醫(yī)學(xué)課件慢阻肺管理與SOAP病歷

1、慢病管理關(guān)注個(gè)體或群體連續(xù)性的健康與生活質(zhì)量。對(duì)慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定期檢測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)，評(píng)估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過(guò)程，主要包括慢病早期篩查，慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，預(yù)警與綜合干預(yù)，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評(píng)估等。慢病管理關(guān)注個(gè)體或群體連續(xù)性的健康與生活質(zhì)量。慢病管理人群識(shí)別循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)調(diào)運(yùn)作病人自我管理教育過(guò)程與結(jié)構(gòu)的預(yù)測(cè)和管理定期的報(bào)告和反饋以臨床和非臨床相結(jié)合的干預(yù)方式慢病管理人群識(shí)別慢病管理管理體系與構(gòu)架-醫(yī)療服務(wù)提供方的協(xié)調(diào)運(yùn)作信息共享-連續(xù)醫(yī)療檔案的建立、共享和挖掘適合個(gè)體的管理策略-基于循證并滿足個(gè)體需要管理團(tuán)隊(duì)與能力提高-服務(wù)能力提升慢病管

2、理管理體系與構(gòu)架-醫(yī)療服務(wù)提供方的協(xié)調(diào)運(yùn)作慢病管理管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，管理策略的設(shè)計(jì)如果不從體系的角度思考問(wèn)題，任何努力，可能有微觀層面的進(jìn)步，但在宏觀層面上，通常都會(huì)是失敗的。慢病管理管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建，管理策略的設(shè)計(jì)慢阻肺管理發(fā)現(xiàn)患者 1.被動(dòng)等待 2.主動(dòng)出擊慢阻肺管理發(fā)現(xiàn)患者臨床處理流程識(shí)別并減少危險(xiǎn)因素暴露：吸煙、室內(nèi)外污染、職業(yè)暴露。管理穩(wěn)定期慢阻肺：藥物治療與非藥物治療；教育和自我管理；肺康復(fù)；自我管理技能的培訓(xùn)；營(yíng)養(yǎng)支持；氧療；體力活動(dòng)；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；生命終結(jié)與緩和醫(yī)療；疫苗；內(nèi)鏡介入和外科手術(shù)。管理慢阻肺急性加重期：治療策略；藥物治療；呼吸支持；出院與隨訪；預(yù)防急性加重。臨床處理流程識(shí)別

3、并減少危險(xiǎn)因素暴露：吸煙、室內(nèi)外污染、職業(yè)暴患者管理計(jì)劃主要指：安排患者復(fù)診的時(shí)間序列與形式；復(fù)診流程優(yōu)化；患者教育的頻次、形式和內(nèi)容等；內(nèi)部分工與協(xié)作實(shí)施?；颊吖芾碛?jì)劃主要指：數(shù)據(jù)整合與反饋列表繪圖不良事件分析數(shù)據(jù)整合與反饋列表管理困境在困境中前行。綜合疾病管理并未提高生活質(zhì)量、減少急性加重發(fā)生或住院率。對(duì)于COPD患者進(jìn)行疾病管理項(xiàng)目，需像其他醫(yī)學(xué)干預(yù)治療一樣進(jìn)行嚴(yán)格的測(cè)試。管理困境在困境中前行。慢阻肺患病率高，診斷率低，死亡率高每年死亡人數(shù)患病率診斷率國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)(2015)顯示，在我國(guó)40歲及以上人群中，慢阻肺的患病率高達(dá) 9.9%1。萬(wàn)人慢

4、阻肺患病率高，診斷率低，死亡率高每年死亡人數(shù)患病率診斷率國(guó)慢阻肺管理的理論基礎(chǔ)：GOLD2001年 第一部GOLD發(fā)布；2006年對(duì)指南的大部分內(nèi)容做了修改，尤其是治療方面；2011年 治療目標(biāo)：強(qiáng)調(diào)慢阻肺既要快速緩解，也要注意降低未來(lái)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)估：根據(jù)癥狀、合并癥、急性加重、合并癥；2013年 細(xì)化綜合評(píng)估，細(xì)化急性加重期管理：激素、合并癥；2015年 增加了關(guān)于支氣管擴(kuò)張的內(nèi)容，增加了哮喘和慢阻肺重疊綜合征；2017年 定義強(qiáng)調(diào)慢阻肺的氣道和肺泡損傷，穩(wěn)定期評(píng)估重視咳嗽癥狀和急性加重。慢阻肺管理的理論基礎(chǔ)：GOLD2001年 第一部GOLD發(fā)布慢阻肺全程管理目標(biāo)急性加重期： 最

5、小化本次急性加重的影響； 預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。穩(wěn)定期： 減輕當(dāng)前癥狀，包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況； 降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重及減少病死率。 慢阻肺全程管理目標(biāo)急性加重期： 慢阻肺的評(píng)估早期診斷依據(jù)：CT和肺功能管理方法：肺功能、癥狀評(píng)分峰速儀、心肺功能測(cè)試、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)指脈氧監(jiān)測(cè)慢阻肺的評(píng)估早期診斷依據(jù)：CT和肺功能管理展望建立患者-家庭-醫(yī)護(hù)慢阻肺管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立患者QQ群，微信公共平臺(tái)遠(yuǎn)程慢阻肺醫(yī)療管理及健康教育管理展望建立患者-家庭-醫(yī)護(hù)慢阻肺管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)SOAP病歷是美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)推薦的藥歷書(shū)寫(xiě)格式，事實(shí)上這也是美國(guó)絕大多數(shù)藥師采用的一種

6、格式，也稱(chēng)為SOAP藥歷。SOAP準(zhǔn)則(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC國(guó)際社區(qū)醫(yī)療分類(lèi)法中,用來(lái)組織結(jié)構(gòu)化的社區(qū)醫(yī)療病歷。ICPC（基層醫(yī)療國(guó)際分類(lèi)）SOAP病歷是美國(guó)臨床藥師協(xié)會(huì)推薦的藥歷書(shū)寫(xiě)格式，事實(shí)上這也SOAP病歷內(nèi)涵S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過(guò)敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等；A(Assessment)：即臨床診斷以及對(duì)藥物治療過(guò)程的分析與評(píng)價(jià)；P(Pl

7、an)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱(chēng)、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。SOAP病歷內(nèi)涵S(Subjective)：即主觀性資料，包慢阻肺SOAP病歷范例一般項(xiàng)目檔案號(hào)： 身份證號(hào)： 建檔日期： 建檔醫(yī)生： 姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民族： 職業(yè)： 教育程度： 婚姻狀況： 付費(fèi)類(lèi)型： 家庭現(xiàn)住址： 家庭電話： 本人聯(lián)系電話： 可提供照顧者姓名及聯(lián)系電話： 慢阻肺SOAP病歷范例一般項(xiàng)目慢阻肺SOAP病歷范例（S）72歲男性患者主訴：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困難3天。病史：患者于入院前20年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，少量白色粘痰，

8、冬春季易發(fā)，每于受涼、感冒后上述癥狀明顯加重，并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短。間斷服用氨茶堿治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。前后住院治療3次。于入院前3天勞累后出現(xiàn)呼吸困難，平臥位時(shí)加重。痰量明顯增加，并出現(xiàn)黃色膿痰。服用氨茶堿，沙丁胺醇后緩解不明顯。吸煙40年，1520支/天，不飲酒；無(wú)高血壓；無(wú)打鼾；不喜運(yùn)動(dòng)。 父親65歲時(shí)死于卒中；母親70歲時(shí)死于肺部感染；妻女體健。慢阻肺SOAP病歷范例（S）72歲男性患者慢阻肺SOAP病歷范例（O）查體、輔助檢查：T 36.4 ，P 106 次/分，R26次/分 BP 130/80 mmHg，W 70kg。神志清楚，精神可，情緒稍緊張?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)頸抵抗；呼

9、吸26次/分，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕性啰音。心率106次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心臟叩診濁音界不大。腹部查體未見(jiàn)異常。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征（-）。血常規(guī)12.2X109 N 80%，肝功能正常，肌酐（Scr）76 mol/L；肺功能吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC=0.65， FEV1占預(yù)計(jì)值62%慢阻肺SOAP病歷范例（O）查體、輔助檢查：GOLD2017關(guān)于慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)的可預(yù)防和可治療的疾病,特點(diǎn)是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限,通常是由于接觸了大量的有害顆粒或氣體引起氣道和/或肺泡異常。慢性阻塞性肺疾病全球倡議201

10、7GOLD 2017GOLD2017關(guān)于慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是診斷標(biāo)準(zhǔn) 暴露于危險(xiǎn)因素：吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史。呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。胸部X線檢查有助于確定肺過(guò)度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。 除外其他疾病后可確診為慢阻肺。診斷標(biāo)準(zhǔn) 暴露于危險(xiǎn)因素：吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染及生物燃慢阻肺SOAP病歷范例（A）診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期評(píng)價(jià)：對(duì)照定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者有吸煙史，呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期診

11、斷成立，但患者是否有肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全等并發(fā)癥需行相關(guān)檢查進(jìn)一步明確。 慢阻肺SOAP病歷范例（A）診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢阻肺SOAP病歷范例（P）診斷計(jì)劃：1.是否有肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全并發(fā)癥需行胸片、心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖、腹部B超檢查等進(jìn)一步明確；2.是否細(xì)菌感染需行痰培養(yǎng)及降鈣素原檢查；3.是否合并呼吸衰竭需行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查；4.是否有營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能、腎功能異常需化驗(yàn)肝腎功等；慢阻肺SOAP病歷范例（P）診斷計(jì)劃：慢阻肺SOAP病歷范例（P）治療計(jì)劃：1.控制職業(yè)性和環(huán)境污染。2.藥物治療，包括2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿、激素、磷酸二

12、酯酶-4抑制劑白三烯受體抑制劑等。3.祛痰劑。4.抗生素。5.呼吸支持。6.氧療。7.健康教育。具體選擇應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。慢阻肺SOAP病歷范例（P）治療計(jì)劃：1.控制職業(yè)性和環(huán)境污綜合評(píng)估應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前臨床上采用mMRC分級(jí)或CAT評(píng)分作為癥狀評(píng)估方法，mMRC分級(jí)2 級(jí)或CAT評(píng)分10分表明癥狀較重。 通常沒(méi)有必要同時(shí)使用2種評(píng)估方法。綜合評(píng)估應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺的綜合評(píng)估應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)組別特征風(fēng)險(xiǎn) 癥狀肺功能分級(jí)（級(jí)）急性加重（次/年）呼吸困難分級(jí)（級(jí)）CAT評(píng)分 （分）A組

13、 低少2210B組低多22 10C組高少2210 D組高 多2210慢阻肺的綜合評(píng)估應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)組氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí) FEV1占預(yù)計(jì)值%肺功能分級(jí) 氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值%級(jí)輕度80%級(jí)中度50%79%級(jí)重度30%50%級(jí)極重度30%氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí) FEV1占預(yù)計(jì)值%肺功能分級(jí) 醫(yī)學(xué)課件慢阻肺管理與SOAP病歷慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案 組別 首選方案次選方案替代方案A組 SAMA（需要時(shí)）或SABA（需要時(shí)） LAMA或LABA或SAMA和SABA 茶堿 B組LAMA或LABALAMA和LABASABA和（或）SAMA茶堿C組

14、ICSLABA或LAMALAMA和LABA PDE-4抑制劑 SABA和（或）SAMA茶堿D組ICSLABA或LAMA ICS和LAMA 或ICSLABA和LAMA或ICSLABA和PDE-4抑制劑 或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制劑 羧甲司坦 SABA和（或）SAMA 茶堿慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案 抗菌藥物治療的指征呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療?？咕幬镏委煹闹刚骱粑щy加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要住院治療 住院治療的指征：癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有

15、體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫） ；有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失常）；初始治療方案失敗；高齡；診斷不明確；院外治療無(wú)效或條件欠佳。 住院治療 住院治療的指征：康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教 育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多 CO2 肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車(chē)呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教 育幫助患者教育與管理通過(guò)教育與管理可以提高患者和有關(guān)人員對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量。主要內(nèi)容包