高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件

1、膽管高位損傷并不少見，無論是腹腔鏡下還是開腹膽囊切除術(shù)。常常引發(fā)醫(yī)療糾紛。 “當(dāng)前仍然是一個富有挑戰(zhàn)性的臨床難題” 黃志強膽管高位損傷并不少見，無論是腹腔鏡下還是開腹膽囊切除術(shù)。常常可以在術(shù)中即時發(fā)現(xiàn)，也可以術(shù)后很長時間才表現(xiàn)出來。處理困難，由于術(shù)者不一定具有膽道修復(fù)經(jīng)驗，導(dǎo)致患者多次手術(shù)?？梢栽谛g(shù)中即時發(fā)現(xiàn)，也可以術(shù)后很長時間才表現(xiàn)出來。膽道損傷的原因及機制不熟悉膽道解剖LC的技術(shù)、操作因素其他手術(shù)電灼、損傷膽管血供(過度游離)疾病本身的原因急性或萎縮性膽囊炎Mirrizi綜合征Calot三角粘連嚴重膽道損傷的原因及機制不熟悉膽道解剖病 例 一女性，53歲2007-05-10因“膽囊結(jié)石、慢

2、性膽囊炎”行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)中誤傷致“膽總管與肝總管交界處橫斷及左肝管分叉部部分裂傷”。行“膽管端端吻合及左肝管裂傷修補術(shù)，并留置支架管從十二指腸引出”。 病 例 一女性，53歲2周后拔出支架管。術(shù)后2個月起患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿黃、眼黃等膽道感染表現(xiàn)，經(jīng)消炎、利膽等治療，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。 2周后拔出支架管。 二次ERCP結(jié)果2007-09-27（術(shù)后4月）2007-11-29（術(shù)后6月） 顯示“膽總管上段狹窄、梗阻，導(dǎo)絲不能進入膽總管上段”。 二次ERCP結(jié)果2007-09-27（術(shù)后4月）第二次手術(shù)2007-12-03（首次手術(shù)后近7個月）在某大學(xué)附屬醫(yī)院剖腹探查，見“原來肝總管與膽總

3、管的吻合口已不存在，拆除十二指腸與肝門部粘連，看到膽道十二指腸形成瘺”。行“Roux-en-Y肝總管空腸吻合術(shù)”。 第二次手術(shù)2007-12-03（首次手術(shù)后近7個月）在某大學(xué)術(shù)后3月起患者又出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿黃、眼黃等癥狀，且呈進行性加重表現(xiàn)。外院MRCP提示“膽道狹窄，肝內(nèi)膽管廣泛擴張”。行抗炎、護肝治療后患者黃疸、肝功損害情況仍進行性加重。 術(shù)后3月起患者又出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿黃、眼黃等癥狀，且呈進行性患者入院時情況2008年11月4日入我科（第二次手術(shù)后11個月）。皮膚鞏膜明顯黃染。上腹部切口愈合良好，右上腹有輕壓痛。無移動性濁音，腸鳴音正常。患者入院時情況2008年11月4日入我科（第

4、二次手術(shù)后11個初步診斷1、梗阻性黃疸2、高位膽管損傷性狹窄3、膽囊切除術(shù)后，肝總管空腸吻合術(shù)后初步診斷1、梗阻性黃疸術(shù)前影像檢查B超：肝內(nèi)外膽管擴張CT： 肝內(nèi)呈不均勻性擴張，肝門區(qū)結(jié)構(gòu)不清晰，膽總管未見明顯擴張。術(shù)前影像檢查B超：肝內(nèi)外膽管擴張高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件術(shù)前檢驗檢查血常規(guī)：WBC 5.02G/L，NEU% 49.6%，HGB 104g/L，PLT 325G/L肝功能：TBIL 113.5umol/L，DBIL 93.9umol/L，ALT 162U/L，AST 247U/L尿常規(guī)：尿膽紅素（），尿膽原（）。術(shù)前檢驗檢查血常規(guī)：WBC 5.02G/L，NEU% 49.治療經(jīng)

5、過2008-11-7（入院第3天）出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)燒，經(jīng)消炎治療很快控制。2008-11-12行再次手術(shù)。治療經(jīng)過2008-11-7（入院第3天）出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)燒，手術(shù)所見原膽腸吻合口位置，局部呈條索狀疤痕組織，外徑約0.5cm，腸袢以上為肝臟組織，未見膽管。手術(shù)所見原膽腸吻合口位置，局部呈條索狀疤痕組織，外徑約0.5切開“索條樣結(jié)構(gòu)”，基本未見管腔。仔細探查見有針眼大開口可疑為膽管口，膽道探子擴大后有少量渾濁液體溢出。根據(jù)走形判斷此為一右肝管屬支。原膽腸吻合處膽管幾乎閉塞。切開“索條樣結(jié)構(gòu)”，基本未見管腔。仔細探查見有針眼大開口可疑順此膽道探子向右切開膽管，見內(nèi)有一米粒大結(jié)石，取出后見膽管

6、明顯擴張達1.0cm，并分為前后2支，疑為右前葉膽管及右后葉膽管。左肝管口仍未探及，于左肝管出肝位置細針穿刺未能抽出膽汁。順此膽道探子向右切開膽管，見內(nèi)有一米粒大結(jié)石，取出后見膽管明高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件尋找左肝管在左肝管解剖位置銳性分離，終于見到局部有白色膽汁流出，說明此處膽管已閉塞。擴大剖開左膽管，見內(nèi)有三個開口，一支走形為左前方向（左內(nèi)葉膽管口？），另一支走形為向后方向（尾狀葉膽管口或左外葉膽管口？），中間一支向上（？）。 尋找左肝管在左肝管解剖位置銳性分離，終于見到局部有白色膽汁流高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件膽管成形修剪、成形各膽管口及左右肝管開口，形成一口徑約3cm的大開口，擴

7、大原腸袢口使口徑與膽管口相仿，用4-0 prolen線進行吻合。 膽管成形修剪、成形各膽管口及左右肝管開口，形成一口徑約3cm高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件術(shù)后恢復(fù)術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生膽漏。隨訪至今（7年），一般情況好，無畏寒發(fā)燒，無黃疸。術(shù)后恢復(fù)術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生膽漏。病例二女性，73歲。2001年底因“急性膽囊炎”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“膽囊切除術(shù)”。術(shù)后一周出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性疼痛，能自行緩解，未作特殊處理。 病例二女性，73歲。2003年5月開始出現(xiàn)腹痛，畏寒發(fā)燒，黃疸，每周發(fā)作2次。當(dāng)

8、地B超及CT示“膽總管中段狹窄”。經(jīng)對癥處理緩解，每月發(fā)作2次，2005年3月入我院消化內(nèi)科。2003年5月開始出現(xiàn)腹痛，畏寒發(fā)燒，黃疸，每周發(fā)作2次。入院時情況無明顯黃疸。B超示：肝內(nèi)膽管擴張，膽總管上段擴張，膽總管中段狹窄。 入院時情況無明顯黃疸。CT所見CT所見高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件擬行ERCP內(nèi)支架置入膽總管中段狹窄，幾乎完全閉塞，遠段不顯影，導(dǎo)絲未能通過狹窄部位，無法行支架置入術(shù)。擬行ERCP內(nèi)支架置入膽總管中段狹窄，幾乎完全閉塞，遠段不顯手術(shù)情況肝門部大量瘢痕組織，在左右肝管匯合部找到并切開膽管，見遠端膽管幾乎閉鎖。手術(shù)情況肝門部大量瘢痕組織，在左

9、右肝管匯合部找到并切開膽管，高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件病理學(xué)檢查送檢組織纖維血管增生伴少許炎細胞浸潤病理診斷：纖維肉芽組織。 病理學(xué)檢查送檢組織纖維血管增生伴少許炎細胞浸潤術(shù)后隨訪術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生膽漏等并發(fā)癥?，F(xiàn)術(shù)后10年，一般情況好，無畏寒發(fā)燒，無黃疸。術(shù)后隨訪術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。分 析膽囊切除切斷膽囊管時過度牽拉，將部分膽管一并切除所至。分 析膽囊切除切斷膽囊管時過度牽拉，將部分膽管一并切除病例三陳XX，男，44歲。2012年7月因“膽囊息肉樣病變8mm”在當(dāng)

10、地醫(yī)院行LC，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“膽管較細”，遂行膽腸吻合術(shù)。2015年6月以來反復(fù)寒戰(zhàn)發(fā)燒、黃疸，膽紅素最高160 umol/L，體溫最高40度，寒戰(zhàn)發(fā)燒發(fā)作5-6次/月。入院時TBil 41.1 umol/L，經(jīng)治療后最低降至28.2 umol/L。病例三陳XX，男，44歲。高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件高位膽道損傷重慶會議培訓(xùn)課件討 論膽道損傷的處理必須滿足三大條件膽管損傷的類型和累及范圍得以確定術(shù)者需具備一定的經(jīng)驗和技巧病人全身情況良好，感染（全身感染、局部炎癥）得以控制討 論膽道損傷的處理必須滿足三大條件術(shù)者的經(jīng)驗、技巧非常重要88例LC膽管損傷非專科醫(yī)生修復(fù)處理成功率為17%肝膽外科?？铺幚淼某晒β蕿?4住院時間，并發(fā)癥，死亡率分別為：222天vs78天，58vs4，1.6vs0 術(shù)者的經(jīng)驗、技巧非常重要高位膽道損傷的處理原則最佳術(shù)式：肝管