下肢深靜脈血栓的預(yù)防和醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)課件

1、病因下肢深靜脈血栓形成是外科及婦產(chǎn)科手術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。若不及時(shí)處理,可導(dǎo)致病人患肢完全或部分功能喪失而致殘,還可以發(fā)生致命性的肺栓塞。發(fā)病因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機(jī)制異常、糖尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。DVT臨床主要表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴(kuò)張、皮膚溫度增高和低熱，重者可發(fā)生股青腫，血栓脫落進(jìn)入肺部可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥肺梗塞（PE）。發(fā)病一般在術(shù)后315d。病因下肢深靜脈血栓形成是外科及婦產(chǎn)科手術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)危險(xiǎn)度分組按年齡、外科手術(shù)時(shí)間及基礎(chǔ)疾病分為三組低危人群：年齡40歲,較小的外科手術(shù) (30min以內(nèi)),無(wú)其他危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期臥床;中危人群：年齡

2、4060歲,有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù);無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);60歲,或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);4060歲,有危險(xiǎn)因素,既往有靜脈血栓栓塞征(VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù);危險(xiǎn)度分組按年齡、外科手術(shù)時(shí)間及基礎(chǔ)疾病分為三組臨床表現(xiàn)（1）周圍型（2）中央型（3）混合型臨床表現(xiàn)（1）周圍型（2）中央型（3）混合型臨床表現(xiàn)周圍型: 也稱小腿靜脈叢血栓形成。 血栓形成后， 因血栓局限， 多數(shù)癥狀較輕， 臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹， 活動(dòng)受限。 癥狀與血栓形成時(shí)間一致。 主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan陽(yáng)性) 及腓腸肌壓痛(Neuhof陽(yáng)性) 。臨床表現(xiàn)周圍型: 也稱小腿靜脈叢血栓

3、形成。 血栓形成后， 因臨床表現(xiàn)中心型: 也稱髂股靜脈血栓形成。 左側(cè)多見(jiàn)， 表現(xiàn)為臀部以下腫脹， 下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張， 皮膚溫度升高， 深靜脈走向壓痛。 血栓可向上延伸至下腔靜脈， 向下可累及整個(gè)下肢深靜脈， 成為混合型。 血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞， 威脅病人生命。臨床表現(xiàn)中心型: 也稱髂股靜脈血栓形成。 左側(cè)多見(jiàn)， 表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)混合型: 即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成， 可以由周圍型擴(kuò)展而來(lái)開(kāi)始癥狀較輕未引起注意， 以后腫脹平面逐漸上升， 直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致， 也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。臨床表現(xiàn)混合型

4、: 即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成， 輔助檢查小腿肌肉靜脈叢血栓形成，癥狀隱晦，且不典型，常難以確診。髂股靜脈血栓形成、混合型及股青腫，具有較為典型的臨床表現(xiàn)，一般診斷多無(wú)困難。但是為了確定診斷，明確病變范圍，可選用下列5種輔助檢查。輔助檢查小腿肌肉靜脈叢血栓形成，癥狀隱晦，且不典型，常難以確輔助檢查（一）放射性同位素檢查目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗(yàn)兩種方法。前者處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚未在臨床應(yīng)用；后者是應(yīng)用125碘標(biāo)記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性濃稀現(xiàn)象，在下肢體進(jìn)行掃描，即能判斷有無(wú)血栓形成。該法操作簡(jiǎn)便

5、，無(wú)創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。（二）超聲波檢查利用多普勒效應(yīng)，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無(wú)血流音，可說(shuō)明靜脈栓塞。應(yīng)用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。輔助檢查（一）放射性同位素檢查目前有同位素靜脈造影和放射性纖輔助檢查（三）電阻抗體積描記檢查采用各種容積描記儀，測(cè)定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無(wú)靜脈血栓形成。（四）靜脈測(cè)壓 站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為60cmH2O，停止活動(dòng)后，壓力

6、回升，回升時(shí)間超過(guò)20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí)，站立位無(wú)論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力，均明顯升高?；厣龝r(shí)間增快，一般為10秒鐘左右。輔助檢查（三）電阻抗體積描記檢查采用各種容積描記儀，測(cè)定氣囊輔助檢查（五）靜脈造影為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無(wú)血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。輔助檢查（五）靜脈造影為最準(zhǔn)確的檢查方法，能使靜脈直接顯像治療-非手術(shù)療法非手術(shù)療法適用于周圍型及超過(guò)3日以上的中央型和混合型。1.臥床休息和抬高患肢臥床休息12周，避免活動(dòng)和用力排便，以免引起血栓脫落。2.溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋

7、白溶酶。3.抗凝療法常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。治療-非手術(shù)療法非手術(shù)療法適用于周圍型及超過(guò)3日以上的中央治療-非手術(shù)療法4.祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。5.中藥可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當(dāng)歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲(chóng)、穿山甲）加味。治療-非手術(shù)療法4.祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿治療-手術(shù)療法1. 靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型?？汕虚_(kāi)靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡(jiǎn)便。2.下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜

8、脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。治療-手術(shù)療法1. 靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中護(hù)理措施1.一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對(duì)緩解靜脈牽拉有一定作用。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流，注意肢體保暖;避免食用富含維生素K的食物，以免影響抗凝藥物的作用。2.抗凝及溶栓治療的護(hù)理用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥期間監(jiān)測(cè)肝、腎功能及凝血功能，保持部分凝血活酶活化時(shí)間(APTT)是對(duì)照值的1.5倍較為理想。用藥后觀察有無(wú)出血征象，如牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜

9、有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì)，每日定時(shí)作尿常規(guī)檢查和大便隱血試驗(yàn)。護(hù)理措施1.一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，使髂股靜脈呈松3.腫消散外敷的護(hù)理 外敷過(guò)程中應(yīng)注意：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，敷料潮濕后及時(shí)更換，以保證藥物的滲透作用，避免發(fā)生皮膚濕疹和皮膚壓傷;嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，注意患肢皮膚的溫度、顏色、感覺(jué)及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，測(cè)量部位為髕骨上緣上15cm，髕骨下緣下10cm以及踝上5cm；外敷腫消散應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷。4.置管溶栓的護(hù)理將溶栓導(dǎo)管與微量注射泵連接，根據(jù)凝血指標(biāo)經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入溶栓、抗凝藥物，導(dǎo)管引出皮膚處每日用0.5%碘伏消毒，更換無(wú)菌敷料，更換藥液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換延長(zhǎng)管，全身性應(yīng)用抗生素，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥發(fā)生。溶栓導(dǎo)管需保留10d左右。拔管前經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后即拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，拔管后穿刺點(diǎn)局部消毒后加壓包扎24h，繼續(xù)抗凝治療。24h后穿彈力襪下床活動(dòng)。3.腫消散外敷的護(hù)理 外敷過(guò)程中應(yīng)注意：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，敷5.肺栓塞的觀察肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成12周內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開(kāi)始活動(dòng)時(shí)。因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)