醫(yī)學(xué)課件-羊水栓塞新進(jìn)展課件

1、羊水栓塞新進(jìn)展Advances in Amniotic Fluid Embolism1羊水栓塞新進(jìn)展Advances in Amniotic Fl背景AFE（Amniotic Fluid Embolism）羊水栓塞罕見(jiàn)-致命-產(chǎn)科主要的醫(yī)療糾紛談AFE色變AFE的原因、機(jī)制、診療有待進(jìn)一步研究更重要的是： 沒(méi)有全面深入掌握現(xiàn)有的 羊水栓塞的機(jī)制、診治進(jìn)展2背景AFE（Amniotic Fluid Embolism）主要參考文獻(xiàn)Curr Opin Obstet Gynecol 2015, 27:398405BMJ Case Rep. 2015 Nov 24BJOG. 2015 Feb 12J O

2、bstet Gynaecol. 2014 Oct;34(7):580-4Obstet Gynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):337-48Anesthesiology. 2012 Jan;116(1):186-92Int J Obstet Anesth. 2013 Nov;22(4):329-36Anesthesiology. 2011 Dec;115(6):1201-83主要參考文獻(xiàn)Curr Opin Obstet Gynecol妊娠期特有疾病（Unique）于1926年由Meyer首次提出于1941年由Steiner & Luschbaugh進(jìn)行系統(tǒng)描述在發(fā)達(dá)國(guó)家，至今

3、仍是產(chǎn)婦死亡的主要因素至今對(duì)AFE的認(rèn)識(shí)還不徹底AFE的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道差異很大 可能與診斷的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)方法不同有關(guān) 最新的數(shù)據(jù)表明：美國(guó)為1:12953;英國(guó)為 1:52600最新數(shù)據(jù)報(bào)告：AFE死亡率在澳大利亞、加拿大、英國(guó)和荷蘭分別為35%, 27%, 20% and 11% 嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)的羊水栓塞死亡率高達(dá)60%以上！概述4妊娠期特有疾?。║nique）概述4 傳統(tǒng)觀點(diǎn)羊水（胎兒來(lái)源的細(xì)胞或碎片）進(jìn)入母體循環(huán)在肺毛細(xì)血管通過(guò)受阻-導(dǎo)致肺動(dòng)脈血流受阻進(jìn)而產(chǎn)生 hypoxia right heart failure death機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)械性梗阻學(xué)說(shuō)現(xiàn)有證據(jù)不支持放射學(xué)研究沒(méi)有顯示（羊膜

4、的碎片）阻塞了肺血管大部分正常分娩的產(chǎn)婦血液中能檢測(cè)到羊水成份AFE的病例尸檢時(shí)肺部罕見(jiàn)發(fā)現(xiàn)胎兒鱗狀上皮細(xì)胞AFE的動(dòng)物模型沒(méi)有顯示羊膜碎片阻塞肺血管5 傳統(tǒng)觀點(diǎn)機(jī)制病理生理學(xué)機(jī)械性梗阻學(xué)說(shuō)現(xiàn)有證據(jù)不支持機(jī)制病理生理學(xué)Enter of AF into maternal circulation子宮胎盤(pán)單位的母胎屏障破壞（宮頸內(nèi)口靜脈、子宮內(nèi)創(chuàng)面、胎盤(pán)附著部位）羊膜腔或者羊水腔（ AF cavity)與母體循環(huán)之間存在壓力梯度。6機(jī)制病理生理學(xué)Enter of AF into mater機(jī)制病理生理學(xué)SIRS：systemic inflammatory response syndrome胎兒抗原激

5、活致炎介質(zhì)（類(lèi)似于SIRS） 臨床的嚴(yán)重程度決定于抗原本身（胎糞污染的羊水癥狀嚴(yán)重）宿主內(nèi)源性介質(zhì)的釋放導(dǎo)致短暫性肺循環(huán)和體循環(huán)高血壓（血管張力增加）進(jìn)而發(fā)生心肌缺血（繼發(fā)于AFE導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、心跳驟停、肺動(dòng)脈損傷等）、心肌抑制（嚴(yán)重左室功能抑制）7機(jī)制病理生理學(xué)SIRS：systemic inflamma機(jī)制病理生理學(xué)Immunologic Storm機(jī)體對(duì)多種外來(lái)抗原物質(zhì)發(fā)生異常的宿主反應(yīng)，繼而大量釋放內(nèi)源性介質(zhì).處于免疫抑制狀態(tài)的孕婦由于大量的炎癥介質(zhì)釋放發(fā)生瞬間的免疫抑制嚴(yán)重的炎癥免疫反應(yīng)！補(bǔ)體大量激活A(yù)FE的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。Anaphylactoid Syndrome of Pr

6、egnancy (ASP)8機(jī)制病理生理學(xué)Immunologic Storm機(jī)體對(duì)多種Coagulopathy機(jī)制病理生理學(xué)凝血障礙是AFE的三大臨床癥狀之一凝血障礙的本質(zhì)（或機(jī)制）還沒(méi)完全明了羊水可縮短凝血時(shí)間（離體）、誘發(fā)血小板聚集和釋放血小板因子 羊水也是外源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)因子組織因子的來(lái)源羊水可導(dǎo)致一過(guò)性血小板減少補(bǔ)體激活血小板激活纖溶增強(qiáng)9Coagulopathy機(jī)制病理生理學(xué)凝血障礙是AFE的三Disruption of maternal-fetal barrier during deliveryActivation of coagulation cascadaInflammato

7、ry mediator and hypoxia induce myocardial depression, pulmonary and central nervous system injuryDesseminated intravascular coagulation and hemorrhageFetal tissue enter into the maternal circulationSIRS-like activation of proinflammatory mediators in susceptible maternal-fetal pairsInflammatory medi

8、ators and endogenous catecholamines induce transient systemic and pulmonary hypertension and uterine hypertonus妊娠或分娩期間母胎屏障破損胎兒組織進(jìn)入母體循環(huán)易感母體發(fā)生SIRS樣的致炎介質(zhì)激活炎癥介質(zhì)和內(nèi)源性?xún)翰璺影穼?dǎo)致一過(guò)性體循環(huán)和肺循環(huán)動(dòng)脈高血壓和子宮張力增高炎癥介質(zhì)及低氧導(dǎo)致心肌抑制，肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷凝血系統(tǒng)激活DIC及大出血機(jī)制病理生理學(xué)10Disruption of maternal-fetal b危險(xiǎn)因素Maternal age over 35yearsMultipl

9、e pregnancyCesarean section*Assisted deliveryPlacenta praevia Placental abruptionFetal distressPolyhydramniosUterine ruptureEthnic minorityEclampsiaLabor induction*11危險(xiǎn)因素Maternal age over 35yearsF臨床表現(xiàn)HypoxiaHypotensionCoagulopathy低氧血癥低血壓低凝血功能12臨床表現(xiàn)HypoxiaHypotensionCoagulopIn labor or shortly after

10、vaginal delivery or cesarean delivery臨床表現(xiàn)13In labor or shortly after vagi臨床表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)15診斷主要根據(jù)臨床癥狀和體征分娩期間或分娩后即刻出現(xiàn)經(jīng)典的三聯(lián)征：突發(fā)低氧、低血壓、低凝血功能（三低癥狀）是AFE診斷的（ hallmark）金標(biāo)準(zhǔn)。不典型者出現(xiàn)三聯(lián)征中的一個(gè)或二個(gè)癥狀，需要排除其他原因才能做出診斷。（也有人建議：精神癥狀）肺動(dòng)脈中檢測(cè)到羊水的任何成份都不再作為AFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排他性診斷16診斷主要根據(jù)臨床癥狀和體征排他性診斷16診斷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)免疫反應(yīng)標(biāo)記物是否是相關(guān)性非常好的診斷標(biāo)志

11、尚未明確血清類(lèi)胰蛋白酶 尿中組胺濃度 血清補(bǔ)體濃度顯著其他：黏液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2檢測(cè)胎糞上清液中極低濃度的Sialyl Tn抗原（神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原）鋅糞卟啉17診斷實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)免疫反應(yīng)標(biāo)記物是否是相關(guān)性非常好的診斷標(biāo)志尚診斷病理性肺水腫：程度可以從輕到重合并局灶性的肺不張和肺泡膨脹 肺泡炎：肺泡損害的證據(jù)：間質(zhì)水腫、 內(nèi)皮腫脹、毛細(xì)血管充血、肺泡巨噬細(xì)胞聚集 肺泡出血：不常見(jiàn)血栓和羊膜碎片并非顯而易見(jiàn)18診斷病理性肺水腫：18鑒別診斷Obstetric causes:EclampsiaUterine rupturePlacental abruptionAcute h

12、aemorrhagePeripartum cardiomyopathyNon-Obstetric causes:Emboli (air, fat, thrombus)Cardiac (myocardial infarction, cardiomyopathy)AnaphylaxisSepsisLocal anaesthetic toxicityHigh spinal anaesthesia19鑒別診斷Obstetric causes:Non-Obste處理對(duì)癥為主！心跳呼吸驟停者按CPR流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的BLS和ALS。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明產(chǎn)婦發(fā)生心跳呼吸驟停者應(yīng)盡可能在5min內(nèi)娩出新生兒benef

13、it to both M&F呼吸困難、低氧（或兩者同時(shí)出現(xiàn)）：維持氣道通暢、充分氧供、必要時(shí)氣管插管正壓通氣。嚴(yán)重者，如可能 Extracorporeal membrane oxygenation Intra-aotric balloon counterpulsation Continuous hemodiafiltration Cardiopulmonary bypass多學(xué)科處理20處理對(duì)癥為主！心跳呼吸驟停者按CPR流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的BECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP ( CO、PAWP )血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、凝血功能、電解質(zhì)中心靜脈通路：對(duì)液體和血制品復(fù)蘇有利凝血障礙不是CV穿刺禁

14、忌癥TEE：指導(dǎo)容量復(fù)蘇和升壓藥的使用對(duì)診斷和處理有利監(jiān)測(cè)21ECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP ( CO、P優(yōu)化前負(fù)荷，快速輸液（isotonic crystalloid solutions） Could be guided by TEE血管活性藥物 Norepinephrine (0.010.2ug/Kg/min） 心肌收縮藥物 Epinephrine, Dobutamine (210ug/kg/min), Milrinone(bolus:2570ug;0.5ug/kg/min) 循環(huán)支持 Goal SBP 90mmHgPaO2 60mmHgUrine 0.5ml/kg/h22

15、優(yōu)化前負(fù)荷，快速輸液（isotonic crystalloi補(bǔ)充凝血物質(zhì)FFP血小板冷沉淀 “since cryoprecipitate contains fibronectin, it could facilitate the removal of cellular and particulate matter, such as amniotic fluid debris, from the blood via the monocyte/macrophage system” Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-重組VII因子？抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸肝素？-持

16、續(xù)的子宮出血可考慮子宮切除糾正凝血障礙23補(bǔ)充凝血物質(zhì)糾正凝血障礙23對(duì)這類(lèi)患者使用VIIa因子，就可能導(dǎo)致重要器官（包括腦、心、腎臟、肝臟）廣泛、過(guò)度的纖維蛋白沉積增加血栓栓塞事件的發(fā)生VIIa因子通過(guò)結(jié)合組織因子激活外源性凝血通路 正常情況下血中組織因子濃度非常低AFE的產(chǎn)婦血中組織因子濃度明顯升高糾正凝血障礙- VIIa因子Anesthesiology 2011; 115:1201-8 24對(duì)這類(lèi)患者使用VIIa因子，就可能導(dǎo)致重要器官（包括腦、心、糾正凝血障礙 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸12g，ivgtt25糾正凝血障礙 氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸12g，ivgtt25凝血功能監(jiān)測(cè)-TEG正?？鼓齽┗蜓?/p>

17、病血小板抑制劑高凝狀態(tài)DIC1DIC2TEG guided management of coagulopaphy纖溶亢進(jìn)26凝血功能監(jiān)測(cè)-TEG正?？鼓齽┗蜓巡⊙“逡种苿└吣隣顟B(tài)D處理MTPMassive Transfusion Protocol in ObstetricsWarm Blood Infusion27處理MTPMassive Transfusion Prot選擇性肺動(dòng)脈舒張劑 吸入霧化前列環(huán)素或NO Sildenafil罌粟堿 （3090mg, ivgtt）對(duì)血管、支氣管、胃腸道、膽管等平滑肌都有松弛作用用于治療腦、心及外周血管痙攣所致的缺血、腎、膽或胃腸道等內(nèi)臟痙攣肺動(dòng)脈高壓處理米力農(nóng)28選擇性肺動(dòng)脈舒張劑肺動(dòng)脈高壓處理米力農(nóng)28Adrenal Cortex Hormone （ corticosteroids） is controversial to be used in AFE！關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素29Adrenal Cortex Hormone （ cortiC1-inhibitor其他處理30C1-inhibitor其他處理30機(jī)理：A-OK的應(yīng)用