臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭課件

1、泌尿系統(tǒng)疾病 慢性腎衰竭（Chronic Renal Failure ,CRF）柴永宏臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭1泌尿系統(tǒng)疾病 慢性腎衰竭柴永宏臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭1(一）定義： 慢性腎衰竭(chronic renal failure，）是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。概 述 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭2(一）定義： 慢性腎衰竭(chronic r（二）分期腎功能不全代償期： 腎功能減少2550，無癥狀腎功能不全失代償期：腎單位減少070，血肌酐升高(450mol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿腎衰竭期：腎單位減少7090，血肌酐顯著升高(451707m

2、ol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀尿毒癥期：腎單位6.5mmol/L可出現(xiàn)心律失?；蛐牟E停 4、低鈣與高磷 最常見，可出現(xiàn)低鈣抽搐 5、酸中毒 代酸常見，為腎排泄功能減退所致 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭17（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 3、低鉀與高鉀臨床醫(yī)學(xué)（二）各系統(tǒng)癥狀 1、心血管和肺癥狀臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭18（二）各系統(tǒng)癥狀 1、心血管和肺癥狀臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰（1）高血壓 大部分患者有不同程度高血壓（2）心力衰竭 常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時常有心肌病表現(xiàn)，如心臟

3、擴大、持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。（3）心包炎 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細血管破裂所致。臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭19（1）高血壓 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭19 （4）動脈粥樣硬化 本病動脈粥樣硬化進展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈亦同樣發(fā)生動脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。有學(xué)者認為與血PTH增高也有關(guān)。 （5）呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長 肺水腫 尿毒癥肺炎（肺部X線示 “蝴蝶翼”）臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭20 （4）動脈粥樣硬化 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭20（

4、1）貧血 腎衰常有貧血，是正常色素性正細胞性貧血。 2、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭21（1）貧血 腎衰常有貧血，是正常色素性正 EPO生成減少 CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞; *腎血管內(nèi)有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內(nèi)流動，RBC受到機械損傷而破裂。 鐵的再利用障礙 出血貧血發(fā)生的機制臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭22 EPO生成減少貧血發(fā)生的機制臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭22（2）出血傾向 患者常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。 目前多數(shù)學(xué)者認為是

5、由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭23（2）出血傾向臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭23部分病例可減少。白細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。（3）白細胞異常臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭24部分病例可減少。白細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā) 3、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰的早期癥狀之一。其后會出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙孿和呃逆等。尿毒癥時常有精神異常、驚厥、昏迷等。 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭25 3、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注

6、意力不集中是慢性腎衰 腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著，尤以下肢遠端為甚?；颊呖稍V肢體麻木，有時為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失?；颊叱Ｓ屑o力，以近端肌受累較常見。臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭26 腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)4、胃腸道癥狀 食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)） 惡心、嘔吐 口氣常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭274、胃腸道癥狀 食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）臨床醫(yī)學(xué)概要 5、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀） 面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感

7、（尿毒癥面容） 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭28 5、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀）臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰6、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為： 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭296、腎性骨營養(yǎng)不良癥為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：臨床腎性骨營養(yǎng)不良機制：鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進 骨質(zhì)疏松和骨硬化VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化酸中毒 ：促進骨鹽的溶解； 干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭30腎性骨營養(yǎng)不良機制：臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭30臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭31臨床醫(yī)學(xué)概

8、要慢性腎衰竭317、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長。 小兒性成熟延遲。 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭327、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長。臨床（1）病因 細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。 單核細胞、淋巴細胞和中性粒細胞功能障礙。8、易于并發(fā)感染臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭33（1）病因 細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。8、易（2）尿毒癥常見的感染 肺部感染 尿路感染 皮膚感染 透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染 肝炎病毒感染臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭34（2）尿毒癥常見的感染 肺部感染臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰9、代謝失調(diào)及其他 體溫過低

9、碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）致使動脈硬化加速 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭359、代謝失調(diào)及其他 體溫過低臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭（一）基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、 腎結(jié)核、 高鈣血癥腎病等。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭36（一）基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素 血容量不足 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓） 尿路梗阻（結(jié)石） 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)） 高血壓

10、 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭37（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭37治 療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素 （二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進行臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭38治 療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素 （二）延緩慢1、飲食治療（1）限制蛋白飲食 每天給予0.6gkg的蛋白質(zhì)尚可基本滿足機體的生理需要。GFR降至50m1min以下時，便必須進行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。 蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 GFR1020m1min 每日用0.6gkg GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用約20g 優(yōu)質(zhì)蛋

11、白臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭391、飲食治療（1）限制蛋白飲食 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭39 （2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含族維生素、維生素和葉酸。臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭40 （2）高熱量攝入臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭40（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制鉀的攝入: 只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀給予低磷飲食(動物內(nèi)臟)，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進水量。但對尿量1000ml而又無水腫者，則不

12、宜限制水的攝入。臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭41（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一2、必需氨基酸的應(yīng)用 EAA的適應(yīng)證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平。臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭422、必需氨基酸的應(yīng)用 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐350mol者，可能會引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭433、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

13、首選A4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇。臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭444、其他臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭44大黃蒲公英黃芪 5、中醫(yī)藥療法 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭45大黃 5、中醫(yī)藥療法 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭45 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，可用速尿0mg，每日三次。已透析者加強超濾和限制鈉水?dāng)z入。(三) 并發(fā)癥的治療臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭46 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào)(三) 并（2）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV（慢） 5NaHCO3 100ml iv

14、 （5分鐘完） 50葡萄50l00ml+胰島素612U iv drop 透析臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭47（2）高鉀血癥 臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭47（3）代謝性酸中毒 輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉g，每日三次 如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，應(yīng)靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭48（3）代謝性酸中毒臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭48（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭49（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭49（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析、心血管和肺并發(fā)癥臨床醫(yī)學(xué)概要慢性腎衰竭50（1）高血壓（多為容量依賴性）、心血管和肺并發(fā)癥臨床醫(yī)學(xué)概3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥小量多次輸新鮮血（HB60g/L）紅細胞生成素(重組人紅細胞生成素r-HuEPO