庫欣綜合征專家共識(shí)課件

1、庫欣綜合征病因1庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022庫欣綜合征病因1庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/2022臨床表現(xiàn)2庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022臨床表現(xiàn)2庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/2022推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫欣綜合征篩查：年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱的臨床表現(xiàn)；具有庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進(jìn)行性加重，特別是有典型癥狀，如肌病、多血質(zhì)、自問、瘀斑和皮膚變薄的患者體重增加而身高百分位下降，生長停滯的肥胖兒童腎上腺意外瘤患者3庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫欣綜合征篩查：3庫欣綜合征專家共識(shí)10/定性診斷定位診斷庫欣綜合征的診斷4庫欣綜合征專家共識(shí)10/

2、4/2022定性診斷庫欣綜合征的診斷4庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/20224小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇午夜唾液皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇節(jié)律初步檢查對(duì)高度懷疑庫欣綜合征的患者至少進(jìn)行下述兩項(xiàng)檢查5庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/202224小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇初步檢查對(duì)高度懷疑庫欣綜合征的患者至少進(jìn)24hUFC24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）波動(dòng)大，至少測(cè)定2次以高于各實(shí)驗(yàn)室的正常上限為陽性大多數(shù)兒童患者體重接近成人（45Kg），兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人 6庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/202224hUFC24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）6庫欣綜合征專家共標(biāo)本留取注意事項(xiàng)24 h總尿量，混勻后留取約510 ml尿液送檢。收集尿標(biāo)本的容器內(nèi)

3、應(yīng)先加人防腐劑并置于陰涼處；告知患者不要過多飲水7庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022標(biāo)本留取注意事項(xiàng)24 h總尿量，混勻后留取約510 ml尿影響結(jié)果的因素飲水量過多(5 Ld)任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理狀態(tài)都會(huì)使UFC升高而出現(xiàn)假陽性結(jié)果在中、重度腎功能不全患者，GFR18ug/dl(50 nmolL；敏感性100，特異性20) 清醒狀態(tài)下血清皮質(zhì)醇75ug/dl(207 nmolL；敏感性96，特異性87) 則提示庫欣綜合征的可能性較大各研究中心應(yīng)制定自己實(shí)驗(yàn)室的診斷切點(diǎn)值。12庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022結(jié)果判定如睡眠狀態(tài)下0：00血清皮質(zhì)醇18ug/dl(5進(jìn)一步檢查（定

4、性檢查）1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)(dexamethasone suppressiontest，DST經(jīng)典小劑量DST(10wdose dexamethasone suppression test，LDDST)13庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022進(jìn)一步檢查（定性檢查）1mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)(dexam過夜1mgDST需要2天時(shí)間，第1天晨8：00取血(對(duì)照)后，于次日0：00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取血(服藥后)，標(biāo)本保存待測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平切點(diǎn)值18ugdl(50 nmolL)，則其敏感性95、特異性約80；14庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022過夜1mgDST需要2天

5、時(shí)間，第1天晨8：00取血(對(duì)照)后經(jīng)典小劑量DST-方法口服地塞米松05 mg，每6小時(shí)1次，連續(xù)2天，服藥前和服藥第2天分別留24 h尿測(cè)定UFC或尿17一羥類固醇(17一OHCS)，也可服藥前后測(cè)定血清皮質(zhì)醇進(jìn)行比較。對(duì)于體重40 kg的兒童，地塞米松劑量調(diào)整為30 pgkgd，分次給藥。15庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022經(jīng)典小劑量DST-方法口服地塞米松05 mg，每6小時(shí)較1 mg DST的特異性高，正常人口服地塞米松第2天，24 h UFC27 nmol24 h(10ug24 h)或尿17-OHCS69umol24 h(25mg24 h)；血清皮質(zhì)醇40 kg的兒童。經(jīng)典小劑

6、量DST-結(jié)果判定NO50%16庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022較1 mg DST的特異性高，經(jīng)典小劑量DST-結(jié)果判定定位檢查（1）ACTH大劑量DST促腎上腺皮質(zhì)激素CRH興奮試驗(yàn)去氨加壓素興奮試驗(yàn)17庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022定位檢查（1）ACTH17庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/202ACTH8：009：00am：ACTH20 pgml(4 pmoLL)則提示為ACTH依賴性庫欣綜合征18庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022ACTH8：009：00am：18庫欣綜合征專家共識(shí)10/大劑量DST方法(1)口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，服藥2天，即8 mg天2天的經(jīng)典大劑量

7、DST，于服藥前和服藥第二天測(cè)定24 h UFC或尿17一OHCS；(2)單次0:00點(diǎn)口服8 mg地塞米松的過夜大劑量DST；(3)靜脈注射地塞米松47 mg的大劑量DST法；后兩種方法于用藥前、后測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平進(jìn)行比較。該檢查主要用于鑒別庫欣病和異位ACTH綜合征19庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022大劑量DST方法(1)口服地塞米松2mg，每6小時(shí)1次，服大劑量DST-結(jié)果判斷如用藥后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮質(zhì)醇水平被抑制超過對(duì)照值的50則提示為庫欣病，反之提示為異位ACTH綜合征20庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022大劑量DST-結(jié)果判斷如用藥后24 hU

8、FC、24 h尿定位檢查（2）鞍區(qū)MRI腎上腺CT：增強(qiáng)、三維重建雙側(cè)巖下竇插管取血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)：異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查21庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022定位檢查（2）鞍區(qū)MRI21庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/20腎上腺CT：單側(cè)腎上腺腺瘤或腺癌CT或MRI顯示腫瘤同側(cè)和對(duì)側(cè)腎上腺細(xì)小、甚至萎縮；ACTH依賴性庫欣綜合征的雙側(cè)腎上腺呈現(xiàn)不同程度的彌漫性或結(jié)節(jié)性增粗增大；ACTH非依賴性大結(jié)節(jié)增生(ACTHindependent macronodular adrenal hyperplas

9、ia，AIMAH)患者雙側(cè)腎上腺也明顯增大，有單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)；雙側(cè)腎上腺彌漫性增大、單側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)等；半數(shù)原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primary pigmented nodular adrenal disease，PPNAD)患者腎上腺大小形態(tài)正常，典型病例的cT表現(xiàn)為串珠樣結(jié)節(jié)改變。22庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022腎上腺CT：22庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/2022原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primary pigmented nodular adrenal disease，PPNAD)散發(fā)家族性，面、頸、軀干粘膜色素斑，心房粘液瘤等（Carney綜合征）23庫欣綜合征專

10、家共識(shí)10/4/2022原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺病(primary pigmented24庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/202224庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/2022增生腺瘤腺癌25庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022增生腺瘤腺癌25庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/2022鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：在正常人群中MRI檢出垂體瘤的比例亦有10%26庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022鞍區(qū)磁共振顯像(MRI)：26庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/2異位ACTH檢查1.胸部影像學(xué)2生長抑素受體顯像：異位ACTH綜合征腫瘤有表達(dá)豐富的生長抑素受體，敏感性為30一80。3.PET27庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2

11、022異位ACTH檢查1.胸部影像學(xué)27庫欣綜合征專家共識(shí)10/2特殊人群1妊娠：正常妊娠足月時(shí)UFC可增高3倍，如在妊娠中晚期UFC高于正常上限3倍即可提示庫欣綜合征。正常孕婦血清皮質(zhì)醇存在晝夜節(jié)律，孕期地塞米 松對(duì)血清和尿皮質(zhì)醇的抑制作用減弱，可能會(huì)增加DST的假陽性結(jié)果。故庫欣綜合征婦女妊娠時(shí)推薦應(yīng)用UFC，而不推薦地塞米松抑制試驗(yàn)。28庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022特殊人群1妊娠：28庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/20222癲癇：抗癲癇藥物通過CYP3A4誘導(dǎo)肝酶對(duì)地塞米松的清除增加而導(dǎo)致DST假陽性29庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/20222癲癇：抗癲癇藥物通過CYP3A4誘導(dǎo)肝酶

12、對(duì)地塞米松的清除3腎功能衰竭：腎功能衰竭患者存在皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律，故正常的午夜皮質(zhì)醇水平或?qū)? mg DST反應(yīng)正?？膳懦龓煨谰C合征對(duì)嚴(yán)重腎功能衰竭的患者篩查時(shí)建議用1 mg過夜地塞米松抑制試驗(yàn)而不是UFC。30庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/20223腎功能衰竭：30庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/20224周期性庫欣：周期性庫欣在靜止期DST可為正常反應(yīng)，但UFC或唾液皮質(zhì)醇測(cè)定可顯示周期性，對(duì)疑診周期性庫欣的患者推薦使用UFC或午夜唾液皮質(zhì)醇而不是DST，并應(yīng)長期隨診及反復(fù)檢查。31庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/20224周期性庫欣：31庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/20225腎上腺意外瘤：腎上腺意外

13、瘤患者多表現(xiàn)為亞臨床庫欣其皮質(zhì)醇水平升高的幅度較小，UFC可能正常，故應(yīng)選擇1 mg DST或午夜血清或者唾液皮質(zhì)醇作為敏感的檢查方法。32庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/20225腎上腺意外瘤：32庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/2022庫欣綜合征治療手術(shù)治療33庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022庫欣綜合征治療手術(shù)治療33庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/20234庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/202234庫欣綜合征專家共識(shí)10/2/2022手術(shù)后未緩解患者的處理1外科治療：術(shù)后如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有殘存腫瘤則應(yīng)再次手術(shù)，但因首次手術(shù)后，血清皮質(zhì)醇水平仍可繼續(xù)下降，故再次手術(shù)前需要觀察46周以評(píng)估手術(shù)是否必要

14、。35庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022手術(shù)后未緩解患者的處理1外科治療：35庫欣綜合征專家共識(shí)12放射治療：分次體外照射治療或立體定向放射治療后35年內(nèi)可使約50一60患者的高皮質(zhì)醇血癥得到控制，手術(shù)后未緩解患者的處理36庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/20222放射治療：手術(shù)后未緩解患者的處理36庫欣綜合征專家共識(shí)1手術(shù)后未緩解患者的處理3雙側(cè)腎上腺切除術(shù)：雙側(cè)腎上腺切除術(shù)是快速控制高皮質(zhì)醇血癥的有效方法，但手術(shù)會(huì)造成永久性腎上腺皮質(zhì)功能減退而終身需用腎上腺糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素替代治療。術(shù)后有發(fā)生Nelson綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行垂體MRI掃描和血漿ACTH水平測(cè)定以確定是否存在垂體

15、ACTH腺瘤。37庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022手術(shù)后未緩解患者的處理3雙側(cè)腎上腺切除術(shù)：37庫欣綜合征手術(shù)后未緩解患者的處理類固醇合成抑制糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑一米非司酮(RU486)38庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022手術(shù)后未緩解患者的處理類固醇合成抑制38庫欣綜合征專家共識(shí)1兒童及青少年庫欣綜合征兒童庫欣綜合征病因與發(fā)病年齡有關(guān)：繼發(fā)于McCuneAlbright綜合征的腎上腺增生多見于嬰兒(平均年齡12歲)；腎上腺皮質(zhì)腫瘤多見于年幼兒童(45歲)異位ACTH綜合征發(fā)生于年長兒童(101歲)；PPNAD和庫欣病最常見于青少年。經(jīng)39庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022兒童及青少年

16、庫欣綜合征兒童庫欣綜合征病因與發(fā)病年齡有關(guān)：39妊娠與庫欣綜合征孕婦的庫欣綜合征通常到妊娠晚期才被發(fā)現(xiàn)，其體征和正常妊娠表現(xiàn)相似，故診斷較難其病因?yàn)榇贵w病變33、。腎上腺病變4050、異位ACTH綜合征及不依賴ACTH的腎上腺增生各占3。孕婦庫欣綜合征首選手術(shù)治療，應(yīng)在妊娠末3個(gè)月前盡早進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)蝶垂體手術(shù)后如有腫瘤組織殘存時(shí)，可在患者分娩后行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)并用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。妊娠期間禁用酮康唑、甲吡酮、及米托坦。40庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022妊娠與庫欣綜合征孕婦的庫欣綜合征通常到妊娠晚期才被發(fā)現(xiàn)，其體圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退的治療1腎上腺性庫欣綜合征：腎上腺性庫欣患者于手術(shù)中和手術(shù)后應(yīng)靜脈滴注氫化可的松100200 mg，視病情變化給予對(duì)癥或急救治療，如術(shù)后血壓下降、休克或出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)，應(yīng)立即增加氫化可的松用量至病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)用氫化可的松100200 mgd靜脈滴注57天，劑量逐漸減量后改為口服氫化可的松或潑尼松至維持劑量，一般于半年左右停藥。41庫欣綜合征專家共識(shí)10/4/2022圍手術(shù)期腎上腺皮質(zhì)功能減退的治療41庫欣綜合征專家共識(shí)10