中西醫(yī)診治腎病綜合征課件

1、廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征2020/11/31廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征2020/1 定義 分類 病因 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 治療: 西醫(yī). 中醫(yī) 調(diào)護(hù)內(nèi) 容 定義 分類 病因 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 治療: 西醫(yī). 中醫(yī) 調(diào)護(hù)2020/11/32 定義內(nèi) 容 定義2020/11/32 腎病綜合征簡稱腎綜，是由多種病因、病理、發(fā)病機制和臨床疾病所引起的一組臨床癥侯群。 難治性腎病綜合征是指原發(fā)性腎綜中的頻繁發(fā)作瀲素依賴和耐藥病例的總稱。定義2020/11/33 腎病綜合征簡稱腎綜，是由多種病因、病理、發(fā)病機制和臨定義復(fù)發(fā): 指正規(guī)治療病情完

2、全緩解后,7天內(nèi) 至 少連續(xù)3次尿蛋白+頻繁復(fù)發(fā): 半年內(nèi)2次或1年內(nèi)3次以上復(fù)發(fā)激素依賴: 皮質(zhì)激素停藥或減量2周內(nèi)復(fù)發(fā), 且重復(fù)3次以上者激素抵抗: 激素足量治療8周以上無效者,包 括初治耐藥和復(fù)發(fā)后變?yōu)閷に啬退?的病例2020/11/34定義復(fù)發(fā): 指正規(guī)治療病情完全緩解后,7天內(nèi) 至 分類 1、原發(fā)性腎病綜合征2、繼發(fā)性腎病綜合征2020/11/35分類 1、原發(fā)性腎病綜合征2020/11/3原發(fā):微小病變、系膜增生、局灶硬化、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎。繼發(fā): 狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎損害分類2020/11/36原發(fā):微小病變、系膜增生、局灶硬化、膜性腎病

3、、膜增生性腎小球病因 1、感染。2、藥物。3、毒物及過敏。4、腫瘤。5、多系統(tǒng)疾病。6、家族遺傳及代謝性疾病。7、其他：子癇、移植腎慢性排異等。繼發(fā)性腎病綜合征 在我國繼發(fā)性腎病綜合征中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和過敏性紫癜最為常見。2020/11/37病因 1、感染。繼發(fā)性腎病綜合征 病因感染嚴(yán)重低蛋白血癥腎病病理類型患者醫(yī)從性差治療不規(guī)范:用量、療程其他:高脂血癥、高凝狀態(tài)、血栓形成導(dǎo)致難治性腎綜的常見原因2020/11/38病因感染導(dǎo)致難治性腎綜的常見原因2020/11/38診斷依據(jù) 1、大量蛋白尿（每日大于3.5克）。 2、低蛋白血癥（血漿白蛋白30克/日。 3、高脂血癥。 4、水腫。

4、 其中1、2項為必備，但是嚴(yán)重的低蛋白血癥時，尿蛋白排出量常減少而達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，故臨床診斷腎綜時須對此注意。排除了繼發(fā)性腎綜，便可診為原發(fā)性腎綜。2020/11/39診斷依據(jù) 1、大量蛋白尿（每日大于3.5臨床表現(xiàn) 大量蛋白尿、血漿蛋白減低、水腫、高脂血癥（高膽固醇和高甘油三脂血癥、血清中低和極低密度脂蛋白濃度增加，常與低蛋白血癥并存）。2020/11/310臨床表現(xiàn) 大量蛋白尿、血漿蛋白減低、水腫、高脂血癥（高并發(fā)癥1、感染2、血栓或栓塞。3、急性腎衰竭。4、營養(yǎng)不良。5、小兒生長發(fā)育遲緩。 2020/11/311并發(fā)癥1、感染2020/11/3111、降脂治療。2、降壓治療。3、利尿治療

5、。4、急性腎功能衰竭5、抗感染4、中藥皮膚、直腸透析二、對癥治療治療一、一般治療1. 休息2. 飲食2020/11/3121、降脂治療。二、對癥治療治療一、一般治療1. 休息2020治療三、引起腎綜的根本疾病的治療 目前主要使用激素、細(xì)胞毒藥物治療。激素治療的原則是首始量要足，治療劑量使用時間足夠長,減量要慢，維持時間要長。 2020/11/313治療三、引起腎綜的根本疾病的治療 目前主要使用 初發(fā)病例首始激素量要足夠大才能誘導(dǎo)腎綜迅速緩解。成人強的松的量應(yīng)為1mg/kg/d，必要時用至1.5mg/kg/d，小兒用量約為每公斤22.5mg/kg/天，年齡越小則用量越大，但每天不宜超過80mg。

6、1、首始治療階段治療2020/11/314 初發(fā)病例首始激素量要足夠大才能誘導(dǎo)腎綜迅速 通常用大劑量激素8周后便須減量，每周減量為原先每日劑量的10%，成人每周減量一般為5mg ，如果經(jīng)8周大劑量治療下不見好轉(zhuǎn)，甚或惡化，即應(yīng)按此速度繼續(xù)減量，乃至停藥，改用中藥治療。也可試加用環(huán)磷酰胺治療（通常用環(huán)磷酰胺0.2加入生理鹽水20ml中，靜脈注射，隔日一次或每日23/體重，小兒的量可稍大一些，累積總量小于150mg/kg。）2、減量治療階段治療2020/11/315 通常用大劑量激素8周后便須減量，每周減量為原先 激素減量治療階段應(yīng)視病人具體情況作持續(xù)治療，持續(xù)治療時間長短不一。 3、持續(xù)治療階段

7、治療2020/11/316 激素減量治療階段應(yīng)視病人具體情況作持續(xù)治療，持續(xù)治療CTX治療NS已證實是有效的藥物要聯(lián)合用藥劑量問題在原發(fā)性NS治療中大劑量沖擊缺乏實證醫(yī)學(xué)的證據(jù)2020/11/317CTX治療NS已證實是有效的藥物2020/11/317MMF治療腎病綜合征用于緩解NS時要聯(lián)合用藥目前無與CTX的比較最大的益處是副作用小很有前途的維持性用藥感染、肝功能損害、骨髓抑制是常見的副作用費用是限制其廣泛使用的最大障礙2020/11/318MMF治療腎病綜合征用于緩解NS時要聯(lián)合用藥2020/11/雷公藤多甙治療NS是可選擇的聯(lián)合用藥方式單獨使用一般只是維持用藥療效與劑量有關(guān)肝損害、骨髓抑

8、制、皮膚損害、胃腸道副作用、不育是常見的副作用致畸仍在研究中2020/11/319雷公藤多甙治療NS是可選擇的聯(lián)合用藥方式2020/11/31ACEI與NS的治療ACEI降尿蛋白的作用與ALB濃度有關(guān)ACEI降尿蛋白的作用與劑量有關(guān)ACEI降血壓的劑量不是降尿蛋白的劑量ACEI是輔助用藥ACEI可有益于維持血漿白蛋白2020/11/320ACEI與NS的治療ACEI降尿蛋白的作用與ALB濃度有關(guān)2ARB與NS的治療ARB降尿蛋白的作用與ACEI類似兩類藥物可互換兩類藥物可合用2020/11/321ARB與NS的治療ARB降尿蛋白的作用與ACEI類似2020NSAIDs與NS現(xiàn)認(rèn)為該類藥物已無使

9、用價值降尿蛋白作用是以犧牲腎功能為代價在NS中使用尤易導(dǎo)致ARF2020/11/322NSAIDs與NS現(xiàn)認(rèn)為該類藥物已無使用價值2020/11/ 中醫(yī)沒有腎綜病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可散見于“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等病中。中醫(yī)認(rèn)為本病是先天不足，或煩勞過度，損傷正氣或久病失治、誤治；引起臟腑氣血、陰陽不足，尤其是脾腎虧虛。四、中醫(yī)中藥治療治療2020/11/323 中醫(yī)沒有腎綜病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可散見于“水腫”、“虛 腎虛則失封藏，精氣外瀉，下注膀胱則出現(xiàn)大量蛋白尿；脾虛則致精微物質(zhì)生化無源，加之腎虛外泄，則可致機體精氣更虧，故而出現(xiàn)低蛋白血癥。脾虛水濕運化失司，腎虛氣化不利，水濕內(nèi)停，泛溢于

10、肌膚則為水腫；脾腎俱虛，損及肝臟，而使肝陰亦虛，肝陰虛則肝陽上亢。治療四、中醫(yī)中藥治療2020/11/324 腎虛則失封藏，精氣外瀉，下注膀胱則出現(xiàn)大量蛋白尿；脾 病變過程中，以肝、脾、腎功能失調(diào)為重心，致陰陽氣血不足，為本病之本，水濕、濕熱、瘀血阻滯為本病之標(biāo)，表現(xiàn)為虛中挾實之復(fù)雜病理過程。因正氣虛弱，易復(fù)感外邪而加重病情，形成惡性循環(huán)，正氣愈虛，邪氣愈盛，濕濁諸邪阻滯更甚，致病情遷延難愈。 治療四、中醫(yī)中藥治療2020/11/325 病變過程中，以肝、脾、腎功能失調(diào)為重心，致陰陽氣血不主證 面色晃白，水腫較甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，納差便溏。舌質(zhì)淡體胖大，苔白膩或薄白

11、，脈沉細(xì)。多見于激素治療前1周或未用激素階段。治法 溫補脾腎，利水消腫。方藥 真武湯加減。茯苓12克、白術(shù)9克、附子6克、草果10克、干姜10克、大腹皮15克、白茅根15克、甘草3克。脾腎陽虛型治療2020/11/326主證 面色晃白，水腫較甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或主證 輕度浮腫，興奮易激動，失眠盜汗、多毛、痤瘡、五心煩熱、口干咽燥，舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。多見于腎綜的激素首始治療階段。治法 滋陰降火。方藥 二至丸和大補陰丸。旱蓮草15克、生地24克、枸杞子12克、女貞子12克、地骨皮15克、知母30克、龜板（先煎）30克、元參15克。 陰虛火旺型治療2020/11/327主證 輕度浮腫，興

12、奮易激動，失眠盜汗、多毛、痤瘡、五心主證 浮腫反復(fù)發(fā)作，小便不利，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，四肢不溫，失眠盜汗，舌淡苔白，脈細(xì)。多見于腎綜遷延不愈、難治性腎綜。治法 陰陽雙補。方藥 濟(jì)生腎氣丸加減。熟地15克、山藥30克、山萸肉30克、茯苓15克、丹皮8克、附子6克、肉桂6克、車前子（另包）30克、牛膝15克 、麥冬15克。陰陽兩虛型治療2020/11/328主證 浮腫反復(fù)發(fā)作，小便不利，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口干主證 面色萎黃，全身浮腫，或水腫較輕或原有高度水腫，已經(jīng)利尿，而浮腫減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，小便短少，舌淡胖或邊有齒印，苔白膩或白滑，脈沉細(xì)無力。本型多見于激

13、素的維持治療階段及用于常復(fù)發(fā)性腎綜鞏固治療者。治法 補脾益腎、利水化濕。方藥 參苓白術(shù)散和右歸丸加減。黨參15克、白術(shù)20克、茯苓20克、扁豆15克、山藥20克、苡仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟絲子15克。脾腎氣虛型治療2020/11/329主證 面色萎黃，全身浮腫，或水腫較輕或原有高度水腫，已主證 面部及下肢浮腫，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，口干咽燥，小便短澀，大便秘結(jié)不暢，舌邊紅或質(zhì)偏紅，苔薄白膩或薄黃，脈弦細(xì)。多見于激素的維持治療階段，成人常復(fù)發(fā)性腎綜。治法 滋補肝腎。方法 六味地黃丸加減。熟地黃20克、山萸肉15克、山藥12克、澤瀉9克、丹皮9克、茯

14、苓15克、甘草6克。肝腎陰虛型治療2020/11/330主證 面部及下肢浮腫，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，口 在腎蹤緩解后，主要是鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)因素甚多，但最主要的是感染，特別是感冒，中醫(yī)認(rèn)為，肺主表，肺氣虛則易感受外邪，故應(yīng)補肺益氣固表，常用玉屏風(fēng)散配和治療。腎綜病人，久病入絡(luò)，必有瘀血內(nèi)停，故在激素治療的各個階段使用中藥的同時均應(yīng)加用活血化瘀通絡(luò)藥，如丹參20克、桃仁12克、紅花5克、川芎12克、當(dāng)歸尾9克、赤芍9克、益母草15克、懷牛膝9克、全蟲3克、地龍9克等。 治療其他2020/11/331 在腎蹤緩解后，主要是鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)因素甚多治療 首始治療階段 由于強的

15、松及CTX用量大,不可避免地出現(xiàn)明顯的副作用,如免疫功能低下、柯興氏綜合征等,臨床表現(xiàn)為面紅、滿月臉、顏面胸背部痤瘡、易激動、失眠、口干咽燥、多食易饑、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩等一派熱毒熾盛、陰精不足的癥狀.2020/11/332治療 首始治療階段 由于強的松及治療首始治療階段中醫(yī)治療的目的: 就是減輕西藥的副作用,使西藥能更好地發(fā)揮作用,我們采用養(yǎng)陰清熱解毒佐以活血化瘀為原則,選用生地、麥冬、旱連草、蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土茯苓、蒲公英等水煎內(nèi)服,每日1劑.即用腎康1號.2020/11/333治療首始治療階段中醫(yī)治療的目的: 就是減輕治療首始治療階段 面紅、滿月臉、顏面胸背部痤瘡、易激動

16、、失眠、口干咽燥、多食易饑、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩等癥狀明顯減輕。2020/11/334治療首始治療階段 面紅、滿月臉、顏面胸背部痤瘡、治療首始治療階段 對照組% 8W 12 W 16W 治療組 8W 12 W 16W面紅、滿月臉100100 100858070痤瘡、易激動、8590 90707345失眠、口干咽燥8590 92806047舌質(zhì)紅、舌苔黃膩9095 92806048N=642020/11/335治療首始治療階段 對照組% 治治療 由于激素的減量,外源性腎上腺皮質(zhì)激素不斷減少,而患者自身的腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制后尚未恢復(fù)正常,患者常不同程度地存在皮質(zhì)激素撤退綜合征,臨床表現(xiàn)為多汗、易感

17、冒、部分患者易出現(xiàn)病情反跳,重新出現(xiàn)尿蛋白陽性、白細(xì)胞下降、疲倦、舌質(zhì)淡暗、脈緩等癥狀.小劑量激素階段2020/11/336治療 由于激素的減量,外源性腎上腺皮質(zhì)激素不斷減少治療小劑量激素階段 中醫(yī)認(rèn)為強的松是一種具有陽熱作用的藥物,隨著強的松的減量,外源性陽氣在短時間內(nèi)驟然減少,而體內(nèi)自身的陽氣難以在短期內(nèi)自生,所以補益肺腎之陽氣非常必要.2020/11/337治療小劑量激素階段 中醫(yī)認(rèn)為強的松是一種具有陽熱作用的治療中醫(yī)治療的目的 主要是補肺氣防感冒和補腎陽減輕撤藥反跳現(xiàn)象,并少佐活血化瘀,可選用黃芪、杜仲、菟絲子、黨參、淮山、白術(shù)、五味子、淫羊霍、丹參、防風(fēng)、茯苓、等水煎內(nèi)服,每日或隔日

18、1劑.即腎康2號.小劑量激素階段2020/11/338治療中醫(yī)治療的目的 小劑量激素階段2020/11/338治療小劑量激素階段 對照組 治療組 P值T=6mN=64并發(fā)呼吸道感染 38 120.05并發(fā)泌尿系感染 22 70.05病情復(fù)發(fā) 46 130.052020/11/339治療小劑量激素階段 對照組 治療組 P值T=6m并發(fā)呼吸道治療 經(jīng)過上2個階段的治療,絕大多數(shù)的LN患者病情都得到良好的控制,但由于病程較長,用藥較多,一般都出現(xiàn)腎陽虛衰、腎精不足的現(xiàn)象,表現(xiàn)為形寒肢冷、面晄白、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、疲乏無力、舌質(zhì)淡胖、脈細(xì)弱等臨床癥狀,維持量階段2020/11/340治療 經(jīng)過上2個階段的治療,絕大多數(shù)的LN患者病情治療 可予溫陽補腎、滋陰填精為原則,佐以活血化瘀,選用熟地、杜仲、川斷、鹿含草、黃芪、仙靈脾、黃精、丹參、益毋草、胡桃肉等水煎內(nèi)服,每周1-2劑,或碾粉每次3g,每天2次,長期服