/kg)左右。如胸廓活動(dòng)小或呼吸淺快

37、，潮氣量下降，有效氣體交換更少，可造成通氣不足。且易導(dǎo)致肺不張。當(dāng)潮氣量小于5ml/kg時(shí)，即為接受人工通氣的指征。二、呼吸功能監(jiān)護(hù)1、潮氣量：平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量正常為6080ml/kg，是反映通氣貯備能力的指標(biāo)，同時(shí)還能反映患者咳嗽清除能力。肺活量30% 通常需要顯著的心肺支持呼吸功能監(jiān)測(cè) 4. 肺內(nèi)分流(Qs/Qt) 呼吸功能監(jiān)測(cè)外科護(hù)理學(xué)完整課件doc第四節(jié) 機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用人工氣道適應(yīng)證：上呼吸道梗阻氣道保護(hù)性機(jī)制受損：昏迷，休克清除氣道分泌物提供機(jī)械通氣通道第四節(jié) 機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用人工氣道適應(yīng)證：人工氣道梗阻原因?qū)Ч芘で鷼饽茵蕹龆氯h(yuǎn)端開(kāi)口痰栓或異物堵塞管道氣管壁塌

38、陷管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓與器官或支氣管處理：調(diào)整人工氣道位置 抽出氣囊氣體 吸痰人工氣道梗阻原因?qū)Ч芘で饪谱o(hù)理學(xué)完整課件doc營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理 泰山醫(yī)學(xué)院劉祖振營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理 泰山醫(yī)學(xué)院機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的正常需要 目的：1、保證機(jī)體的生長(zhǎng)和發(fā)育； 2、補(bǔ)充代謝的消耗； 3、增強(qiáng)抗病能力和延長(zhǎng)壽命。 機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的正常需要 目的：外科病人營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因 （一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足 1攝入和吸收不夠； 2消耗和喪失過(guò)多（二）手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后的丟失 手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)急后的神經(jīng)內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素處于分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低的狀態(tài)。外科病人營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因 （一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足 饑餓時(shí)的代謝變化 內(nèi)分泌代謝變化 饑

39、餓 血糖 胰島素 糖原分解 糖生成 胰高血糖素 兒茶酚胺 糖異生 + + 蛋白質(zhì)分解 長(zhǎng)期 _ 脂肪水解供能 饑餓時(shí)的代謝變化 內(nèi)分泌代謝變化Types of malnutritionMalnutrition overfeeding underfeedingProtein-energy malnutrition energy malnutrition (marasmus) protein malnutrition (kwashiorkor) protein-energy malnutrition (marasmus kwashiorkor)Types of malnutritionMalnut

40、rit營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)能量缺乏型，以人體測(cè)量指 標(biāo)下降為主能量缺乏型，以人體測(cè)量指 標(biāo)下降為主營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)PEM體重下降虛弱低蛋白血癥水腫PEMmarasmus體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常marasmusKwashiorkor內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥 水腫KwashiorkorNutritional AssessmentHistory Anthropometric measurementsLaboratory investigationsNutritional AssessmentHistory Nutritional AssessmentHistory Diet

41、ary historySignificant weight loss within last 6 months 15% loss of body weightcompare with ideal weightBeware the patient with ascites/ oedemaNutritional AssessmentHistory Anthropometry Weight for Height comparisonBody Mass Index (10% decrease)Triceps-skinfold (TSF)Mid arm muscle circumference (AMC

42、)Bioelectric impedanceNutritional Assessment理想體重: 身高165cm 身高(cm) 105身高165cm 男性:（身高105）0.9 女性:（身高100）0.9Anthropometry Nutritional AsseLab investigationsalbumin 30 g/l（白蛋白）pre-albumin 120 mg/ltransferrin 1.0 g/l（轉(zhuǎn)鐵蛋白）total lymphocyte count 6w 腸造口是否鼻腸管經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼 6w 腸造管飼喂養(yǎng)誤吸可能有否鼻十二指腸管或鼻空腸管鼻胃

43、管營(yíng)養(yǎng)供給是否適量繼 續(xù)可 以不 足加腸外營(yíng)養(yǎng)管飼喂養(yǎng)誤吸可能有否鼻十二指腸管鼻胃管營(yíng)養(yǎng)供給是否適量繼 續(xù)Complications of enteral feeding12% overall complication rateGastrointestinal complicationsMechanical complicationsMetabolic complicationsInfectious complicationsComplications of enteral feediComplications of enteral feedingGastrointestinalDistens

44、ionNausea and vomiting DiarrhoeaConstipationIntestinal ischaemiaComplications of enteral feediComplications of enteral feedingInfectiousAspiration PneumoniaBacterial contaminationComplications of enteral feediComplications of enteral feedingMechanicalMalposition of feeding tubeSinusitisUlcerations /

45、 erosionsBlockage of tubesComplications of enteral feedi腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷 喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時(shí)用力不當(dāng) 喂養(yǎng)管阻塞 營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細(xì)等 機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷 感染并發(fā)癥誤吸或吸入性肺炎 多見(jiàn)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者 原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損等。腹膜炎 偶見(jiàn)因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營(yíng)養(yǎng)液流入而病發(fā)。感染并發(fā)癥誤吸或吸入性肺炎 多見(jiàn)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者 胃腸道并發(fā)癥最多見(jiàn)的并發(fā)癥，

46、包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見(jiàn)的是腹瀉，占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療5 30 。 原因：伴同用藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類(lèi)型、滲透壓、污染、輸注速度過(guò)快。胃腸道并發(fā)癥最多見(jiàn)的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘代謝并發(fā)癥高血糖水電解質(zhì)代謝紊亂代謝并發(fā)癥高血糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（1）1、預(yù)防誤吸針對(duì)誤吸或吸入性肺炎體位：伴意識(shí)障礙、為排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺半臥位 鼻腸管或空腸造瘺者隨意體位估計(jì)胃內(nèi)殘留量 每4h 100150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注病情觀察2、保護(hù)鼻咽部粘膜、皮膚 長(zhǎng)期留置鼻胃（腸）管者油膏涂拭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（1）1、預(yù)防誤吸針對(duì)誤吸或吸入性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（2）3

47、、減少胃腸道不適控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開(kāi)始調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無(wú)菌、室溫下應(yīng)小于6至8小時(shí)。伴同用藥的應(yīng)用：適當(dāng)稀釋?？刂茽I(yíng)養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開(kāi)始，250500ml/d，57d內(nèi)逐漸達(dá)到全量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（2）3、減少胃腸道不適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（3）4保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定喂養(yǎng)管避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管 每4h用2030ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗。5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（3）4保持喂養(yǎng)管在位、通暢腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition)腸外營(yíng)養(yǎng): 通過(guò)靜脈途徑提供人體

48、代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。全胃腸外營(yíng)養(yǎng): 當(dāng)病人被禁食，所需營(yíng)養(yǎng)素均經(jīng)過(guò)靜脈途徑提供時(shí)，稱(chēng)之為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition, TPN)腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition)腸外營(yíng)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮PN。包括： （1）營(yíng)養(yǎng)不良； （2）胃腸道功能障礙； （3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足； （4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； （5）抗腫瘤治療期間必須注意：病人伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能障礙或休克，應(yīng)先予糾正，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)再考慮PN。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證凡出現(xiàn)下

49、列病癥而有胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮輸注方法全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，TNA，又稱(chēng)為“全合一”all in one, AIO）單瓶輸注輸注方法全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admi“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)1、操作過(guò)程減少，避免污染2、容器密封，避免氣栓3、有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代 謝和利用，減少代謝并發(fā)癥4、減輕工作量5、提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點(diǎn)1、操作過(guò)程減少，避免污染Two main forms of parenteral nutritionPeripheral Parenteral NutritionCentral (

50、Total) Parenteral NutritionBoth differ in composition of feedprimary caloric sourcepotential complicationsmethod of administrationTwo main forms of parenteral Peripheral Parenteral NutritionGiven through peripheral veinshort term use mildly stressed patientslow caloric requirements needs large amoun

51、ts of fluid contraindications to central TPNPeripheral Parenteral NutritioWhat to do before starting TPNNutritional AssessmentVenous access evaluationBaseline weightBaseline lab investigationsWhat to do before starting TPNVenous Access for TPNNeed venous access to a “l(fā)arge” central line with fast fl

52、ow to avoid thrombophlebitisLong peripheral linesubclavian approachinternal jugular approachexternal jugular approachSuperior Vena CavaVenous Access for TPNNeed veno外科護(hù)理學(xué)完整課件doc外科護(hù)理學(xué)完整課件doc腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇一、周?chē)o脈 簡(jiǎn)便 安全 靜脈炎 反復(fù)穿刺 流量小腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇一、周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇二、經(jīng)周?chē)o脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞

53、，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇二、經(jīng)周?chē)o脈中心靜脈插管（PICC）三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇三、中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥TPN 并發(fā)癥置管并發(fā)癥TPN 并發(fā)癥與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥氣胸血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞導(dǎo)管錯(cuò)位或移位血栓性淺靜脈炎與靜脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥氣胸感染并發(fā)癥穿刺部位感染導(dǎo)管性感染或膿毒癥感染并發(fā)癥穿刺部位感染代謝并發(fā)癥（1）1、非酮性高滲性高血糖性昏迷常見(jiàn)原因：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)輸入過(guò)量的葡萄糖或胰

54、島素相對(duì)不足。臨床表現(xiàn)：血糖升高（22.233.6mmol/L)滲透性利尿（1000ml/h)、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。處理：停輸葡萄糖、輸入低滲或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素。代謝并發(fā)癥（1）1、非酮性高滲性高血糖性昏迷代謝并發(fā)癥（2）2、低血糖性休克臨床表現(xiàn)：心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴(yán)重者休克。處理：立即推注高滲葡萄糖溶液。3、高脂血癥或至防潮在綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。4、肝膽系統(tǒng)損害代謝并發(fā)癥（2）2、低血糖性休克腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理1、輸液護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡控制輸液速度：葡萄糖應(yīng)小于5mg/(kgm

55、in)20脂肪乳劑250ml約輸注45h.2、導(dǎo)管護(hù)理：局部消毒、保持通暢3、TNA液的保存與輸注：4 24h4、高熱病人的護(hù)理：與營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)熱有關(guān)者多自行消退。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理1、輸液護(hù)理謝謝！謝謝！第九章：外科感染病人的護(hù)理（Surgical Infection Care）第九章：外科感染病人的護(hù)理（Surgical Infecsurgical infectionA surgical infection is an infection that (1)is unlikely to respond to nonsurgical treatment ( it usually must be

56、excised or drained) and occupies an unvascularized site. surgical infectionA surgical i外科感染的特點(diǎn)：大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。病變常常集中在某個(gè)局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。外科感染的特點(diǎn)：大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。多 一、分類(lèi)(classification）：（一）、病因分類(lèi)（Etiological classification）1、非特異性感染(nonspecific infection) 如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。 常見(jiàn)的

57、致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿 菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specific infection)： 結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽。 一、分類(lèi)(classification）：（一）、病因分（二）、病程分類(lèi)（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月（二）、病程分類(lèi)（Progress classificati（三）、其他分類(lèi)：1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感染 3、混合性感染 4、

58、二重感染5、條件性感染 6、醫(yī)院內(nèi)感染（三）、其他分類(lèi)：1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感 二、病因（Etiological factor）： （一）致病性微生物（細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等） 粘附因子、莢膜或微莢膜 胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素 病菌數(shù)量 二、病因（Etiological factor）： （一外科護(hù)理學(xué)完整課件doc（二）人體的防御能力 1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞； 局部組織缺血；皮膚粘膜病變； 2、全身情況： 嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及愛(ài)滋病病人人體的三大屏障：機(jī)械屏障、理化屏障、免疫屏障 （二）人體的防御能力 1、局部情

59、況： 四、病理變化(Pathological change)：（一）非特異性感染（轉(zhuǎn)歸） 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴(kuò)散 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染 1、結(jié)核感染 2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染 3、真菌感染 四、病理變化(Pathological change)：（ 五、診斷(diagnosis)（一）臨床表現(xiàn)(Clinical situation)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無(wú)全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等特異性表現(xiàn)：如破傷風(fēng)的苦

60、笑面容、氣性壞疽的皮下捻發(fā)音 五、診斷(diagnosis)（一）臨床表現(xiàn)(Clini（二）輔助檢查(Assist examination )： 1、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏、肝功、腎功、蛋白、免疫等2、影象學(xué)檢查： B超、 X線(xiàn)、CT、MR等 3、診斷性穿刺：（二）輔助檢查(Assist examination )： 六、治療（Therapy）： 原則： 局部治療與全身治療并重 去除感染病因和毒性物質(zhì)（膿液、壞死物質(zhì)） 增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力 （一）局部治療1、患部制動(dòng)休息 2、外用藥 3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線(xiàn)理療）4、手術(shù)治療（膿腫切開(kāi)引流、嚴(yán)重感染器官的切除。