中醫(yī)診療學問診培訓課件

1、中醫(yī)診療學問診中醫(yī)診療學問診第二章 問 診問 診現(xiàn)在癥主要內(nèi)容一般情況個人生活史既往史現(xiàn)病史主訴寒熱汗經(jīng)帶二便飲食口味睡眠耳目頭身胸腹疼痛家族史意義與方法中醫(yī)診療學問診2第二章 問 診問 診現(xiàn)在癥主要內(nèi)容一個既現(xiàn)主寒汗經(jīng)二飲睡耳頭意義: 病史、患者的自覺癥狀等病情資料，需問診才能獲得。故問診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要的地位。 環(huán)境要安靜適宜、態(tài)度要嚴肅和藹、不用醫(yī)學術語詢問、避免資料片面失真、重視主訴的詢問。第一節(jié) 問診的意義及方法方法:中醫(yī)診療學問診3意義: 病史、患者的自覺癥狀等病情資料，需中醫(yī)診療學問診4中醫(yī)診療學問診4獲取基本信息 假定診斷 獲取診斷信息 評估假定

2、診斷 通常臨床醫(yī)生根據(jù)就診主要癥狀的類型作出幾個基礎假定，接下來的問題是尋找支持或修訂這些假定的證據(jù)，然后評估該假定診斷。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師可能要在假定診斷與評估間經(jīng)歷幾個循環(huán) 重點問診:是在已進行過全面系統(tǒng)問診訓練的基礎上，需進一步深入學習和實踐的問診方法。他要求對就診的一個或幾個重點問題作詳盡的問診。重點問診的模式常用假定診斷模型。 中醫(yī)診療學問診5獲取基本信息 假定診斷 獲取診斷信息 評估假定診斷 第二節(jié) 問診的內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻、通訊地址（電話號碼）、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應注明與患者的關系 主訴現(xiàn)

3、病史既往史個人生活史家族史一般情況中醫(yī)診療學問診6第二節(jié) 問診的內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、1主訴的概念主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。確切的主訴?？沙醪椒从巢∏檩p重與緩急，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。主訴應用一、二句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間，如咽痛、高熱2天，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、右胸痛3天，活動后心慌氣短2年，下肢水腫2周余。2主訴三要素疾病部位、病變性質與自發(fā)病至就診的時間（部位、性質、時間）稱為主訴三要素。3記錄主訴的要求記錄主訴要簡明，要有顯著的意向性，應盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患

4、者的診斷用語，如患糖尿病1年或心臟病2年，而應記錄多飲、多食、多尿、消瘦1年或心悸、氣短2年等。中醫(yī)診療學問診71主訴的概念中醫(yī)診療學問診71.起病情況與患病時間每種疾病的起病或發(fā)作都有各自的特點，詳細詢問起病情況對診斷疾病具有重要的鑒別作用。有的疾病起病急驟，如腦栓塞、急性心絞痛和急性胃腸穿孔等；有的疾病則起病緩慢，如肺結核、腫瘤、風濕性心瓣膜病等。疾病的起病常與某些因素有關，如腦血栓形成常發(fā)生于睡眠時；腦出血、高血壓危象常發(fā)生于激動或緊張狀態(tài)時。2.診治經(jīng)過患者于本次就診前已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位診治時，則應詢問已經(jīng)接受過何種診斷措施及其結果；若已進行治療則應問明使用過的藥物名稱、劑量、時間

5、和療效，為本次診治疾病提供參考。但不可以盲目地用既往的診斷代替自己的診斷。中醫(yī)診療學問診81.起病情況與患病時間2.診治經(jīng)過中醫(yī)診療學問診81.社會經(jīng)歷: 包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。職業(yè)及工作條件: 包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。冶游史: 有無不潔性交，有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。(愛滋病) 2.精神情志4.婚姻生育5.小兒出生前后情況3.飲食起居飲食的規(guī)律與質量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其 他異嗜物和麻醉藥品、毒品等 中醫(yī)診療學問診91.社會經(jīng)歷: 包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫第

6、三節(jié) 問現(xiàn)在癥熱發(fā)熱感覺病人體溫升高體溫正常,病人全身或局部有發(fā)熱的感覺寒熱的含義:一 問寒熱寒病人自覺怕冷感覺惡寒:病人有怕冷的感覺,雖縛加衣被近火取暖仍不能解其寒畏寒:病人有寒冷的感覺,但縛加衣被近火取暖能解其寒惡風:病人遇風則冷,避之可緩者寒戰(zhàn):惡寒而戰(zhàn)栗中醫(yī)診療學問診10第三節(jié) 問現(xiàn)在癥熱發(fā)熱感覺病人體溫升高體溫正常,病人全身或寒熱形成的機理寒感受寒邪陽虛生外寒畏寒陰盛則寒惡寒寒為陰邪熱感受熱邪陰虛生內(nèi)熱陽盛則熱發(fā)熱熱為陽邪辨別病邪性質和機體陰陽勝衰的重要依據(jù)一、問寒熱中醫(yī)診療學問診11寒熱形成的機理寒感受寒邪陽虛生外寒畏寒陰盛則寒惡寒寒為陰邪熱一、問寒熱臨床常見寒熱癥狀惡寒發(fā)熱但寒不

7、熱但熱不寒寒熱往來惡寒重發(fā)熱輕發(fā)熱輕而惡風發(fā)熱重惡寒輕新病惡寒久病惡寒壯熱潮熱微熱寒熱往來無定時寒熱往來有定時中醫(yī)診療學問診12一、問寒熱臨床常見寒熱癥狀惡寒發(fā)熱但寒不熱但熱不寒寒熱往來惡惡寒重發(fā)熱輕-表寒證(感寒)【分型】【意義】見于外感表證。【概念】病人自覺寒冷同時伴體溫升高惡寒發(fā)熱【形成機理】外邪侵襲肌表腠理閉塞衛(wèi)陽不得宣泄惡寒正氣邪正抗爭發(fā)熱衛(wèi)陽被遏肌表失煦發(fā)熱輕而惡風-太陽中風證(感風邪)發(fā)熱重惡寒輕-表熱證(外感熱邪 )中醫(yī)診療學問診13惡寒重發(fā)熱輕-表寒證(感寒)【分型】【意義】見于外感表證 決定外感表證的寒熱輕重的因素 1.感受病邪的性質 2.感邪的輕重 3.邪正的盛衰 一般情

8、況,感邪輕,則寒熱俱輕;感邪重, 則寒熱俱重;邪正俱盛,則寒熱俱重;邪盛正衰,則 惡寒重而發(fā)熱輕。惡寒與發(fā)熱并見是診斷表證的重要依據(jù),特別是惡寒一癥,尤為診斷表證所必須 傷寒論第3條說: “太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒”,指惡寒是發(fā)熱的前奏,外邪侵襲肌表,無論自覺發(fā)熱與否,惡寒為必有之癥 “有一份惡寒就有一份表證” 。但是有的里熱證也可表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，如：瘡瘍、瘟疫等。中醫(yī)診療學問診14 決定外感表證的寒熱輕重的因素惡寒與發(fā)熱并見是診斷表【概念】病人只感覺怕冷，不覺發(fā)熱的癥狀。病人經(jīng)常自覺怕冷，但加衣被或近火取暖，可以緩解。但 寒不 熱感受寒邪較 重,陽氣被遏,皮毛失煦（新病惡寒）里實寒

9、證陽氣虛衰,形體失于溫煦（久病畏寒）里寒證里虛寒證【形成機理】：根據(jù)發(fā)病的緩急和有關兼癥，分為以下兩型： 中醫(yī)診療學問診15【概念】病人只感覺怕冷，不覺發(fā)熱的癥狀。病人經(jīng)常自覺怕冷，但經(jīng)常怕冷,四肢涼,得溫可緩的癥狀。因陽氣虛衰,形體失于溫煦所致。突然感覺怕冷,且體溫不高的癥狀。主要見于里實寒證【某些風寒表證在發(fā)病初期,亦可只出現(xiàn)，但這種怕冷感常是發(fā)熱的前奏,隨著病情的發(fā)展,病人很快會體溫升高,呈現(xiàn)出惡寒發(fā)熱的狀態(tài)。】中醫(yī)診療學問診16經(jīng)常怕冷,四肢涼,得溫可緩的癥狀。因中醫(yī)診療學問診16但熱不寒概念：病人只發(fā)熱，不覺寒冷，或反惡熱 分型壯熱：概念：高熱(體溫39以上)持續(xù)不退，不惡 寒反惡熱

10、意義：里實熱證，多見于外感溫熱病氣分階段 潮熱微熱 概念：輕度發(fā)熱，熱勢偏低，多在3738間 意義：常見于某些內(nèi)傷病和溫熱病的后期 日晡潮熱：日晡(下午3-5時)之時發(fā)熱明顯，或熱勢更甚，又稱陽明潮熱(見于胃腸燥熱內(nèi)結) 濕溫潮熱：身熱不揚(即肌膚初捫之不覺很熱，捫之稍久 即感灼手)，午后熱甚(見于濕溫病) 補充講解 陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(見于陰虛證)； 概念：發(fā)熱如潮汐之有定時，按時發(fā)熱或按時熱更甚 中醫(yī)診療學問診17但熱不寒概念：病人只發(fā)熱，不覺寒冷，或反惡熱 分型壯熱：寒熱往來概念：病人自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭,互為進退的病理反映,為半表半里

11、證寒熱的特征。 分型發(fā)無定時發(fā)有定時意義：見于里寒證病機:外感病邪達半表半里階段時，邪正相爭，相持不下，邪勝則惡寒， 正勝則發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。 發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥意義:常見于瘧疾病機:由于瘧 邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，入與陰爭則寒，出與陽爭則熱。 中醫(yī)診療學問診18寒熱往來概念：病人自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭,陽氣之熱陰津汗孔汗出蒸化司開合衛(wèi)氣【汗出機理示意圖】汗是由陽氣蒸化津液從玄府達于體表而成，汗是由津液所化。 無論外感內(nèi)傷只要出現(xiàn)人體陰陽的盛衰或衛(wèi)氣開合失職，均可引起汗出異常。二 問汗中醫(yī)診療學問診19

12、陽氣之熱陰津汗孔汗出蒸司衛(wèi)氣【汗出機理示意圖】汗是由陽氣蒸化有汗無汗局部出汗問 汗有汗中風表虛證、表熱證無汗傷寒表實證有汗里熱證無汗久病里證：陽虛、津血虧耗表里頭汗半身汗手足心汗心胸汗陰汗：下焦?jié)駸嵊粽?特殊出汗自汗盜汗戰(zhàn)汗冷汗： 多因陽氣虛或驚嚇所致。黃汗：多因風濕熱邪交蒸熱汗：多因里熱蒸迫所致。絕汗中醫(yī)診療學問診20有汗無汗局部出汗問 汗有汗中風表虛證、表熱證無汗傷寒表肌表不固玄府不密陽氣虧虛氣虛證陽虛證自汗動則尢甚自汗：醒時經(jīng)常出汗，活動尤甚的癥 狀。其病理機制如下：中醫(yī)診療學問診21肌表不固陽氣虧虛氣虛證陽虛證自汗動自汗：醒時經(jīng)常出汗，活動尤盜汗：睡則汗出,醒則汗止的癥狀。陰虛或氣陰兩

13、虛內(nèi)熱加重蒸津外泄陽亢內(nèi)熱入睡衛(wèi)陽由表入里肌表不固盜汗或盜汗自汗并見醒后衛(wèi)陽由里出表陰虛或氣陰兩虛肌表得固內(nèi)熱減輕汗止病理機制：中醫(yī)診療學問診22盜汗：睡則汗出,醒則汗止的癥狀。陰虛或氣內(nèi)熱加重蒸津外泄陽亢戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。 常見于溫病或傷寒邪正劇烈斗爭階 段。邪盛正餒邪伏不去正氣來復正邪劇爭汗出熱退,脈靜身涼提示邪去正復汗出身熱不退,煩躁不安脈來急疾,提示邪盛正衰病情惡化向愈病理機制:中醫(yī)診療學問診23戰(zhàn)汗：病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。邪盛正餒正氣來復正邪劇爭 絕汗：在病情危重的情況下,出現(xiàn)大汗不止的癥 狀。常是亡陰或亡陽的表現(xiàn), 又稱為脫汗。分以下兩類冷汗淋漓如水,面色

14、蒼白,肢冷脈微者汗熱而粘如油,躁擾煩渴,脈細數(shù)疾病情危重亡陽之汗,為陽氣亡脫內(nèi)熱逼涸竭之陰津外泄亡陰之汗絕汗中醫(yī)診療學問診24 絕汗：在病情危重的情況下,出現(xiàn)大汗不止的癥 狀。頭汗：又稱但頭汗出。指汗出僅見于頭部,或頭頸部汗出量多的癥狀。 上焦熱盛中焦?jié)駸崽N結元氣將脫陽氣旺盛,熱蒸于頭迫津外泄蒸迫津上越津隨陽泄虛陽上越飲食辛辣等但頭汗出病理機制：中醫(yī)診療學問診25頭汗：又稱但頭汗出。指汗出僅見于頭部,或頭頸部汗出量多的癥狀半身汗：病人僅一側身體汗出的癥狀。 或左側,或右側,或見于上半身, 或見于下半身,但汗出常見于健側,無汗的半身常是病變部位,多見于痿病、中風及截癱病人。風痰痰瘀風濕阻滯經(jīng)絡營

15、衛(wèi)不能周流氣血失和患側無汗中醫(yī)診療學問診26半身汗：病人僅一側身體汗出的癥狀。 或左側,或右側,或手足心汗：手足心汗出的癥狀。手足心微汗出,多為生理現(xiàn)象。若手足心汗出量多,則為病理性汗出。：陰經(jīng)郁熱熏蒸陽明燥熱內(nèi)結脾虛運化失常熱蒸迫津外泄津液旁達四肢手足心汗病理機制：中醫(yī)診療學問診27手足心汗：手足心汗出的癥狀。手足心微汗出,多為生理現(xiàn)象。若手心胸汗：心胸部易出汗或汗出過多的癥狀。多見于虛證。多見于以下兩種類型伴心悸、失眠、腹脹、便溏伴心悸心煩失眠、腰膝酸軟心脾兩虛心腎不交中醫(yī)診療學問診28心胸汗：心胸部易出汗或汗出過多的癥狀。多見于虛證。多見于以下三 問疼痛疼痛形成機理示意圖 “問疼痛” 的

16、要點： 性質、部位、程度、時間、喜惡疼痛因實致痛感受外邪氣滯血瘀 痰濁凝滯食滯蟲積阻滯臟腑經(jīng)絡閉塞氣機使氣血運行不暢不通則痛因虛致痛氣虛不足 陰精虧損臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)不榮則痛氣虛不足 中醫(yī)診療學問診29三 問疼痛疼痛形成機理示意圖 “問疼痛” 的要點（一）疼痛的性質【表1 】三 問疼痛性質特 點臨床意義病變部位相關鑒別脹痛疼痛兼有脹感氣滯胸脅脘腹頭目脹痛,多因肝火上炎或肝陽上亢刺痛疼痛如針刺瘀血胸脅脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（實）或陽虛腰脊脘腹四肢關節(jié)灼痛疼痛有灼熱感而喜涼多屬于熱證：火邪竄絡陰虛火旺重痛疼痛兼有沉重感濕盛（濕邪阻滯經(jīng)脈，氣機不暢）頭部四肢腰部以及全身頭重痛亦可因肝陽上亢，

17、氣血上壅所致酸痛疼痛兼有酸軟感濕邪侵襲肌肉關節(jié)，氣血運行不暢中醫(yī)診療學問診30（一）疼痛的性質【表1 】三 問疼痛性質特 點臨床意義性質特 點臨床意義常見病變部位鑒別酸痛疼痛兼有酸軟感濕邪侵襲肌肉關節(jié)，氣血運行不暢絞痛痛勢劇烈，如刀絞割有形實邪阻閉或寒邪凝滯氣機“真心痛”,結石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虛感氣血精髓虧虛常見于頭部或小腹部等隱痛疼痛可忍，但綿綿不休多屬虛證常見于頭、胸、脘、腹等走竄痛疼痛部位游走不定氣滯或風濕痹痛胸脅脘腹或四肢關節(jié)疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因寒濕、濕熱阻滯，或熱壅血瘀胸脅脘腹四肢關節(jié)掣痛抽掣牽引作痛筋脈失養(yǎng)或阻滯不通多與肝病有關【表2 】中醫(yī)診療學問診3

18、1性質特 點臨床意義常見病變部位鑒別酸痛疼痛兼有酸軟感濕部位病變所屬臟腑經(jīng)絡病理機制頭痛太陽經(jīng)：頭項強痛、頭痛連及項背、頸項不利（麻黃、羌活）頭為諸陽之會，三陽經(jīng)直接上行頭面足厥陰肝經(jīng)亦上通巔頂陽明經(jīng)：前額頭痛，常連及眉棱骨（葛根、白芷）少陽經(jīng)：太陽穴周圍疼痛或偏頭痛（柴胡、黃芩）厥 陰肝經(jīng)：頭頂痛常連及頭角（川芎、吳茱萸）胸 痛心的病變心陽不振，心血瘀阻胸在上焦，內(nèi)藏心肺痰濕阻滯，閉阻胸陽氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)肺的病變肺陰虛、肺熱、肺癰風熱犯肺等三 問疼痛（二）疼痛的部位【表1 】中醫(yī)診療學問診32部位病變所屬臟腑經(jīng)絡病理機制頭痛太陽經(jīng)：頭項強痛、頭痛連及項部位病變所屬臟腑經(jīng)絡病理機制脅痛肝膽經(jīng)

19、病變：肝氣郁結 、肝膽濕熱、肝郁化火、氣滯血瘀、飲停脅下等肝膽居脅下胃脘痛胃的病變：胃瘀血、胃熱、胃寒、食滯胃脘、肝氣犯胃均可引發(fā)胃脘疼痛胃居中焦、肝氣橫逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病變寒、熱、氣、血、食、石、蟲阻滯氣機小腹痛：大腸、膀胱、胞宮等病，如濕熱下注、瘀血阻滯等少腹痛：多指小腹兩側之疼痛，多屬肝經(jīng)病變 ，如寒滯肝脈三 問疼痛（二）疼痛的部位【表2 】中醫(yī)診療學問診33部位病變所屬臟腑經(jīng)絡病理機制脅肝膽經(jīng)病變：肝氣郁結 、肝膽濕疼痛部位病變所屬臟腑經(jīng)絡病理機制腰痛腎的病變：如腎陰虛，腎陽虛；或腎虛，復受風、寒、濕熱之邪及挫閃瘀血等腰為腎之府背痛背部有足太陽膀胱經(jīng)、督脈所過，背痛常與上述經(jīng)脈有

20、關背痛不可俯者，多因督脈損傷背痛連項，常為風寒客于太陽經(jīng)脈四肢痛多因風寒濕邪侵襲，或因濕熱蘊結，阻滯氣血，或脾胃虛損所致。四肢關節(jié)肌肉疼痛常見于痹癥，多由風寒濕邪所致四肢酸軟乏力，多為脾胃虛損獨見足跟或膝疼痛者，多為腎虛周身痛頭身、腰背、四肢均覺疼痛，虛實均可導致新病周身疼痛，多屬實證久病周身疼痛，多屬虛癥，由氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)而致三 問疼痛（二）疼痛的部位【表3 】中醫(yī)診療學問診34疼痛部位病變所屬臟腑經(jīng)絡病理機制腰痛腎的病變：如腎陰虛，腎腹 痛 部位 性質 放射時間加重好轉其他闌尾炎 臍周，然后右下腹 早期絞痛之后持續(xù) 46小時活動厭食惡心低熱膽囊炎持續(xù)性痛右上腹 肩胛骨逐漸發(fā)病運動深呼吸

21、厭食惡心嘔吐發(fā)熱腎結石側腹部絞痛劇烈放射至同側腹股溝突然發(fā)作嘔吐尿路綜合征血尿胃腸炎 不定絞痛向周圍放射4-6小時發(fā)作進食惡心嘔吐腹瀉發(fā)熱消化性潰瘍上腹部劇痛燒灼樣壓迫性背部間歇性食物抗酸劑惡心嘔吐腹脹燒心胰腺炎上腹部多樣性背部多樣平臥前屈位惡心嘔吐發(fā)熱腸梗阻不定絞痛突發(fā)嘔吐膽汁（高位）便秘中醫(yī)診療學問診35腹 痛 部位 性質 放射時間加重好轉其他闌尾炎 胸痛位置性質放射時間加重減輕其他心絞痛胸骨后壓榨性上臂，頸部，下頜1-10分鐘勞累休息，含化硝酸甘油喘息, 惡心，出汗心肌梗塞胸骨后壓榨性上臂，頸部，下頜20分鐘-幾小時喘息,惡心，出汗，乏力動脈瘤前胸部撕裂樣頸、背、腹部突然發(fā)作，持續(xù)性胸膜

22、炎不定尖銳不定呼吸咳嗽屏息或側臥食管炎癥或痙攣胸骨后燒灼樣壓榨樣上肢頸部下頜背部不定飲食臥位 抗酸劑，硝酸甘油反流，吞咽困難胸壁痛不定刺痛或鈍痛幾小時至幾天運動局部壓痛中醫(yī)診療學問診36胸痛位置性質放射時間加重減輕其他心絞痛胸骨后壓榨性上臂，頸部頭痛位置性質起病病程加重減輕其他緊張雙側，前面或后面持續(xù)性疼痛或脹壓感緩慢幾小時至幾天開車打字休息 焦慮或抑郁，頸痛偏頭痛單側或雙側搏動性快速幾小時至幾天飲酒進食噪音安靜黑暗睡眠惡心、嘔吐，視覺前驅癥狀Cluster單側眼后無變化嚴重急驟1-2小時飲酒同側鼻腔流涕撕裂樣痛鼻竇炎眼或頰疼痛或脹壓感緩慢每天咳嗽血管收縮劑動脈炎顳動脈淺面持續(xù)性或搏動性不定幾

23、周幾個月腦膜炎彌漫性不定、嚴重快速不定腫瘤不定穩(wěn)定性疼痛不定進展性咳嗽用力中醫(yī)診療學問診37頭痛位置性質起病病程加重減輕其他緊張雙側，前面或后面持續(xù)性四 問頭身胸腹頭暈胸悶心悸其他:脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木主要內(nèi)容:中醫(yī)診療學問診38四 問頭身胸腹頭暈主要內(nèi)容:中醫(yī)診療學問診38（一 ）頭暈【問頭暈的要點】：注意詢問引發(fā)或加重 頭暈的因素及兼證?！靖拍睢坎∪俗杂X頭腦旋暈，輕者閉目自止，重者感覺自身或眼前景物旋轉，不能站立的癥狀?！靖黝悺邦^暈”的臨床意義】：祥見下頁中醫(yī)診療學問診39（一 ）頭暈【問頭暈的要點】：注意詢問引發(fā)或加重 【概念】臨床表現(xiàn)病因病機證型頭暈而脹，口苦，易怒、脈弦數(shù)肝

24、火上炎，肝陽上亢，腦神被擾肝火上炎、肝陽上亢頭暈面白，神疲乏力，舌淡脈弱者氣血虧虛腦失充養(yǎng)氣血虧虛，頭暈而重，如物纏裹，痰多苔膩者痰濕內(nèi)阻，清陽不升痰濕內(nèi)阻頭暈耳鳴，腰酸遺精者腎虛精虧，髓海失養(yǎng)腎虛精虧外傷后頭暈刺痛者瘀血阻滯，腦絡不通瘀血阻滯各類頭暈歸類分析表中醫(yī)診療學問診40臨床表現(xiàn)病因病機證型頭暈而脹，口苦，易怒、脈弦數(shù)肝火上炎，肝（二）胸悶【概念】病人自覺胸部痞塞滿悶的癥狀?！靖黝愋貝灥谋憩F(xiàn)和臨床意義】見下表臨床特征證 型臨床意義胸悶，心悸氣短心氣虛或心陽不足胸悶與心、肺等臟氣機不暢，肺失宣降，肺氣壅滯有著密切的關系胸悶，咳喘痰多痰飲停肺胸悶，壯熱，鼻翼煽動，熱邪或痰熱壅肺胸悶氣喘，畏

25、寒肢冷寒邪客肺胸悶氣喘，少氣不足以息肺氣虛或肺腎氣虛氣管支氣管異物，氣胸，以及肝氣郁結等，均可導致胸悶。中醫(yī)診療學問診41（二）胸悶【概念】病人自覺胸部痞塞滿悶的癥狀。【各類胸悶的表（三）心悸 【問心悸的要點】心悸的輕重、特點及兼證?！九R床意義】引起心悸的原因主要有以下幾種:心膽氣虛，突受驚嚇；膽郁痰擾，心神不安；心氣、心陽虧虛，鼓動乏力；心陰、心血不足，心神失養(yǎng)；心脈痹阻，血行不暢；脾腎陽虛，水氣凌心等。【概念】指病人自覺心跳不安的癥狀。心悸包括怔忡與驚悸，多是心與心神病變的反映。因受驚而致心悸，或心悸易驚者，謂之驚悸。無明顯外界誘因，心跳劇烈，上至心胸,下至臍腹，悸動不安者，謂之怔忡。怔忡

26、多由心悸發(fā)展而來，病情較心悸為重。中醫(yī)診療學問診42（三）心悸 【問心悸的要點】心悸的輕重、特點及兼證?！靖拍睢俊拘募屡c怔忡的比較鑒別】：見表（三）心悸 臨床特征持續(xù)時間病情輕重聯(lián)系心悸：病人自覺心跳不安,不能自主驚悸心悸而驚,恐懼不安多時發(fā)時止全身情況較好,病情較輕心悸包括怔忡與驚悸,怔忡多由心悸發(fā)展而來，病情較心悸為重怔忡(chong)心跳劇烈,自覺上至心胸,下至臍腹悸動不安持續(xù)時間較長全身情況較差中醫(yī)診療學問診43【心悸與怔忡的比較鑒別】：見表（三）心悸 臨床特征持續(xù)時間病主要有脅脹、脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木。見下表【表1】病癥臨床特征臨床意義脅脹一側或兩側脅部脹滿不舒 主肝膽病1

27、.脅脹易怒，脈弦，多因肝氣郁結所致2.脅脹口苦，舌苔黃膩，多因肝膽濕熱所致3.脅脹而肋間飽滿，咳唾引痛，多因飲停胸脅所致 脘痞自覺胃脘脹悶不舒 主脾胃病變噯腐吞酸者，多為食積胃脘。食少，便溏者，多屬脾胃氣虛。饑不欲食，干嘔，多為胃陰虧虛。納呆嘔惡，苔膩者，多為濕邪困脾。胃脘有振水聲者，為飲邪停胃。腹脹自覺腹部脹滿痞塞不適，甚則如物支撐的癥狀 脾胃或胃腸病證 腹脹喜按者，屬虛證，多因脾胃虛弱，腐熟運化無力所致。腹脹拒按者，屬實證，多因食積胃腸，或燥熱結滯腸道，或腸道氣機阻塞引起。（四）其他 中醫(yī)診療學問診44主要有脅脹、脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木。見下表【表1】病病癥臨床特征臨床意義身重自覺

28、身體沉重 病變臟腑主要在于肺脾。身重，脘悶苔膩者，多因濕困脾陽，阻滯經(jīng)絡所致。身重，浮腫，系水濕泛溢肌膚所致。身重，嗜臥，疲乏者，多因脾氣虛，不能運化精微布達四肢、肌肉所致。熱病后期見身重乏力，多系邪熱耗傷氣陰，形體失養(yǎng)所致。麻木病人肌膚感覺減退，甚至消失 麻木可因氣血虧虛、風寒入絡、肝風內(nèi)動、風痰阻絡、痰濕或瘀血阻絡，肌膚，筋脈失養(yǎng)所致。主要有脅脹、脘痞（pi）、腹脹、身重、麻木。見下表【表2】（四）其他 中醫(yī)診療學問診45病癥臨床特征臨床意義自覺病變臟腑主要在于肺脾。身重，脘悶苔五 問耳目耳鳴耳聾重聽耳脹耳閉 實證:突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聾，肝膽火擾、肝陽上亢，或痰火壅結

29、、氣血瘀阻、風邪上襲，或藥毒損傷耳竅等虛證:耳鳴漸起耳鳴，聲細如蟬，按之可減，或耳漸失聰而聽力減退者。腎精虧虛，或脾氣虧虛，清陽不升，或肝陰、肝血不足，耳竅失養(yǎng)虛證：日久漸成者；常見于老年體弱者，多腎之精氣虧虛，耳竅失榮實證：驟發(fā)重聽；多痰濁上蒙，或風邪上襲耳竅耳脹、耳閉是同一疾病由輕變重的兩個不同階段。多因風邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，或痰濕蘊結于耳，或邪毒滯留，氣血瘀阻所致。耳脹耳閉（一）問耳中醫(yī)診療學問診46五 問耳目耳鳴重聽耳脹實證:突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之尤甚，或（二）問目目癢實證：肝火上擾或風熱上襲等虛證：血虛，目失濡養(yǎng)（亦可見于實性目癢初起或劇癢漸愈，邪退正復之時。）目痛：一般痛劇者，多屬

30、實證；痛微者，多屬虛證。見于：肝火上炎 風熱上襲 陰虛火旺目眩虛證：氣虛、血虧、陰精不足，目失所養(yǎng)實證或本虛標實證：眼花肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風及痰濕上蒙清竅目昏、雀盲、歧視：目昏、雀盲、歧視三者，皆為視力有不同程度減退的病變，有各自的特點，但其病因、病機基本相同，肝腎虧虛，精血不足，目失所養(yǎng)常見于年老、體弱或久病之人。中醫(yī)診療學問診47（二）問目目癢實證：肝火上擾或風熱上襲等虛證：血虛，目失濡養(yǎng)六 問睡眠【概述】睡眠：是人體適應自然界晝夜節(jié)律性變化，維持機體陰陽平衡協(xié)調的重要生理活動。睡眠的情況與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽的盛衰有著密切的關系。在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，陽氣盛則醒；夜行于陰

31、經(jīng)，陰氣盛則眠。即如靈樞口問所說: “ 陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”中醫(yī)診療學問診48六 問睡眠【概述】睡眠：是人體適應自然界晝夜節(jié)律性變化，維持陽(肌表)陰(體內(nèi))夜晝衛(wèi)氣晝行于陽而夜行于陰由陽入陰則寐由陰入陽則醒睡眠于衛(wèi)氣運行關系圖中醫(yī)診療學問診49陽陰夜晝衛(wèi)氣晝行于陽由陽入陰則寐由陰入陽則醒睡眠于衛(wèi)氣運行關【問睡眠要點】長短、入睡的難易與程度、有無多夢等情況【問睡眠的意義】了解機體陰陽氣血的盛衰，心神是否健旺安寧等。睡眠的異常主要有失眠和嗜睡。睡眠的異常主要有失眠和嗜睡。中醫(yī)診療學問診50【問睡眠要點】長短、入睡的難易與程度、【問睡眠的意義】了解機營血虧虛，或陰虛火

32、旺，心神失養(yǎng)，或心膽氣虛，心神不安所致者，其證屬虛?；鹦啊⑻禑醿?nèi)擾心神，心神不安，或食積胃脘所致者，其證屬實。概念：指病人經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復睡，或時時驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠的癥狀。又稱為不寐或不得眠。病機：機體陰陽平衡失調，陰虛陽盛，陽不入陰，神不守舍失眠中醫(yī)診療學問診51營血虧虛，或陰虛火旺，心神失養(yǎng)，或心膽氣虛，心神不安所致者，病機：嗜睡多因機體陰陽平衡失調，陽虛陰盛或痰濕內(nèi)盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥狀。亦稱多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸悶肢困多是痰濕困脾，清陽不升所致。飯后困倦嗜睡，納呆腹脹多因脾失健運，清陽不升，腦失所養(yǎng)引起。精神極度

33、疲憊，神識朦朧，肢冷脈微者多因心腎陽虛，神失溫養(yǎng)所致。大病之后，神疲嗜睡正氣未復的表現(xiàn)。伴輕度意識障礙，叫醒后不能正確回答問題邪閉心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表現(xiàn)。與前面幾種不同，前面的都神志正常。 中醫(yī)診療學問診52病機：嗜睡多因機體陰陽平衡失調，陽虛嗜概念：病人精神疲倦，睡昏睡：病中日夜沉睡，雖能喚醒，但神識朦朧，答非所問，偶能對答，后旋即復睡。為昏迷之先兆。即意識昏迷?；杳裕荷褡R昏瞀，不省人事?；蚧杷恍?，呼之不應，對外界刺激無何反應。如中風、高熱之昏睡。 嗜睡與昏睡、昏迷不同，后者難以呼醒，強行喚醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。 比較中醫(yī)診療學問診53昏睡：病中日夜沉睡，雖能喚醒，但神

34、識朦朧，答非所問，偶能對答七 問飲食 與口味【要點】主要是詢問口渴與飲水、食欲與食量以及口中氣味等情況?！疽饬x】可以反應津液的盈虧、脾胃運化情況，也可以反映疾病的寒熱虛實性質?！緝?nèi)容】口渴與飲水食欲與食量口味(一)口渴與飲水：口渴即口中干渴的感覺。飲水是指實際飲水量的多少。口渴與飲水的異常，主要：反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況，以及證候的寒熱虛實。 祥見下表：中醫(yī)診療學問診54七 問飲食【要點】主要是詢問口渴與飲水、食欲與食(一)口渴與中醫(yī)診療學問診培訓課件(二)食欲與食量【概念】食欲即對進食的要求和進食的欣快感覺。食量是指進食的實際數(shù)量?！疽饬x】詢問病人的食欲與食量情況，對了解脾胃功能的強弱，

35、判斷疾病的輕重和預后有重要的意義?！局饕獌?nèi)容】：食欲下降食欲亢進嗜食異物祥見下表：中醫(yī)診療學問診56(二)食欲與食量【概念】食欲即對進食的要求和進食的欣快感覺。食欲下降厭食：指厭惡食物，甚至惡聞食臭的癥狀或稱惡食。 不欲食：不想進食或食之無欣快感，食量減少 食欲減退納少：進食量減少，常由不欲食發(fā)展二而來。 納呆：無饑餓感和進食要求，甚至惡食食欲亢進消谷善饑：指病人食欲過于旺盛，進食量多，但食后不久即感饑餓的癥狀。亦稱多食易饑。 饑不欲食:指病人雖然有饑餓的感覺，但不想進食，勉強進食，量亦很少的癥狀。偏嗜食異物：指嗜食生米、泥土等的癥狀。多見于小兒蟲積。婦女妊娠期間，偏食酸辣等食物，為生理現(xiàn)象。

36、食欲與食量常見食欲與食量異常的含義比較圖食量變化漸復：食欲漸復，食量漸增，病情向愈 漸退：食量漸減，是脾胃功能漸衰之兆，加重?！俺小保喝粑Ｖ夭∪?，本來毫無食欲，突然索食，食量大增，稱為 “除中” 中醫(yī)診療學問診57食欲下降厭食：指厭惡食物，甚至惡聞食臭的癥狀或稱惡食。 不欲病癥臨床表現(xiàn)臨床意義食欲減退久病兼面色萎黃，食后腹脹，疲倦脾胃虛弱腐熟運化無力納呆少食脘悶腹脹頭身困重苔膩脈濡濕邪困脾，運化機能障礙納呆少食，脘腹脹悶，噯腐食臭者，食滯胃脘，腐熟不及厭食骯腹脹痛，曖腐食臭，舌苔厚膩食滯胃脘，腐熟不及厭油膩脘悶嘔惡便溏不爽肢體困重者濕熱蘊脾，運化機能障礙厭食油膩，脅脅灼熱脹痛，口苦泛惡者肝膽

37、濕熱肝失疏泄脾失健運孕婦厭食，多是妊娠反應，一般屬生理現(xiàn)象。若厭食兼嚴重惡心嘔吐者，為妊娠惡阻。妊娠后沖脈之氣上逆，影響胃之和降消谷善饑兼多飲多尿，形體消瘦，多見于消渴病胃火熾盛，腐熟太過兼大便清瀉者胃強脾弱饑不欲食兼脘痞，干嘔呃逆屬胃陰虛證（蛔蟲內(nèi)擾）嗜食異物正常人由于地域或生活習慣的不同，亦常有飲食的偏嗜，一般不會引起疾病。但若偏嗜太過，亦可能誘發(fā)或導致疾病。如偏嗜肥甘，易生痰濕；過食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易傷脾胃等。中醫(yī)診療學問診58病癥臨床表現(xiàn)臨床意義食久病兼面色萎黃，食后腹脹，疲倦脾胃虛弱(三)口味1.口淡：多見于脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯 胃。2.口甜：多因濕熱蘊結于脾。 口甜

38、少食、神疲乏力，多屬脾氣虧虛。3.口粘膩：常見痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻及寒濕困脾。4.口酸：多見于傷食、肝胃郁熱等。5.口苦：多見于心火上炎或肝膽火熱之證。6.口澀：為燥熱傷津，或臟腑熱盛，氣火上逆7.口咸：多認為是腎病及寒水上泛中醫(yī)診療學問診59(三)口味中醫(yī)診療學問診59八 問二便【意義】：直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況； 判斷疾病寒熱虛實的重要依據(jù)。 【內(nèi)容綱要】大便便次異常：便秘、泄瀉便質異常：完谷不化、溏結不調、膿血便、便血排便感異常：肛門灼熱、里急后重、排便不爽、 大便失禁、肛門氣墜小便尿次異常：小便頻數(shù)、癃閉尿量異常：尿量增多、尿量減少排尿感異常：尿道澀痛、余淋不盡、小便失禁、

39、 遺尿【詢問要點】：二便的性狀、顏色、氣味、時間、便量、排便次數(shù)、排便時的感覺以及兼有癥狀等。中醫(yī)診療學問診60八 問二便【意義】：直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況；（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通暢，成形不燥，多呈黃色，內(nèi)無膿血粘液及未消化的食物。便次異常便秘:又稱大便難。指大便燥結，排便時間延長，便次減少，或時間雖不延長但排便困難的癥狀。胃腸積熱陽虛寒凝氣血陰津虧損腹內(nèi)癥塊阻結腸道燥化太過，腸失濡潤，或推運無力，傳導遲緩，氣機阻滯而成便秘 外感風寒濕熱疫毒之邪飲食所傷，食物中毒癆蟲或寄生蟲積于腸道情志失調，肝氣郁滯久病脾腎陽氣虧虛泄瀉:又稱腹瀉。指大便次數(shù)增多，糞質稀

40、薄不成形，甚至呈水樣的癥狀。脾失健運，小腸不能分清別濁，大腸傳導亢進，水濕下趨臨床有暴瀉與久瀉之分，暴瀉多實，久泄多虛。中醫(yī)診療學問診61（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通暢，成形不燥便質異常完谷不化:病久體弱者見之，多屬脾虛、腎虛；新起者多為食滯胃腸。溏結不調:多因肝郁脾虛，肝脾不調所致。若大便先干后稀，多屬脾虛。膿血便:多見于痢疾和腸癌。常因濕熱疫毒等邪，積滯交阻腸道，腸絡受損所致。便血:脾胃虛弱，氣不統(tǒng)血、胃腸積熱、濕熱蘊結、氣血瘀滯等 遠血：血色暗紅或紫黑，或大便色黑如柏油狀者。多見于胃脘等部位出血。 近血：便血鮮紅，血附在大便表面或于 排便前后滴出者多見于內(nèi)痔、肛裂、息

41、肉痔及鎖肛痔直腸癌等肛門部病變。中醫(yī)診療學問診62便質完谷不化:病久體弱者見之，多屬脾虛、腎虛；新起者多為食滯排便感異常肛門灼熱:大腸濕熱，或熱結旁流，熱迫直腸里急后重:指便前腹痛，急迫欲便，便時窘迫不暢，肛門重墜，便意頻數(shù)的癥狀。常見于濕熱痢疾。濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯排便不爽:指排便不通暢，有澀滯難盡之感的癥狀。瀉下如黃糜而粘滯不爽者濕熱蘊結大腸腹痛欲便而排出不爽，抑郁易怒者肝郁脾虛，腸道氣滯腹瀉不爽，大便酸腐臭穢者食積化腐，氣機不暢大便失禁:指大便不能隨意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的癥狀。常因督脈損傷，年老體衰，久病正虛，久泄不愈，脾虛氣陷，腸道濕熱瘀阻等，引起脾 腎虛損，臟門失約所致。

42、肛門氣墜:指臟門有下墜感覺的癥狀。臟門氣墜常于勞 累或排便后加重，多因脾虛中氣下陷所致，常見于久泄久病或體弱患者。中醫(yī)診療學問診63排肛門灼熱:大腸濕熱，或熱結旁流，熱迫直腸里急后重:指便前腹(二)小便 一般情況下，健康成人日間排尿35次，夜間排尿01次。一晝夜總尿量約10002000ml。尿量和尿次的多少受溫度(氣溫、體溫)、飲水、出汗和年齡等因素的影響。尿次異常小便頻數(shù):指排尿次數(shù)增多，時欲小便的癥狀。新病小便頻數(shù)，尿急、尿痛、小便短赤者， 多因濕熱蘊結膀胱，熱迫氣滯所致，常見于淋病 類疾??；久病小便頻數(shù)，色清量多，夜間明顯者，多因腎 陽虛或腎氣不固，膀胱失約所致，常見于老人及 神衰、久病腎虛等患者。癃閉:小便不暢，點滴而出為癃；小便不通，點滴不出為閉，合稱癃閉。實性癃閉多由瘀血、結石或濕熱、敗精阻滯、陰部手術等，使膀胱氣化失司，尿路阻塞所 致。虛性癃閉，多因久病或年老氣虛、陽虛，腎之氣化不利，開合失司所致。中醫(yī)診療學問診64(二)小便 一般情況下，健康成人日間排尿35次，夜間排尿尿量異常尿量增多:指