腦外科醫(yī)師師晉升副主任醫(yī)師專題報告病例分析（顱骨凹陷粉碎性骨折致上矢狀竇血栓形成病例分析）

1、第第 頁腦外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：2022年9月28日顱骨凹陷粉碎性骨折致上矢狀竇血栓形成病例分析1.病歷摘要男，25歲；因車禍外傷1h入院。查體：昏迷狀態(tài)，GCS4分（E1V1M2），自前額至頂部可見傷口呈“個”形，總長約40cm，活動性出血，傷口內(nèi)可見少量泥沙樣物，顱骨破碎并凹陷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接及間接對光反射靈敏，四肢肌力檢查無法配合，肌張力正常。頭顱CT示：右側(cè)額顳頂部硬膜下少量血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；氣顱，右側(cè)額葉腦挫裂傷；額骨中線區(qū)及右側(cè)頂骨內(nèi)側(cè)部凹陷粉碎性骨折。診斷：創(chuàng)傷性開放性重型顱腦損傷。

2、急診行清創(chuàng)+血腫清除術(shù)，盡力清除傷口內(nèi)異物和骨碎片，術(shù)中上矢狀竇破裂出血，部分骨片難以清除，使用明膠海綿覆蓋并壓迫止血，縫合頭皮傷口。術(shù)后予降顱壓、抗感染、預(yù)防癲疒間等治療。術(shù)后2d腰椎穿刺壓力330mmH2O，右上肢肌力4級，肌張力正常；左上肢及雙下肢肌力2級，肌張力稍高。術(shù)后48h和術(shù)后5dCT示雙側(cè)額頂葉近中線處呈低密1.77mg/L（參考值0.5mg/L）。術(shù)后8d頭顱MRV示上矢狀竇前部不顯影，提示血栓形成。遂增加低分子肝素治療，每次10000IU、2次/d、皮下注射。病情逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后3周GCS13分（E4V4M5），右側(cè)上下肢肌力4級，肌張力正常；左上肢肌力3級，左下肢肌力3+級

3、，肌張力稍高。后轉(zhuǎn)康復(fù)科治療。圖1額部、右頂部顱骨凹陷粉碎性骨折致上矢狀竇血栓形成1A頂部一小骨片與上矢狀竇關(guān)系密切1B額頂部骨折處小骨片向顱內(nèi)移位，右側(cè)額葉區(qū)存在腦挫裂傷1C1D術(shù)后48hCT：一小骨片進(jìn)入上矢狀竇，額部、右頂部上矢狀竇旁腦組織呈明顯低密度改變1E1F術(shù)后5dCT，額部內(nèi)側(cè)區(qū)、右頂部多片小骨片殘留，其中一片完全進(jìn)入上矢狀竇，上矢狀竇兩側(cè)低密度區(qū)擴(kuò)大，累及中央?yún)^(qū)1GCT三維重建示狹長骨窗內(nèi)多個骨片殘留，其中可見一片位于上矢狀竇腔部位1H術(shù)后8dMRV可見上矢狀竇前部不顯影2.討論創(chuàng)傷性顱腦損傷致顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）是一種特殊的腦血管病，可能危險因素包括外傷后血液高凝狀

4、態(tài)、顱骨骨折、局部血腫壓迫等。顱腦損傷后上矢狀竇部位凹陷性骨折引起靜脈竇狹窄或血栓形成的發(fā)生率約11.5%。2.1CVST形成機(jī)制靜脈血栓形成的3個重要因素：血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。本例病人額頂部在車禍中被撞擊，形成長條形局部粉碎凹陷性骨折。手術(shù)雖清除大部分骨碎片，仍有少許碎骨片穿入上矢狀竇腔，損傷靜脈竇，術(shù)中未能清除，殘留骨片致血流減慢，誘發(fā)血栓形成。創(chuàng)傷性顱腦損傷可繼發(fā)凝血功能異常，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，加上顱內(nèi)血腫壓迫及骨折對靜脈竇壁撕扯傷，為靜脈竇血栓形成提供先決條件。本例術(shù)后CT提示雙側(cè)額頂葉內(nèi)側(cè)部對稱性低密度改變，主要是上矢狀竇血栓形成導(dǎo)致靜脈引流障礙而發(fā)生靜脈性腦梗死，中央

5、區(qū)腦梗死導(dǎo)致雙側(cè)下肢癱瘓。2.2CVST的診斷外傷性CVST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被顱腦損傷癥狀掩蓋，容易漏診。目前，CVST診斷主要依靠影像學(xué)。MRI+MRV具有較好敏感性與特異性，特別是對急性、亞急性期CVST，MRI+MRV準(zhǔn)確率接近DSA，且操作方便、經(jīng)濟(jì)。外傷性CVST頭部CT直接征象有靜脈竇內(nèi)三角形或索條樣高密度，但出現(xiàn)率極低；間接征象有腦水腫、靜脈性腦梗死、腦出血、腦靜脈擴(kuò)張及大腦鐮異常強(qiáng)化等。本例病人CT檢查未觀察到明確直接征象，且存在清創(chuàng)手術(shù)的干擾因素。MRV顯示上矢狀竇局部閉塞是確診關(guān)鍵，證明竇內(nèi)血栓形成，中央?yún)^(qū)及額葉局部靜脈引流不暢，腦組織梗死。因此，早期及時行MRV檢查

6、對CVST診斷和早期干預(yù)十分必要，該病人若在CT提示梗死時即行MRV檢查，或許會有更好的治療效果。D-二聚體變化有助于CVST臨床早期診治。該病人術(shù)后5dD-二聚體明顯升高，證實病人血液高凝狀態(tài)。2.3CVST的治療肝素等抗凝可防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，為側(cè)支循環(huán)建立和血栓再通提供良好條件，因此，被視為CVST的首選治療方案。個別嚴(yán)重者可能需要取栓，尤其是以明確凹陷性骨折或血腫壓迫為病因者，應(yīng)首先解除病因，即手術(shù)去除骨片或血腫，但風(fēng)險較高，術(shù)前要嚴(yán)格評估手術(shù)指征及風(fēng)險。除抗凝治療外，其他對癥治療也不可缺少，如對顱高壓病人，應(yīng)降低顱內(nèi)壓并穩(wěn)定在200mmH2O以下；嚴(yán)重顱高壓者需行去骨瓣減壓術(shù)來控制惡性顱高壓。抗凝治療配合改善循環(huán)及其他對癥處理，盡早穩(wěn)定病情，然后配合高壓氧等康復(fù)治療，對后期肢體功能恢復(fù)有較大幫助。CVST預(yù)后影響因素眾多