多發(fā)性肌炎護理查房課件

1、多發(fā)性肌炎-皮肌炎神經(jīng)內(nèi)科護理查房 程娜多發(fā)性肌炎-皮肌炎神經(jīng)內(nèi)科護理查房 程娜病例分析 紀(jì)玉梅匯報病例患者：診斷：癥狀：近1個月出現(xiàn)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，抬舉困 難、無力，呈進行性加重，以右側(cè)為甚；查體：神情，消瘦外貌，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)壓痛，右上 肢肌力3+級，左上肢肌力4級，雙上肢皮 膚感覺功能正常，全身皮膚未見皮疹。中 上腹輕壓痛，余無特殊。2011-10-242病例分析 紀(jì)玉梅匯報病例患者：2011-10-242病例分析輔助檢查： 生化：肌酸磷酸激酶（CK）62U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）23U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）54U/L ，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）206U/L ，堿性磷酸酶（ALP）182

2、U/L ，乳酸脫氫酶（LDH）1081U/L ECT：未見明顯異常； 右側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片：右側(cè)肩關(guān)節(jié)及肱骨骨質(zhì)疏松； 肌電圖：周圍神經(jīng)病變； 2011-10-243病例分析輔助檢查：2011-10-243概 述：多發(fā)性肌炎-皮肌炎（polymyositis-dermatomyositis，PM-DM）是一組主要累及肌肉和皮膚的亞急性或慢性起病的獲得性炎癥性肌??；病因及確卻發(fā)病機制尚不清楚；耿婷匯報病理：受累肌肉有炎癥細胞浸潤和肌纖維退行性或壞死性病變；PM：以肢體近端、頸部和咽部肌群無力伴疼痛為主要臨床表現(xiàn)；DM=PM+典型皮疹本組疾病對皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好，推測其發(fā)病機制可能與自身免疫異

3、常有關(guān)。2011-10-244概 述：多發(fā)性肌炎-皮肌炎（polymyositis-der分 類多發(fā)性肌炎30%-40%皮肌炎20%-30%重疊綜合征20%伴惡性腫瘤10%-15%兒童皮肌炎10%多發(fā)性肌炎-皮肌炎2011-10-245分 類多發(fā)性肌炎皮肌炎重疊綜合征伴惡性腫瘤兒童皮肌炎多發(fā)性肌惡性腫瘤相關(guān)的PM/DM先有惡性腫瘤 多發(fā)性肌炎或皮肌炎多發(fā)性肌炎或皮肌炎若干年后 惡性腫瘤DM合并惡性腫瘤PM合并惡性腫瘤病理：合并惡性腫瘤的肌炎?？床坏郊∪庥屑⊙椎母淖?；年齡：40歲以上病人腫瘤發(fā)生率高，尤其是60歲以上的老年人；PM/DM伴惡性腫瘤的類型： 香港、新加坡、中國南部：鼻咽癌 日本：胃

4、癌、肺癌、乳腺癌 北歐：卵巢癌、肺癌2011-10-246惡性腫瘤相關(guān)的PM/DM先有惡性腫瘤 多臨床表現(xiàn) 張文婷癥狀：A、對稱性進行性肌 無力B、肌痛C、肌壓痛D、肌萎縮受累肌群：A、近端肢帶肌B、頸肌C、眼、咽、喉、膈 、肋間肌D、心肌表現(xiàn)：A、步行障礙B、舉臂抬頭困難、 嚴(yán)重者不能梳頭穿衣C、復(fù)視、聲嘶、吞咽困難、呼吸困難D、心律失常、心衰2011-10-247臨床表現(xiàn) 張文婷癥狀：受累肌群：表現(xiàn)：2011-10-2011-10-2482011-10-2482011-10-2492011-10-2492011-10-24102011-10-24102011-10-24112011-10-

5、2411皮膚病變1Gottron征： 掌指關(guān)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)伸面紅色鱗狀斑丘疹，日久后中心萎縮，色素減退。為DM的特異性皮疹，具診斷價值。2向陽性皮疹： 眶周出現(xiàn)淡紅色水腫性斑疹，以上瞼為主，約50%早期即可出現(xiàn)此征，為DM特征性皮疹之一。3暴露部位皮疹： 30%出現(xiàn)面、頸、胸部V字區(qū)、頸后披肩狀以及四肢暴露部位紅色皮疹，伴毛細血管擴張，部分光敏感。4技工手： 1/3患者雙手外側(cè)和掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋、脫屑，與職業(yè)性技工操作者的手相似。2011-10-2412皮膚病變1Gottron征：2向陽性皮疹：3暴露部位皮疹：42011-10-24132011-10-24132011-10-241420

6、11-10-24142011-10-24152011-10-24152011-10-24162011-10-24162011-10-24172011-10-24172011-10-24182011-10-24182011-10-24192011-10-24192011-10-24202011-10-24202011-10-24212011-10-2421其他臨床表現(xiàn)肺臟間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎胸悶、咳嗽、咯痰、氣喘、呼吸困難心臟心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)不適腎臟蛋白尿、血尿、管型尿爆發(fā)型PM可見：橫紋肌溶解、腎衰2011-10-2422其他臨床表現(xiàn)肺臟間質(zhì)性肺炎、肺纖

7、維化、胸膜炎心臟心肌炎、心包實驗室檢查 李麗肌酸磷酸肌酶CK、醛縮酶ALD、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、乳酸脫氫酶LDH；這些酶升高程度依次遞減，升高程度反映肌肉損傷程度；肌酶升高可早于肌炎；血 清 肌 酶1肌 電 圖2自 身 抗 體32011-10-2423實驗室檢查 李麗血 清 肌 酶1肌 電 圖2自 身 抗 體診斷標(biāo)準(zhǔn)1、肢帶肌：（肩胛帶肌、骨盆帶肌、四肢近端肌肉）和頸前屈肌對稱性軟弱無力，有時尚有吞咽困難或呼吸肌無力；2、肌肉活檢可見受累的肌肉有變性、再生、壞死、被吞噬和單核細胞浸潤；3、血清中肌酶，特別是CK、AST、LDH等升高；4、肌電圖呈肌源性損害；5、皮膚的典型皮疹：

8、Gottron征；向陽性皮疹；暴露部位皮疹；技工手。2011-10-2424診斷標(biāo)準(zhǔn)1、肢帶肌：（肩胛帶肌、骨盆帶肌、四肢近端肌肉）和頸診斷標(biāo)準(zhǔn)確診PM：1-4條中任何3條標(biāo)準(zhǔn)；可疑PM：1-4條中任何2條標(biāo)準(zhǔn)；確診DM：第5條+1-4條中任何3條；擬診DM：第5條+1-4條中任何2條；可疑DM：第5條+1-4條中任何1條。2011-10-2425診斷標(biāo)準(zhǔn)確診PM：1-4條中任何3條標(biāo)準(zhǔn)；2011-10-2PM/DM的治療 高冉糖皮質(zhì)激素首選藥物免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑如：甲氨蝶呤MTX 硫唑嘌呤AZA靜脈注射免疫球蛋白血漿置換法生物制劑PM/DM2011-10-2426PM/DM的治療

9、 高冉糖皮質(zhì)激素首選藥物免疫抑制劑的2011-10-24272011-10-24272011-10-24282011-10-2428多發(fā)性肌炎護理及健康教育 ：王曉媛 李秀梅1、保持良好的精神狀態(tài)，學(xué)會自我調(diào)節(jié)，積極與外界環(huán)境相和諧，減輕緊張和恐懼。樹立堅持長期治療的信心?；颊呒胰艘P(guān)心、體貼、理解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的身心痛苦，主動協(xié)助病人生活，多與他們溝通交流。幫助病人面對現(xiàn)實，自勉、自勵、自強，消除依賴，激發(fā)他們對家庭、子女、社會的責(zé)任感。2、加強營養(yǎng)攝入由于肌纖維炎癥損傷,修復(fù)需要大量蛋白質(zhì),患者應(yīng)選擇高蛋白、高維生素、低鹽、易消化軟食,禁辛辣及刺激性食物，多食含鉀高的食物如瘦肉、豆制品、

10、大白菜、馬鈴薯等。對吞咽困難者可進流質(zhì)或半流質(zhì),進食時取坐位或半臥位,防止食物嗆入氣道引起吸入性肺炎。3、糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的觀察及護理糖皮質(zhì)激素為治療單純多發(fā)性肌炎首選藥,用藥期間必須嚴(yán)格遵守給藥時間、劑量,治療過程中嚴(yán)密觀察體溫、大便顏色、血常規(guī),定期復(fù)查電解質(zhì),嚴(yán)防感染、低血鉀、低血鈣、消化道出血等并發(fā)癥。4、對藥物治療應(yīng)有長遠的思想準(zhǔn)備，不要急于求成。腎上腺皮質(zhì)激素及細胞毒藥物是目前治療多發(fā)性肌炎的主要藥物，長期應(yīng)用可導(dǎo)致諸多副作用。當(dāng)出現(xiàn)脫發(fā)、滿月臉等容貌改變時，不要情緒低落、憂心忡忡，這只是藥物暫時的的副作用。如出現(xiàn)明顯不適，應(yīng)及時來醫(yī)院就診，不可擅自停藥。5、患者的活動量視病情輕

11、重而定，急性期絕對臥床休息,避免活動,以免加重癥狀。為防止肌肉萎縮待癥狀減輕后鼓勵患者適當(dāng)進行床上主動或被動運動,如屈伸肘、膝關(guān)節(jié),抬雙臂雙腿等動作;病情進一步好轉(zhuǎn)可以在護士或家人扶持下行走、自行洗漱、如廁等。鍛煉以循序漸進的方式進行,逐步增加鍛煉的強度和時間,切忌劇烈運動。對已有肌肉萎縮者應(yīng)予以按摩或其他物理治療。6、 加強自我保健意識由于糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用,長期應(yīng)用病人自身抵抗力下降,從而增加感染機會。用藥期間囑患者盡量少去人群密集的公共場所,預(yù)防上呼吸道感染,保持口腔衛(wèi)生,預(yù)防霉菌感染,保持皮膚清潔干燥,防止皮膚破損。女性患者注意外陰清潔,預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行性感染。 定期復(fù)診為了觀

12、察療效和藥物反應(yīng),更改藥物或劑量,患者需定期來院復(fù)診。特別需囑患者抽血查肌酶前避免劇烈運動,影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。行肌電圖檢查者囑穿寬松衣褲,以利暴露被檢查肌肉,天冷時注意保暖。2011-10-2429多發(fā)性肌炎護理及健康教育 ：王曉媛 李秀梅1、保持良好的精多發(fā)性肌炎預(yù)后 呂萍本病病情多在23年趨向逐步恢復(fù)，僅少數(shù)死亡；少數(shù)急性發(fā)作呈顯著乏力的病例，預(yù)后較差，常由于并發(fā)感染死亡。另有小部分病例病情加劇與緩解交替進行，最終獲得緩解。一般兒童較成人預(yù)后為佳。本病并發(fā)腫瘤的幾率從9%52%不等。一般在40歲以后，發(fā)病年齡愈大，伴發(fā)腫瘤的機會越大，有報道在50歲以上男性患者中可高達71%。皮肌炎患者

13、伴發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率遠超過多發(fā)性肌炎。施守義等報道的135例中有12例（8.89%）伴發(fā)腫瘤，大多先診斷皮肌炎，隨后發(fā)現(xiàn)腫瘤。發(fā)生腫瘤的部位依次為胃、卵巢、子宮、膽囊、鼻咽、肺、食管等。在成人患者若能及時地去除伴發(fā)的腫瘤，可能使皮肌炎得到緩解。本病致死的常見原因有呼吸困難，或膈肌、肋間肌病變，或間質(zhì)性肺炎引起呼吸衰竭，亦有因病變累及心肌后產(chǎn)生心力衰竭，亦可因咽、食管上部等病變導(dǎo)致吸入性肺炎，也有因蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡，合并惡性腫瘤者往往因惡病質(zhì)或腫瘤轉(zhuǎn)移影響重要臟器而致死。此外，?？伤烙诓l(fā)癥如肺炎、真菌性腦膜炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所致消化道出血和胃腸道穿孔等。另據(jù)報告，皮肌炎致死的危險因素主

14、要為肺纖維化、惡性腫瘤和急性發(fā)病。2011-10-2430多發(fā)性肌炎預(yù)后 呂萍2011-10-2430護士長總結(jié)2011-10-2431護士長總結(jié)2011-10-2431Thank You !Thank You !規(guī)范化護理查房規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、專科疾病護理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。 2011-10-2434護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果

15、，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)2011-10-2435護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)2011-10-2436護理查房的基本要求要有目的性2011-10-2436我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房2011-10-2437我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處

16、（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量2011-10-2438按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房2011-10按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量2011-10-2439按護理能級分類護士長主持查房：2011-10-2439按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型

17、病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學(xué)大綱要求2011-10-2440按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:2011-1護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)2011-10-2441護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)護理查房的實施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加2011-10

18、-2442護理查房的實施 查房準(zhǔn)備與要求：20護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施2011-10-2443護理查房的實施查房實施程序：2011-10-2443護理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士2011-10-2444護理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)

19、：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士2011-10-2445護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等2011-10-2446護理查房的實施2011-10-2446護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。2011-10-2

20、447護理查房的實施 討論（在辦公室進行）2011-10-24護理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。2011-10-2448護理教學(xué)查房的形式2011-10-2448護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。2011-10-2449護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：2011護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病

21、知識作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。2011-10-2450護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：2011-護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題2011-10-2451護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院2011-1護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗，為以后類似病例提供護理指導(dǎo)2011-10-2452護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或2011-10-危重患者護理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護理問 題，落實護理措施，使患者度過危險期2011-10-2453危重患者護理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等2011-10-新技術(shù)護理查房對象：實施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、