中醫(yī)筋傷學(xué)-小腿筋傷課件

1、下 肢 筋 傷廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院易志勇中 醫(yī) 筋 傷 學(xué)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷1下 肢 筋 傷廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院易志勇中 醫(yī)教學(xué)目的掌握下肢筋傷的診斷。了解下肢筋傷的病因病理。熟悉下肢筋傷的臨床表現(xiàn)及治療。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷2教學(xué)目的中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷2小腿筋傷中醫(yī)筋傷學(xué)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷3小腿筋傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷3難點(diǎn) 小腿筋傷的損傷機(jī)制重點(diǎn) 小腿筋傷的診斷及鑒別要點(diǎn)膝部筋傷難點(diǎn)及重點(diǎn)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷4難點(diǎn)膝部筋傷難點(diǎn)及重點(diǎn)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷4膝小腿筋傷伸膝裝置外傷性粘連小腿三頭肌損傷小腿開(kāi)放性損傷膝關(guān)節(jié)錯(cuò)縫脛腓近側(cè)關(guān)節(jié)錯(cuò)縫中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷5膝小腿筋傷伸膝裝置外傷性粘連

2、中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷5小腿?。ㄒ唬┣叭耗搁L(zhǎng)伸肌趾長(zhǎng)伸肌脛骨前?。ǘ┩鈧?cè)群腓骨長(zhǎng)肌（腓骨短?。┲嗅t(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷6小腿?。ㄒ唬┣叭耗搁L(zhǎng)伸肌趾長(zhǎng)伸肌脛骨前?。ǘ┩鈧?cè)群腓骨長(zhǎng)（三）后群1、淺層小腿三頭肌2、深層包括腘肌、趾長(zhǎng)屈肌、 踇長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌趾長(zhǎng)屈肌踇長(zhǎng)屈肌比目魚(yú)肌腓腸肌中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷7（三）后群1、淺層小腿三頭肌2、深層包括腘肌、趾長(zhǎng)屈肌踇長(zhǎng)屈(五)小腿后區(qū)和足底區(qū)1、小腿后群?。?）淺層 小腿三頭肌 跖肌 神經(jīng)支配：脛神經(jīng)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷8(五)小腿后區(qū)和足底區(qū)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷8小腿三頭肌 位置：小腿后面 起點(diǎn)：腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭-股骨內(nèi)、外側(cè)髁后面 比目魚(yú)肌-脛、腓骨上端的后面

3、 止點(diǎn)：跟骨結(jié)節(jié) 作用：使足跖屈，屈膝關(guān)節(jié)。跖肌 位置：比目魚(yú)肌內(nèi)側(cè)部表面 起點(diǎn)：腘平面外下部 止點(diǎn)：以細(xì)腱止于跟骨結(jié)節(jié) 作用：跖屈踝關(guān)節(jié)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷9小腿三頭肌中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷9（2）深層上部腘肌下部由內(nèi)到外趾長(zhǎng)屈肌脛骨后肌踇長(zhǎng)屈肌神經(jīng)支配：脛神經(jīng) 比目魚(yú)肌腱弓：比目魚(yú)肌起點(diǎn)的腱性弓狀結(jié)構(gòu)。與脛、腓骨上端及骨間膜后面圍成一孔，供小腿后面的神經(jīng)血管通過(guò)。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷10（2）深層中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷10腘肌 斜位于腓腸肌兩頭深面 起點(diǎn)：股骨外側(cè)髁后面 止點(diǎn)：脛骨上端后面 作用：屈膝關(guān)節(jié)，使小腿旋內(nèi)趾長(zhǎng)屈肌 起點(diǎn)：脛骨體后面中1/3 止點(diǎn)：第2-5趾末節(jié)趾骨底 作用：屈第2-5趾，跖

4、屈踝關(guān)節(jié)，足內(nèi)翻脛骨后肌 起點(diǎn)：脛、腓骨及小腿骨間膜后面 止點(diǎn)：足舟骨及三塊楔骨 作用：跖屈踝關(guān)節(jié)，足內(nèi)翻踇長(zhǎng)屈肌 起點(diǎn)：腓骨體下2/3及骨間膜后面 止點(diǎn)：踇趾末節(jié)趾骨底 作用：屈踇趾，跖屈踝關(guān)節(jié)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷11腘肌 斜位于腓腸肌兩頭深面中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷11小腿后部解剖.rmvb小腿后區(qū)解剖.rmvb小腿前區(qū)解剖.rmvb小腿外區(qū)解剖.rmvb中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷12小腿后部解剖.rmvb中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷12膝部筋傷伸膝裝置外傷性粘連小腿筋傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷13膝部筋傷伸膝裝置外傷性粘連小腿筋傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷13定義伸膝裝置指股四頭肌、股四頭肌肌腱、髕骨、髕韌帶及其兩側(cè)的髕旁支持

5、帶。伸膝裝置外傷性粘連是指由于創(chuàng)傷所致的纖維僵直，表現(xiàn)為不同程度的屈膝功能受限。其病因是由于股骨干骨折、股骨髁部骨折、脛骨上段骨折、髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)脫位及各種原因行股骨髁上牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引等，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的固定而引起，是臨床上膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄢Ｒ?jiàn)的后遺癥，給患者生活及工作造成極大困難。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷14定義伸膝裝置指股四頭肌、股四頭肌肌腱、髕骨、髕韌帶及其兩側(cè)的病因病理伸膝裝置粘連的主要病理變化有：股中間肌的纖維化，使股四頭肌及其肌腱與股骨之間的活動(dòng)消失；髕骨支持帶發(fā)生攣縮，與股骨髁之間發(fā)生粘連；股四頭肌及其肌腱發(fā)生攣縮；股直肌短縮。 中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷15病因病理伸膝裝置粘連的主要病理變

6、化有：股中間肌的纖維化，使中醫(yī)學(xué)認(rèn)為伸膝裝置粘連多因骨傷或術(shù)后膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)耐夤潭ǎ枪?jié)失動(dòng)，氣血瘀滯，經(jīng)脈閉阻，津液運(yùn)行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失去氣血津液的溫煦濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕外邪乘虛侵襲，痹著筋骨，久之肌萎筋縮，骨節(jié)凝滯所致。 中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷16中醫(yī)學(xué)認(rèn)為伸膝裝置粘連多因骨傷或術(shù)后膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄔ\斷標(biāo)準(zhǔn)外傷史：既往有膝關(guān)節(jié)周?chē)鷦?chuàng)傷病史（股骨干骨折、股骨髁上骨折或髁部骨折、脛骨上段骨折、髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、髁上牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引等中的一種或一種以上）。臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)呈僵硬狀，屈膝功能受限。檢查：股四頭肌肌腱部可捫及硬結(jié)，股四頭肌收縮時(shí)髕骨不能上下移動(dòng)或只有微動(dòng)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。X

7、線(xiàn)示：髕骨上緣有或無(wú)鈣化影，原骨折已達(dá)臨床愈合，或X線(xiàn)無(wú)明顯異常。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷17診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷17治療1.手法治療2.練功方法-股四頭肌舒縮鍛煉3.藥物治療：內(nèi)服外敷4.手術(shù)治療：保守治療無(wú)效，可以考慮行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷18治療1.手法治療中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷18膝部筋傷小腿三頭肌損傷小腿筋傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷19膝部筋傷小腿三頭肌損傷小腿筋傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷19定義小腿三頭肌包括淺層腓腸肌和深層比目魚(yú)肌,兩肌向下合成跟腱,止于跟骨后面。形態(tài)：它的二個(gè)頭，位于淺層稱(chēng)腓腸肌，另一個(gè)頭位置較深是比目魚(yú)肌。 起、止點(diǎn)：腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭起自股骨內(nèi)、外側(cè)髁，約在小腿

8、中點(diǎn)處移行為腱性結(jié)構(gòu)；比目魚(yú)肌起自脛腓骨上端后部和脛骨的比目魚(yú)肌線(xiàn)，肌束向下移形為肌腱。三個(gè)頭會(huì)合，在小腿的上部形成膨隆的小腿肚，向下續(xù)為跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)。 作用：屈小腿和上提足跟，在站立時(shí)，能固定踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，以防止身體向前傾倒。 神經(jīng)支配：主要由脛神經(jīng)（L4S3）支配。 中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷20定義小腿三頭肌包括淺層腓腸肌和深層比目魚(yú)肌,兩肌向下合成跟腱中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷21中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷21病因病理病因：（1）本病的發(fā)生與外傷、勞損和寒冷刺激有密切的關(guān)系（2）直接撞擊小腿肚，可造成三頭肌損傷（3）劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，跑跳動(dòng)作過(guò)猛或壓腿過(guò)度，使小腿三頭肌牽拉受傷。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷22病因病

9、理病因：中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷22診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有外傷史、勞損史（2）小腿后部疼痛或酸脹不適，常因勞累、過(guò)度活動(dòng)后加重，休息后或適量運(yùn)動(dòng)減輕。有反復(fù)發(fā)作（3）小腿肚有廣泛而輕重不等的壓痛，常在腓骨小頭后方有明顯壓痛點(diǎn)，在股骨內(nèi)外髁后上方有深在性壓痛，晚期可觸到較硬的瘢痕組織，并有壓痛，腓腸肌與跟腱的交匯處也有變性組織壓痛（4）屈小腿 ，足跖屈抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性。（5） X線(xiàn)平片檢查，多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，偶見(jiàn)鈣化影。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷23診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有外傷史、勞損史中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷23治療1.手法治療：滾法-組織修復(fù)； 揉法-理順攣縮，消除粘連； 側(cè)擊法-解除粘連，機(jī)能恢復(fù)。2.固定與休息：適當(dāng)休息，利用

10、損傷修復(fù)，嚴(yán)重者行托板或者石膏托固定。3.藥物治療：內(nèi)服，外敷。4.其他療法：封閉療法和理療。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷24治療1.手法治療：滾法-組織修復(fù)；中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷24膝部筋傷小腿開(kāi)放性損傷小腿筋傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷25膝部筋傷小腿開(kāi)放性損傷小腿筋傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷25定義小腿皮肉受外力打擊破裂，稱(chēng)小腿開(kāi)放性損傷。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷26定義小腿皮肉受外力打擊破裂，稱(chēng)小腿開(kāi)放性損傷。中醫(yī)筋傷學(xué)小中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷27中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷27中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷28中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷28中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷29中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷29病因病因：本病的發(fā)生與外傷有密切的關(guān)系。1.切割傷2.刺傷性小腿開(kāi)

11、放性傷3.小腿挫裂傷4.火器傷：貫通傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷30病因病因：中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷30開(kāi)放傷：傷處皮膚、粘膜破壞，使軟組織外露Open injury擦傷切傷和砍傷火器傷刺傷撕脫傷挫裂傷中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷31開(kāi)放傷：傷處皮膚、粘膜破壞，使軟組織外露Open injur擦 傷 Abrasion 指皮膚不完全損傷，皮膚全層尚未破裂，皮膚的屏障作用部分破壞，可有外源性污染。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷32擦 傷 Abrasion 指皮膚不完全損傷，皮膚全刺 傷 Stab wound 致傷物為尖銳性物，其特點(diǎn)為傷口小而深，易造成神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，傷口內(nèi)可有異物存在。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷33刺 傷 Stab

12、 wound 致傷物為尖銳性物，其切傷和砍傷 Incised/chopped wound 致傷物為銳性刃性物，如刀刃、玻璃緣，皮膚傷口為線(xiàn)狀，出血較多?？硞┝Υ螅稍斐晒菗p傷。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷34切傷和砍傷 Incised/chopped wound 火器傷 Fire-arm injury 以火藥為動(dòng)力的武器傷，特點(diǎn)：致傷物為高速而具有高動(dòng)能，有特殊的傷道，破壞力強(qiáng)。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷35火器傷 Fire-arm injury 以火藥為動(dòng)力撕脫傷 Avulsion 皮膚受強(qiáng)大的扭轉(zhuǎn)力或拉力使皮膚、皮下組織與其深處組織分離，可有大面積創(chuàng)面外露，污染嚴(yán)重。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷36撕脫傷 Avul

13、sion 皮膚受強(qiáng)大的扭轉(zhuǎn)力或拉力使挫 裂 傷 強(qiáng)大鈍性暴力造成軟組織破裂，傷口邊緣不整齊，組織挫傷較重。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷37挫 裂 傷 強(qiáng)大鈍性暴力造成軟組織破裂，傷口邊緣不病理Pathology中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷38病理中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷38組織修復(fù)組織壞死創(chuàng)傷一、局部反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)CAP擴(kuò)張,充血,滲出局部紅腫熱痛NC/M滲出Fb形成中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷39組織組織創(chuàng)傷一、局部反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)CAP擴(kuò)張,充血,滲出二、全身反應(yīng)1、重要器官功能的改變(1)心血管：E,NEHR,外周血管收縮全身血液重新分布(2)腎：ADH,醛固酮,腎血流量, 尿量減少(3)呼吸的變化：耗氧,乳酸,Pa

14、O2 呼吸加快加深，混合型堿中毒(4)腦：血流量缺氧，煩躁，譫妄(5)肝臟：肝功能降低中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷40二、全身反應(yīng)1、重要器官功能的改變中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷40二、全身反應(yīng)2、代謝改變 兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增加三大物質(zhì)代謝體重3、體液改變垂體/腎上腺/醛固酮交感縮血管作用組織間液回流失代償休克4、其他改變機(jī)體對(duì)血容量降低的調(diào)節(jié)代償機(jī)制免疫功能下降，易感染中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷41二、全身反應(yīng)2、代謝改變垂體/腎上腺/醛固酮交感縮血管作用組診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）明顯的小腿外傷史。（2）小腿局部癥狀和體征：如皮膚破裂，局部疼痛，腫脹，傷口，出血，功能障礙等，甚至休克。（3）X線(xiàn)平片檢查

15、，排除小腿部骨折。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷42診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）明顯的小腿外傷史。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷42診斷（臨床表現(xiàn)）（一）小腿局部癥狀疼痛功能障礙傷口和出血瘀斑和腫脹（二）全身表現(xiàn)一般癥狀體溫變化循環(huán)變化呼吸變化吸收熱休克中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷43診斷（臨床表現(xiàn)）（一）小腿局部癥狀疼痛功能障礙傷口和瘀斑和（三）創(chuàng)傷并發(fā)癥（Complication）1、感染：Infection易感條件：傷口污染,異物,傷口內(nèi)的滲液,壞死組織,積血致病菌：多為金葡菌。厭氧菌/破傷風(fēng)/氣性壞疽表現(xiàn)：局部及全身炎癥反應(yīng)。特殊感染表現(xiàn)。2、創(chuàng)傷性休克： Traumatic shock主要由劇烈疼痛和失血而致。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、血壓

16、下降，直至死亡。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷44（三）創(chuàng)傷并發(fā)癥（Complication）1、感染：Inf治療1.手法治療：后期。2.藥物治療：內(nèi)服。4.手術(shù)治療：徹底的清創(chuàng)術(shù)-無(wú)菌操作。 一般新鮮傷口，受傷后8小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)者，可以一期縫合；如傷口污染嚴(yán)重，受傷時(shí)間較長(zhǎng)者，可以先清創(chuàng)，待傷口無(wú)炎性反應(yīng)時(shí)再行二期縫合。 清創(chuàng)后，抬高患肢消腫，制動(dòng)，注射TAT1500U，同時(shí)給予足量抗生素抗感染治療。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷45治療1.手法治療：后期。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷45清創(chuàng)術(shù)(debridement)定義：將污染傷口通過(guò)手術(shù)處理成為新鮮清潔的傷口并使其順利愈合的方法。目的：清除傷口內(nèi)的污物、異物、無(wú)生機(jī)的壞死組織，徹底止血使傷口順利愈合。時(shí)間：越早越好，一般8h內(nèi)，血管豐富部位可延長(zhǎng)至24h。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷46清創(chuàng)術(shù)(debridement)定義：將污染傷口通過(guò)手術(shù)處理（一）清創(chuàng)步驟1、麻醉2、清洗：創(chuàng)傷周?chē)つw的處理 傷口內(nèi)沖洗3、傷口周?chē)Ｒ?guī)消毒，置無(wú)菌巾4、傷口組織的處理（器械清創(chuàng)）5、創(chuàng)口縫合（二）術(shù)后處理局部制動(dòng)肌注TAT(破傷風(fēng)抗毒素),應(yīng)用抗生素預(yù)防感染定時(shí)查看傷口有無(wú)感染征象。中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷47（一）清創(chuàng)步驟中醫(yī)筋傷學(xué)小腿筋傷471、按一定順序進(jìn)行2、由淺至深3、消滅死腔4、神經(jīng)、血管要保護(hù)5、游離骨片不應(yīng)切除6、骨折、神經(jīng)