中醫(yī)內(nèi)科學-胸痹課件

1、中醫(yī)內(nèi)科學胸痹中醫(yī)內(nèi)科學胸痹中醫(yī)內(nèi)科學胸痹病名概念胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。胸，指病位在心脈；痹，指痹阻不通；心痛，指膻中或左胸部(即胸鷹部)憋悶、疼痛。輕者，短暫胸悶、隱痛或不適感；重者，劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗。中醫(yī)內(nèi)科學胸痹中醫(yī)內(nèi)科學胸痹中醫(yī)內(nèi)科學胸痹病名概念胸痹病名概念胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。胸，指病位在心脈；痹，指痹阻不通；心痛，指膻中或左胸部(即胸鷹部)憋悶、

2、疼痛。輕者，短暫胸悶、隱痛或不適感；重者，劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗。病名概念胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起源 流素問痹論：“心痹者，脈不通”素問調(diào)經(jīng)論：“寒氣積于胸中，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通?！彼貑柌貧夥〞r論：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛?！膘`樞厥?。骸罢嫘耐?，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”金匱要略設(shè)專篇論述，提出“陽微而陰弦”的病機，創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方劑。世醫(yī)得效方創(chuàng)蘇合香丸芳香溫通“治卒暴心痛”。證治準繩創(chuàng)失笑散治療死血心痛。醫(yī)林改錯創(chuàng)血府逐瘀湯治療胸痹心痛。源

3、 流素問痹論：“心痹者，脈不通”素問調(diào)經(jīng)范 圍現(xiàn)代醫(yī)學冠心病的無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞可參照本病辨證論治。心包炎等疾病引起的心前區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)與本證特點相符者可參照本病辨證論治范 圍現(xiàn)代醫(yī)學冠心病的無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞可參胸痹的證候特征年齡：中老年多發(fā)。部位：左側(cè)胸膺 、膻中。 癥狀：憋悶、疼痛(隱、脹、刺、絞、灼痛)。放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。時間：突發(fā)、短暫，一般小于15分鐘，很少超過30分鐘。伴證：心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結(jié)代。誘因：情志波動、氣候變化、暴食、過勞或無。輔助檢查:心電圖示心肌缺血或運動試驗陽性、冠脈造影。 胸痹的證候特

4、征年齡：中老年多發(fā)。真心痛證候特征證候：心痛甚，時間長，大于30分鐘，服藥無效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。實驗室檢查：心肌酶譜、心電圖有助診斷。真心痛證候特征證候：心痛甚，時間長，大于30分鐘，服藥無效，病因病機年老體虛：本病多發(fā)于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于溫煦，鼓動無力而痹阻不通；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可使心陰內(nèi)耗，心陰虧虛，脈道失潤；或心火偏旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，發(fā)為胸痹。飲食不當：嗜食肥甘厚味，日久損傷脾胃，運化失司，聚濕成痰，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本?。换蛱禎?/p>

5、久留，痰痹交阻，亦成本病；或飽餐傷氣，推動無力，氣血運行不暢而發(fā)本病。病因病機年老體虛：本病多發(fā)于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎病因病機情志失調(diào)：憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運化失司，津液不得輸布，聚而為痰，痰瘀交阻，氣血不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛?；蛴襞瓊?，肝失疏泄，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹。沈金鱉雜病源流犀燭心病源流認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣乏，所以七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。寒邪內(nèi)侵：素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)本病。醫(yī)門法律中家門云：“胸痹心痛，然總因

6、陽虛，故陰得乘之?！?病因病機情志失調(diào)：憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運化失司，津液不得輸布病因病機病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病性為本虛標實，虛實夾雜，本虛指心、肝、胃、脾、腎等臟腑虧虛，功能失調(diào)；標實指因感受寒邪、內(nèi)傷七情、勞逸過度、飲食失節(jié)導致的氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等。本病病機可發(fā)生正邪轉(zhuǎn)化、虛實轉(zhuǎn)化、陰陽轉(zhuǎn)化、臟腑轉(zhuǎn)化。病程短者，多以邪實為主，主要是氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等病邪痹阻心脈。病程長者，或因寒邪傷陽，或因痰熱傷陰，或因正氣虛損，邪氣留戀，病機特點每多由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。病情進一步發(fā)展，陰陽之間、臟腑之間亦可互相轉(zhuǎn)化，如陰損及陽、陽損及陰、心病及腎，從而形成陰陽俱衰，心腎同

7、病。病因病機病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。診斷標準1.臨床表現(xiàn)特點：1.1左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為絞痛、刺痛、隱痛；1.2疼痛?？筛Z及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延手少陰、手厥陰經(jīng)循行部竄至中指、小指，并兼心悸。2.發(fā)病特點：突然發(fā)病，時作時止，反復發(fā)作。3.病因病機特點：本虛標實。4.誘發(fā)因素：情志波動、氣候變化、飲食不節(jié)、勞累過度或無明顯誘因。5.實驗室檢查：心電圖示心肌缺血，運動試驗陽性。、冠脈造影有助診斷。具備1.1、2、5項，參考3、4項即可作出診斷。診斷標準1.臨床表現(xiàn)特點：鑒別診斷鑒別診斷辨證要點辨疼痛性質(zhì) 氣滯悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息。痰濁天陰

8、加重，痰多，苔膩。血瘀刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質(zhì)紫暗，瘀斑。寒凝絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷。心陰不足灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗。心氣不足隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力。辨證論治辨證要點辨證論治辨疼痛程度輕疼痛持續(xù)時間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā) ，休息、服藥可止。重疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥不止。危疼痛持續(xù)數(shù)小時，服藥不止，甚至數(shù)日不休。辨疼痛程度輕疼痛持續(xù)時間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā) ，休息、服分析病位胸悶、膺背肩胛間痛，短氣者，病位在心、血脈；情志因素誘發(fā)者，除胸悶膺痛，多伴脅下痛或兩脅脹痛，病位在心、肝，以心為主。飲食失調(diào)誘發(fā)者，除胸悶心痛外，尚有體胖、納呆、脘悶、苔膩脈滑等，病位在心、

9、脾；病甚者，心痛徹背，喘不得臥，此心病及腎，病位在心、腎；病情危急，汗出肢冷，脈微欲絕，此心腎元陽暴脫，病位在心、腎。分析病位胸悶、膺背肩胛間痛，短氣者，病位在心、血脈；治療原則急則治其標，緩則治其本，總不外“補”、“通”二義。以實證為主：瀉其有余。治以“通脈”為主，根據(jù)“寒凝、熱結(jié)、氣滯、痰阻、血瘀”之不同而分別給予“溫通、清熱、疏利、化痰、導瘀”等不同方法。(重在活血通絡(luò))。以虛證為主：補其不足。權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，有否兼肝、脾、腎等臟之虧虛，調(diào)陰陽、補不足，糾正有關(guān)臟腑之偏衰。(重在補益心氣)。虛實夾雜：通補兼施。審度證候之虛實偏重，抑或虛實并重，予補中寓通、通中寓補、通補兼施等，不

10、可一味猛攻或濫補，使祛邪不傷正，扶正不礙邪。脫證先兆益氣固脫。治療原則急則治其標，緩則治其本，總不外“補”、“通”二義。辨證論治寒凝心脈癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸短氣，多因氣候驟冷或驟遇風寒而發(fā)病或加重，苔薄白，脈沉緊或促。證候分析：諸陽受氣于胸中，心陽不振，復受寒邪，以致陰寒盛于胸中，陽氣失展，寒凝心脈，營血運行失暢而心痛。本證的辨證關(guān)鍵在心痛較劇，遇寒易作苔白脈緊。治法：辛溫通陽，開痹散寒。方藥：栝蔞薤白白酒湯加味。辨證論治寒凝心脈癥狀：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷方藥：栝蔞30g、薤白15-30g、枳實10g、桂枝10g、丹參20g、芍藥30g、甘草6

11、g、細辛3g.加減法：若痰濕內(nèi)盛，胸痛伴有咳唾痰涎，加生姜、陳皮、 茯苓、杏仁等行氣化痰。陰寒重證，心痛徹背、背痛徹心，痛劇而無休止， 身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沉緊，當用溫通， 予烏頭赤石脂丸（烏頭、附子、干姜、蜀椒、赤石脂）和冠心蘇合香丸芳香溫通止痛。寒邪易傷陽氣，陽虛易生內(nèi)寒，臨證如見陽虛之象，宜與溫補陽氣之劑合用，以溫陽散寒，若一味辛散寒邪，有耗傷陽氣之虞。方藥：栝蔞30g、薤白15-30g、枳實10g、桂枝10g、氣滯心胸癥狀：心胸滿悶 ,隱痛陣作 , 痛無定處, 善太息，脘腹脹悶，噯氣得舒，情志誘發(fā)，苔薄，脈細弦。治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈。證候分析：情志抑郁，氣滯上焦，胸陽失展，血

12、脈不和，胸悶隱痛，善太息；氣走無著，故痛無定處；肝氣郁結(jié)，木失條達，易橫逆犯及中焦，常兼有脾胃氣滯之象。方藥：柴胡舒肝散：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎。氣滯心胸癥狀：心胸滿悶 ,隱痛陣作 , 痛無定處, 善太息，方藥：柴胡15、枳殼10、芍藥20-30、甘草6、香附10、川芎10。加減 ：氣滯濕阻者，合丹參飲：丹參、檀香、砂仁。 氣郁化火者，改用丹梔逍遙散。 氣滯血瘀者，合失笑散（蒲黃、五靈脂）。方藥：柴胡15、枳殼10、芍藥20-30、甘草6、香附10、痰濁壅塞癥狀： 悶痛痞滿，口粘乏味，納呆脘脹，肥胖，肢體沉重，痰多氣短，倦怠乏力，陰雨天易發(fā)，苔白膩，脈滑。證候分析：痰為陰邪，其性粘

13、滯，停于心胸，則窒塞陽氣，阻滯絡(luò)脈，故心胸悶痛痞滿。本證當分痰飲、痰濁、痰火、風痰等不同。痰飲多見寒，胸悶重而心痛輕，咳唾痰涎清稀，陰天易作，苔白膩或白滑，脈滑；“脾為生痰之源”，脾虛運化無權(quán)，既能生痰，又能兼濕，出現(xiàn)口粘、惡心、納呆、倦怠或便軟等癥；濁著，厚濁之意，病痰濁者，其胸悶心痛比痰飲者重；痰濁蘊久化熱，痰稠、便干、苔黃膩；兼有郁火或陰虛火旺者，可為痰火之證，傷于絡(luò)脈則灼痛，擾亂神明則心煩，熱傷津液則口干、便秘；陽亢風動，與痰相并為風痰，閉阻絡(luò)脈則偏癱、麻木。痰濁壅塞癥狀： 悶痛痞滿，口粘乏味，納呆脘脹，肥胖，肢體沉重痰濁壅塞治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。方藥：栝蔞薤白半夏湯合苓甘五味姜辛

14、湯加減：栝蔞15g、薤白30g、半夏12g、厚樸10g、枳實10g、桂枝8g、茯苓15g、甘草6g、干姜8g、細辛3g。（痰飲）加減：痰濁者，溫膽湯加減；痰郁化熱者，改用黃連溫膽湯清熱化痰；痰火為患，加海浮石、海蛤殼化痰火之膠結(jié)；痰火耗傷陰津，加生地、麥冬、玄參；屬風痰者，滌痰湯化痰熄風通竅；痰瘀交阻者，合桃紅四物湯。痰濁壅塞治法：通陽泄?jié)幔硖甸_結(jié)。心血瘀阻癥狀：心痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，徹背徹心，夜間多發(fā)，胸悶心悸，怒則加重，舌暗或有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)代促。證候分析：因于寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯、氣虛等，皆可致血脈瘀滯而為瘀血。血瘀聽著不散，心脈不通，則疼痛如刺如絞，痛處不

15、移。治法：活血化瘀，通脈止痛。心血瘀阻癥狀：心痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，徹背徹心，夜間多心血瘀阻方藥：血府逐瘀湯：桃仁12g、紅花10g、川芎12g、赤芍12g、當歸12g，柴胡10g、枳殼10g，桔梗10g、牛膝15g，生地12g，甘草6g。加減：胸痛甚者，加降香、郁金、延胡索或乳香、沒藥或合失笑散活血理氣止痛。 血瘀輕者，可改用丹參飲。 血瘀氣滯并重者，加沉香、檀香、篳撥。 陽虛血瘀者，加人參、附子、肉桂。寒凝或陽氣虧虛兼血瘀，宜選用溫性活血藥；熱結(jié)、陰虛火旺兼血瘀，宜選用涼性活血藥；氣血不足而兼血瘀，宜選養(yǎng)血活血之品心血瘀阻方藥：血府逐瘀湯：桃仁12g、紅花10g、川芎12g心腎陰虛癥

16、狀：胸悶且痛，心悸怔忡，盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅少津，苔少或剝，有瘀斑，脈細數(shù)或細澀。證候分析:腎陰不足，水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，更致陰血耗傷，心脈失于濡養(yǎng)而致心痛，心悸怔忡；陰不斂陽，心神不寧，則心煩不寐；汗為心之液，陰虛火劫，逼液外泄而盜汗。治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。方藥：左歸飲：熟地15g、山芋肉10g、山藥15g、枸杞12g、茯苓15g、甘草6。心腎陰虛癥狀：胸悶且痛，心悸怔忡，盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，心腎陰虛加減：胸痛明顯，加丹皮、丹參、赤芍、郁金、益母草、凌霄花等性涼、微寒的活血化瘀之品； 陰虛陽亢而見頭暈?zāi)垦！⒅?，加制首烏、女貞子、鉤藤、生石

17、決明、生牡蠣、鱉甲等滋陰潛陽。 心腎真陰欲竭，亟宜救陰，用大劑量西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山茱萸、，參以生牡蠣、五味子、甘草酸甘化陰而斂真陰； 心腎陰虛兼有氣滯者，理氣藥忌溫燥，郁金、枳實、綠萼梅、玫瑰花、合歡花、金鈴子、元胡等可選用。 心動悸，脈結(jié)代明顯，炙甘草湯加減心腎陰虛加減：胸痛明顯，加丹皮、丹參、赤芍、郁金、益母草、氣陰兩虛癥狀：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細弱無力，或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：人參養(yǎng)營湯加減：人參10g、黃芪30g、白術(shù)12g、茯苓15g、甘草6g；當歸15g、熟地20g、白芍30g、肉桂5g

18、、生姜3、大棗6、陳皮10g、遠志10g、五味子10g。加減： 胸悶痛：加丹參、三七粉、益母草、郁金、五靈脂； 心悸脈結(jié)代，加炙甘草益氣養(yǎng)陰、滋陰復脈。氣陰兩虛癥狀：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少陽氣虛衰癥狀：胸悶而痛，遇寒加重，心悸氣短，神疲怯寒，面白肢冷，汗出肢腫，動則更甚，舌淡胖，苔白膩，脈沉細遲。證候分析：素體陽氣不足，或心氣不足發(fā)展而來，而寒濕飲邪損傷心陽所致。心陽虧虛，失于溫振鼓動，則心悸、胸悶、神疲乏力；陽虛生內(nèi)寒，寒凝心脈，不通則痛，故心痛，遇寒加重；陽氣不達于四末則肢冷；治法：補益陽氣，溫振心陽。陽氣虛衰癥狀：胸悶而痛，遇寒加重，心悸氣短，神疲怯寒，面白肢陽氣虛衰方藥：參附湯合右歸飲：熟地15g、山芋肉10g、枸杞12g、山藥15g、杜仲15g、甘草6g、附子12g、肉桂5-10g、人參10g。加減： 陽虛水泛、水氣凌心，喘促水腫者，合真武湯。虛陽欲脫者，用四逆加人參湯、參附龍牡湯。陽虛寒凝心脈，心痛明顯，加鹿角膠、川椒、吳茱萸、蓽撥、良姜、細辛、川烏、赤石脂等；因寒凝而氣血滯澀，可選用薤白、沉香、檀香、香附、雞血藤、澤蘭、川芎、桃仁、紅花、元胡、汝祥、沒藥等片于溫性的理氣活血藥。突然心痛劇烈，四肢不溫而汗出者，含服蘇合香丸，溫開心脈，痛減即止。陽