中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)課件

1、 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組 中華神經(jīng)科雜志 年月第卷第期中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí) 幻燈片制作者：新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 哈斯也提依不來(lái)音 缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為影響中老年人健康的主要原因。在缺血性腦卒中的防治中，不僅要重視高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等危險(xiǎn)因素，還應(yīng)重視頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療。 缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率高，給社會(huì) 頭頸部動(dòng)脈狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的嚴(yán)重階段。伴有頭頸部動(dòng)脈狹窄的腦卒中是導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾與死亡的主要類(lèi)型。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為，其中合并頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈

2、顱外段狹窄。伴有頭頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞的腦卒中患者入院時(shí)癥狀、體征更嚴(yán)重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，復(fù)發(fā)性腦卒中比例更高。所以，頭頸部動(dòng)脈狹窄應(yīng)作為腦卒中發(fā)生前一級(jí)預(yù)防的重要干預(yù)目標(biāo)。 頭頸部動(dòng)脈狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的嚴(yán)重階段。 隨著影像學(xué)檢查與腦血管介入技術(shù)的發(fā)展，對(duì)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的觀(guān)察越來(lái)越全面細(xì)致，與病理學(xué)診斷越來(lái)越接近。頭頸部血管影像學(xué)診斷報(bào)告可以給出血管病變部位，并且對(duì)動(dòng)脈存在斑塊及性質(zhì)、動(dòng)脈發(fā)生狹窄及狹窄程度描述得十分詳細(xì)。但是，相比之下臨床診斷卻顯得過(guò)于簡(jiǎn)單，也缺乏統(tǒng)一的、公認(rèn)的診斷分類(lèi)。 隨著影像學(xué)檢查與腦血管介入技術(shù)的發(fā)展，對(duì)頭頸 而在未發(fā)生腦梗死的頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化性病變中，對(duì)輕度

3、狹窄或未導(dǎo)致狹窄僅表現(xiàn)為斑塊或內(nèi)中膜增厚的血管病變應(yīng)該怎樣恰當(dāng)處理等問(wèn)題，已發(fā)表的指南或共識(shí)均未涉及。哪些需要治療？怎樣合理治療？這些屬于臨床熱點(diǎn)但爭(zhēng)議很大的問(wèn)題卻尚無(wú)共識(shí)發(fā)表。 而在未發(fā)生腦梗死的頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化性病變中，對(duì)輕度狹窄或 所以，迫切需要建立統(tǒng)一的中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的臨床診斷分類(lèi)與治療原則。建立這項(xiàng)診治規(guī)范，對(duì)統(tǒng)一血管超聲、影像學(xué)和臨床診斷以及藥物治療、頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)（）與頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，有重要的指導(dǎo)意義。 所以，迫切需要建立統(tǒng)一的中國(guó)頭頸部動(dòng)脈粥樣硬 本項(xiàng)共識(shí)所提的頭頸部動(dòng)脈為：頭部動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈顱內(nèi)段，大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和基

4、底動(dòng)脈；頸部動(dòng)脈包括頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈顱外段，以及鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈。頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化性病變主要包括動(dòng)脈斑塊形成、狹窄和閉塞，以及頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。 本項(xiàng)共識(shí)所提的頭頸部動(dòng)脈為：頭部動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn). 血管超聲診斷方法：血管超聲檢查可以檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度。頸動(dòng)脈血管超聲可以清楚顯示頸動(dòng)脈的斑塊性質(zhì)，通過(guò)超聲灰階圖像可將斑塊分為高回聲斑塊、等回聲斑塊、低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊。異質(zhì)回聲斑塊內(nèi)多含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或有斑塊內(nèi)出血等，常提示為易損斑塊；而高回聲斑塊則多鈣化或者富含纖維成分，提示斑塊較穩(wěn)定。血管超聲顯示斑塊表面不規(guī)則或凹陷大于即提示潰瘍形成。頸動(dòng)脈血

5、管超聲在評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)方面發(fā)揮著重要的作用。一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)經(jīng)顱內(nèi)多普勒超聲（ ，）通過(guò)測(cè)定血管的血流速度來(lái)評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，在監(jiān)測(cè)狹窄程度的大腦中動(dòng)脈敏感度和特異度較強(qiáng)，但準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。椎動(dòng)脈顱外段解剖位置較深，血管超聲可以檢查椎動(dòng)脈狹窄。如果單純血管超聲線(xiàn)陣探頭檢查困難，可以選擇低頻凸陣探頭。血管超聲難以檢出鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈狹窄病變。一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn). 血管造影診斷方法：血管造影（）可以清楚顯示頭頸部動(dòng)脈的斑塊與狹窄程度。三維成像效果較好，空間分率率高。血管分

6、析測(cè)量頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積、斑塊構(gòu)成和斑塊類(lèi)型。并可根據(jù)斑塊的密度將斑塊分為軟斑塊（）。一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn). 血管造影診斷方法：對(duì)頭頸部動(dòng)脈斑塊與狹窄進(jìn)行檢查。高分辨磁共振成像（ ）顯示斑塊形態(tài)、斑塊體積，可以分析斑塊性質(zhì)、斑塊纖維冒、脂質(zhì)核心大小、斑塊鈣化、斑塊內(nèi)出血。磁共振血管造影（ ，）可顯示頭頸部動(dòng)脈狹窄，并測(cè)量狹窄程度。一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn). 診斷方法：直被作為診斷頭頸部動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)?；虿荒苊鞔_的頭頸部動(dòng)脈閉塞性病變，有頭頸部動(dòng)脈狹窄支架治療指征的患者應(yīng)進(jìn)行檢查?？梢悦鞔_病變部

7、位、測(cè)量管腔狹窄程度及范圍，特別是掌握血流動(dòng)力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)的建立。作為有創(chuàng)檢查，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、造影劑過(guò)敏及輻射量較大等問(wèn)題。一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)二、頭頸部動(dòng)脈硬化的分類(lèi)原則. 在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考世界卒中組織指南制定方法，推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考了國(guó)際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)，缺乏高等級(jí)證據(jù)則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并且充分結(jié)合國(guó)情和經(jīng)驗(yàn)，討論達(dá)成共識(shí)。二、頭頸部動(dòng)脈硬化的分類(lèi)原則二、頭頸部動(dòng)脈硬化的分類(lèi)原則. 動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)分類(lèi)原則。動(dòng)脈粥樣硬化典型病變的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò)個(gè)階段。第一是脂紋期，脂紋是動(dòng)脈硬化的早期病變。第二是纖維斑塊期，脂紋進(jìn)一

8、步發(fā)展、演變?yōu)槔w維斑塊。第三是粥樣斑塊形成期，動(dòng)脈內(nèi)膜表面可見(jiàn)明顯隆起的灰黃色斑塊。第四是繼發(fā)性病變期，包括：（）斑塊內(nèi)出血；（）斑塊破裂；（）血栓形成；（）鈣化；（）動(dòng)脈瘤形成。易損斑塊包括動(dòng)脈斑塊部分期病變和期病變，也稱(chēng)為不穩(wěn)定斑塊（）。二、頭頸部動(dòng)脈硬化的分類(lèi)原則二、頭頸部動(dòng)脈硬化的分類(lèi)原則年等根據(jù)尸檢資料提出了診斷易損斑塊的主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：（）斑塊內(nèi)活動(dòng)性炎癥；（）薄纖維冒及大脂質(zhì)核心；（）內(nèi)皮細(xì)胞脫落伴表層血小板聚集；（）裂隙斑塊與受損斑塊；（）嚴(yán)重狹窄。次要標(biāo)準(zhǔn)：（）淺表鈣化結(jié)節(jié)；（）黃色斑塊；（）斑塊內(nèi)出血；（）內(nèi)皮功能異常；（）延展重構(gòu)。臨床上血管超聲和可檢測(cè)

9、到的斑塊大部分為易損斑塊。因此，易損斑塊的及時(shí)有效診斷與治療對(duì)于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。二、頭頸部動(dòng)脈硬化的分類(lèi)原則二、頭頸部動(dòng)脈硬化的分類(lèi)原則. 頭頸部動(dòng)脈斑塊與狹窄的分類(lèi)原則。根據(jù)動(dòng)脈斑塊性質(zhì)分為動(dòng)脈鈣化斑塊、潰瘍型斑塊、斑塊內(nèi)出血、斑塊附壁血栓。根據(jù)動(dòng)脈狹窄程度分為輕、中、重度狹窄。動(dòng)脈狹窄以下為輕度狹窄，為中度狹窄，以上為重度狹窄。如果存在處以上大于的動(dòng)脈狹窄或閉塞，可以定義為多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈硬化。但是，診斷應(yīng)標(biāo)明動(dòng)脈名稱(chēng)、狹窄程度、狹窄或閉塞的動(dòng)脈支數(shù)和左右側(cè)。二、頭頸部動(dòng)脈硬化的分類(lèi)原則三、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的診斷分類(lèi)（一）顱外動(dòng)脈粥樣硬化. 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。. 頸動(dòng)

10、脈斑塊：包括頸動(dòng)脈鈣化斑塊、頸動(dòng)脈潰瘍型斑塊、頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血、頸動(dòng)脈附壁血栓。三、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的診斷分類(lèi)三、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的診斷分類(lèi)（一）顱外動(dòng)脈粥樣硬化. 動(dòng)脈狹窄或閉塞：（）頸動(dòng)脈狹窄或閉塞：包括頸動(dòng)脈竇部狹窄或閉塞、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞、頸總動(dòng)脈狹窄或閉塞。（）椎動(dòng)脈狹窄或閉塞：包括椎動(dòng)脈段狹窄或閉塞、椎動(dòng)脈段狹窄或閉塞、椎動(dòng)脈段狹窄或閉塞。（）鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞。（）頭臂動(dòng)脈狹窄或閉塞。三、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的診斷分類(lèi)（二）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈狹窄或閉塞：（）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞。（）大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞：包括大腦中動(dòng)脈段狹窄或閉塞、大腦中動(dòng)脈段狹窄或閉塞、大腦中

11、動(dòng)脈段狹窄或閉塞。（）大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞。（）椎動(dòng)脈段狹窄或閉塞。（）基底動(dòng)脈狹窄或閉塞。（）大腦后動(dòng)脈狹窄或閉塞。（二）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（三）多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化（三）多發(fā)性頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則推薦意見(jiàn)：（）對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。如果血脂在正常范圍以?xún)?nèi)，不建議使用他汀類(lèi)藥物治療（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。（）對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類(lèi)藥物治療（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù))。四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則推

12、薦意見(jiàn)：（）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴狹窄以上者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，無(wú)論血脂是否異常，建議使用他汀類(lèi)藥物治療，使控制在以下（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則推薦意見(jiàn)：對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄以下的患者，無(wú)缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以?xún)?nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類(lèi)藥物治療（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。（）對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類(lèi)藥物治療，參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)

13、防指南（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則推薦意見(jiàn)：（）對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常與吸煙、飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。（）對(duì)于有癥狀頸動(dòng)脈狹窄，建議參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。()對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的和的治療，建議參照中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則推薦意見(jiàn)：（）對(duì)于無(wú)癥狀椎動(dòng)脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素(級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù))。（）對(duì)于有癥狀椎動(dòng)脈狹窄

14、，建議參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。()對(duì)于椎動(dòng)脈狹窄的支架介入治療，建議參照中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則推薦意見(jiàn)：（）對(duì)鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù))。（）對(duì)于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄，推薦抗血小板、他汀等藥物治療（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。()鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄（）并發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí)，參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療（級(jí)推薦，類(lèi)

15、證據(jù)）。四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則推薦意見(jiàn)：（）對(duì)于無(wú)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙等相關(guān)危險(xiǎn)因素（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。（）對(duì)于有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，建議參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南。（）對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（），在藥物防治無(wú)效時(shí)，對(duì)介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低者，可選擇血管內(nèi)介入治療，建議參照中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南（級(jí)推薦，類(lèi)證據(jù)）。四、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則年中國(guó)缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防指南頸動(dòng)脈顱外段狹窄：、對(duì)于近期發(fā)生個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（）的患者，如果預(yù)計(jì)

16、圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)可能，推薦行或治療（一級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）、對(duì)于近期發(fā)生個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄（）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)可能推薦行或治療（一級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）年中國(guó)缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防指南年中國(guó)缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防指南、頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度時(shí)，不推薦行或治療（一級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）、當(dāng)缺血性卒中 患者有行或治療的指征時(shí)，如果無(wú)早期再通禁忌癥，應(yīng)在周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（二級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）年中國(guó)缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防指南年中國(guó)缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防指南顱外椎動(dòng)脈狹窄癥狀性顱外椎動(dòng)脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無(wú)效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段（二級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）年中國(guó)缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防指南年中國(guó)缺血性卒中 二級(jí)預(yù)防指南鎖骨下動(dòng)脈或頭臂干狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征）的缺