淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南培訓(xùn)課件

1、淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL 31%濾泡性 22%小淋巴細胞（CLL型） 6%套細胞型 6%周圍T細胞 6%邊緣區(qū)B細胞MALT型 5%余下各亞型均75%減少 正常或不確定PR 正常 正常 正常 陽性 正常 50%減少 50%減少 不相干 肝脾縮小 50%減少 50%減少 50%減少 復(fù)發(fā)/進展 肝/脾腫大 新病灶 新病灶 重新出現(xiàn) 新病灶 或增加 或增加淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南3淋巴瘤反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 體檢 Ann Arbor分期（Cotswolds改良法） 分期

2、累及部位 單一淋巴結(jié)組 橫隔同側(cè)多個淋巴結(jié)組 橫隔二側(cè)多個淋巴結(jié)組 多個結(jié)外病灶或淋巴結(jié)與結(jié)外病灶 X 包塊10cm E 結(jié)外擴展或單個孤立性結(jié)外病灶 A/B B癥狀：體重丟失10%，發(fā)熱，夜間盜汗 淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南4Ann Arbor分期（Cotswolds改良法） 分期 CLL/SLL典型的免疫表型CD5+ CD19+ CD20較模糊CD23+CD10-，周期素D1(-)需與套細胞淋巴瘤鑒別，因都是CD5+B細胞有白血病細胞負荷流式（包括/）明確腫瘤克隆性Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期低?；颊叽婊罨旧贤挲g相配對照者中危存活較短目前各種標(biāo)準(zhǔn)治療

3、是不能治愈淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南5CLL/SLL典型的免疫表型淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期 特征 預(yù)后 0 淋巴細胞增多，外周血L15000/l 好 RM：L 40% 0期伴淋巴結(jié)腫大 中危 0-期伴脾/肝或二者均腫大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血壓積33% 高危 0-期伴血小板100000/l 高危淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南6CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）分期 誘導(dǎo)治療、期 局部RT 進展(Ann Arbor) 或觀察 SLL 否 觀察 進度期 Rai分期 CLL（低危） 是否治療 治療指癥(Ann Ar

4、bor) 取決治療 CLL（中危） 指癥 是 CLL（高危） 治療CLL/SLL淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南7 誘導(dǎo)治療 :治療指癥希望治療自身免疫性血細胞減少（AIHA、ITP、純紅AA）反復(fù)發(fā)生感染有癥狀累及臟器功能細胞減少就診時腫瘤高負荷至少6個月疾病穩(wěn)定進展CLL/SLL淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南8 :治療指癥希望治療累及臟器功能CLL/S :治療單因子治療嘌呤類似物烷化劑或 聯(lián)合化療抗體為基礎(chǔ)治療 （非蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)） 如，CVP-CTX、VCR、Pred CFR（CTX、Flud、美羅華）CLL/SLL淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南9 :

5、治療單因子治療CLL/SLL淋巴瘤的規(guī) :治療隨訪CR 觀察或 疾病進展PR 臨床試驗 進展 治療指征 是 否 觀察臨床試驗 二線治療 局部RT Flud敏感 耐藥 嘌呤類似物 烷化劑類聯(lián)合化療 CLL/SLL 淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南10 :治療隨訪CR 觀察或 CLL/SLL推薦治療方案一線方案美羅華氟達拉賓瘤可寧(間歇或持久)強的松CTX PrednisoneCVP美羅華FC二線方案Alemtuzumab ( Campath-1H )美羅華 PC ( Pentostatin+CTX ) 化療(如上) 美羅華或Campath-1H 淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指

6、南11CLL/SLL推薦治療方案一線方案淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCC濾泡性淋巴瘤免疫表型： CD20+，CD10，CD23，bcl-2(+)(90%) CD43(-)，CD5(-)，周期素D1 (-) 細胞遺傳學(xué) 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重鏈位點的并列現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療是不可能治愈濾泡性大細胞淋巴瘤（國際工作分類法） 濾泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL） 均應(yīng)以DLBCL治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南12濾泡性淋巴瘤免疫表型：淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療 濾泡性淋巴瘤（1-2度）（小和混合細胞淋巴瘤）、 局部RT化療 繼續(xù)反應(yīng)觀察 期 或擴

7、大部位RT CR PR 或觀察 復(fù)發(fā)a. 決定早期治療時，要考慮今后ABMT需避免使用骨髓毒性方案b. 累及野RT（30-40Gy）c. 放療可改善FFS（無失敗存活），但總存活未改善淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南13 濾泡性淋巴瘤（1-2度）（小和混合細胞淋巴瘤）、 否 觀察 每3m體檢一次1年 以后3-6m一次 基于臨床表現(xiàn)形象學(xué) 治療指征 臨床試驗 、期復(fù)發(fā) 或 CR 期巨大腹 局部RT PR 進展 部病變 是 或 、期 單因子或聯(lián)合化療干擾素 或 無反應(yīng) 抗體為基礎(chǔ)的治療化療 進展濾泡性淋巴瘤（1-2度）:最初措施 淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南14 否 濾泡性

8、淋巴瘤（1-2度）:疾病進展疾病進展應(yīng)排除轉(zhuǎn)化（組織學(xué)證據(jù)）尤在下列情況： LDH 單一病灶不成比例增大 結(jié)外病灶發(fā)展 鎵攝入超過原有基線 新的B癥狀出現(xiàn)發(fā)生轉(zhuǎn)化以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南15濾泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病進展疾病進展應(yīng)排除轉(zhuǎn)化（組織學(xué)疾病進展 無指癥 觀察 進展 臨床試驗 HDCT+SCT 或 CR 或 單因子或聯(lián)合化療 PR 臨床試驗 進展 或 或治療指癥 有指癥 抗體為基礎(chǔ)的治療 觀察 放療化療 或 無反應(yīng) HDCT 局部RT 進展 或 臨床試驗 進展 或 個體化治療濾泡性淋巴瘤（1-2度）:疾病進展淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴

9、瘤治療指南16疾病進展 無指癥 觀察 進展濾泡濾泡性淋巴瘤（1-2度）:治療指征入選臨床試驗癥狀危及各臟器功能繼發(fā)于淋巴瘤的血細胞減少就診時巨大病灶6個月期間疾病穩(wěn)定進展患者希望治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南17濾泡性淋巴瘤（1-2度）:治療指征入選臨床試驗淋巴瘤的規(guī)范治組織學(xué)轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤） 臨床試驗既往治療 或多種多樣 廣泛轉(zhuǎn)化 放免治療 或 姑息或支持治療既往未治或很少治療 局部轉(zhuǎn)化 以蒽環(huán)類為基礎(chǔ) 化療RT 淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南18組織學(xué)轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤） HDCT伴SCT 或CR 臨床試驗 或 觀察 HDCT伴SCT PR 或

10、臨床試驗 臨床試驗 或無反應(yīng) 放免或進展 或 姑息支持組織學(xué)轉(zhuǎn)化（彌漫性B細胞淋巴瘤）淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南19 HDCT伴SCT 濾泡性淋巴瘤推薦治療方案一線方案美羅華瘤可寧CTX美羅華CVP美羅華氟達拉賓美羅華 FND美羅華CHOP二線方案放免自身移植異基因移植化療-免疫治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南20濾泡性淋巴瘤推薦治療方案一線方案二線方案淋巴瘤的規(guī)范治療美國胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥狀內(nèi)窺鏡：潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚2/3患者當(dāng)伴隨HP感染被成功治療后，局限的胃MALT淋巴瘤得到CR典型免疫表型：CD5-，CD10

11、-，CD20+，CD23，CD43，周期素D1-，bcl-2濾泡-HP(+)，活檢為非診斷性不典型淋巴樣浸潤 HP治療前，再次活檢，以證實或排除胃MALT淋巴瘤淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南21胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥非胃部MALT淋巴瘤NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語，認為即DLBCL并不存在明確的感染相關(guān)，抗生素治療無效 （除某些皮膚MALT淋巴瘤疏螺旋體）病變局限RT且可被治愈某些部位肺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺 首選外科手術(shù)晚期患者治療方法與濾泡性淋巴瘤似（、）組織學(xué)為侵襲性：MALT淋巴瘤與大細胞淋巴瘤共存 治療同DLBCL淋巴瘤的規(guī)

12、范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南22非胃部MALT淋巴瘤NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語，認為胃MALT治療共存DLBCL應(yīng)排除 若DLBCL與胃MALT共存治療同DLBCL分期治療 IE期 常給予HP抗生素治療 3個月再內(nèi)鏡檢查 Hp(+) 再次分期/HP活檢 若有癥狀可提前檢查 IE或 可考慮抗H.P.治療 Hp(-) 或 RT（30-36Gy）淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南23胃MALT治療共存DLBCL應(yīng)排除淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCC 化療 （單因子或聯(lián)合） 內(nèi)鏡和期 有治療指征 或 再分期(晚期病變) 局部RT 少見 無治療指征 觀察胃MALT:治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國

13、NCCN淋巴瘤治療指南24 胃MALT: 治療指征GI出血診斷時巨大腫瘤癥狀至少6個月期間疾病進展危及各臟器功能患者希望治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南25胃MALT: 治療指征GI出血淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋 HP(-)淋巴瘤(-) 觀察 HP(-)淋巴瘤(+) 無癥狀 再觀察3個月3個月內(nèi)鏡 或局部RT活檢分期 有癥狀 RT HP(+)淋巴瘤(-) 二線抗生素 HP(+)淋巴瘤(+) 病情穩(wěn)定二線抗生素 病情進展RT活檢排除大細胞淋巴瘤再評價：疾病緩慢反應(yīng)或無進展繼續(xù)觀察胃MALT:治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南26 HP(-)淋巴瘤(-) HP(-)淋

14、巴瘤(-) 觀察 HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治）6個月內(nèi)鏡 或選擇病例繼觀活檢分期 HP(+)淋巴瘤(-) 考慮其他抗生素治療 HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 考慮其他抗生素胃MALT:治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南27 HP(-)淋胃MALT:隨訪內(nèi)窺鏡最佳時間不清楚結(jié)果CR觀察內(nèi)鏡隨訪 RT后復(fù)發(fā)參閱濾泡性淋巴瘤 治療指征 抗生素治療后復(fù)發(fā)：系統(tǒng)性：同上 局灶性：RT淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南28胃MALT:隨訪內(nèi)窺鏡最佳時間不清楚淋巴瘤的規(guī)范治療美國NC套細胞淋巴瘤免疫表型：CD5+ CD10 CD20+ CD23- 周期素

15、D1(+) CD43+獨特染色體易位 t(11;14) 1/3患者國際工作分類法：彌漫性小、有裂細胞淋巴瘤具有惰性和侵襲性NHL的最壞特征 無惰性自然病程，有侵襲性NHL相似特征 傳統(tǒng)化療無法治愈，無病生存、總生存較短某些MCL：CD5- CD23+測周期素D1淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南29套細胞淋巴瘤免疫表型：CD5+ CD10 CD20+ CD套細胞淋巴瘤:治療 誘導(dǎo) 臨床試驗 CR 復(fù)發(fā) 、 或（表現(xiàn)為局部） 聯(lián)合治療 PR 臨床試驗* 罕見 或 RT 進展 或 觀察 （選擇病例）* 臨床試驗：如HDT+SCT淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南30套細胞淋巴瘤:治

16、療 臨床試驗 CR 復(fù)發(fā) 或 聯(lián)合治療 PR 臨床試驗* 或 某些選擇病例 進度 觀察* 臨床試驗：HDT+SCT 二線治療方案伴姑息意圖套細胞淋巴瘤:治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南31 臨床試驗 套細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案美羅華HyperCVAD ASCT ( 65y)美羅華+CHOP ASCT ( 65y)美羅華+EPOCH ( VP-16+Pred+VCR+CTX+阿霉素)二線方案美羅華 FCPCR : Pentostatin+CTX+美羅華Cladribine淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南32套細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN

17、彌漫大B細胞淋巴瘤最常見成人的淋巴樣腫瘤典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3-鑒別：周圍T細胞淋巴瘤、間變型大細胞 （CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴母 細胞淋巴瘤） 治療原則：也適于間變型大細胞淋巴瘤 周圍T細胞淋巴瘤 3度濾泡性淋巴瘤淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南33彌漫大B細胞淋巴瘤最常見成人的淋巴樣腫瘤淋巴瘤的規(guī)范治療美國淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南培訓(xùn)課件彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導(dǎo)治療（考慮腫瘤溶解綜合癥的預(yù)防） 非大包塊* CHOP3-4療程+RT、期 （10cm） （36-40Gy）（淋巴累及區(qū)） 大包塊 CHOP68療程fRT （10cm

18、） （36-40GY）（淋巴累及區(qū)） * ：若LDH2MG明顯胸腔內(nèi)病變 （甚至60y）、期a 美羅華（60y）+年齡調(diào)整IPI 高/中高危 臨床試驗c （IPI2） 或 CHOP6-8方程 + 美羅華（60y） 美羅華（60y）a：某些病例（睪丸、副鼻竇、硬膜外、BM）CNS預(yù)防b：目前臨床研究CHOP最理想，但其他以蒽環(huán)類為基礎(chǔ) 可接受c：可包括高劑量治療彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導(dǎo)治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南36 低/低中危 3-4療程后重復(fù)所有陽性研究 中期分期 （包括鎵67和PET） 隨訪 CR 繼續(xù)完成總療 完成所有治療 程6-8CHOP 重復(fù)所有陽性研究 隨訪PR

19、同上或考慮 若有殘余病變 其他治療 再次活檢無反應(yīng)或進展 見復(fù)發(fā)治療彌漫大B細胞淋巴瘤:誘導(dǎo)治療淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南37 3-4療程后重復(fù)所有陽性研究 中期分期彌漫大B細胞淋彌漫大B細胞淋巴瘤:隨訪CR 每3個月隨訪2年 每6個月隨訪3年P(guān)R無反應(yīng) 復(fù)發(fā)治療或進展 鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病灶淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南38彌漫大B細胞淋巴瘤:隨訪鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病彌漫大B細胞淋巴瘤:復(fù)發(fā)治療 是: 新的非交叉 CR 大劑量治療 是: HDCT+SCT 耐藥方案 PR 候選人 大劑量治 （ICE、DHAP 否: 臨床試驗個療候選人

20、 MINE） 體化治療 否: 個體化治療 無反應(yīng) 臨床試驗或支持姑息 臨床試驗或個體化治療： 任何患者經(jīng)3個連續(xù)化療仍進展，不可能從現(xiàn)有方案中得到好處， 除掉那些有較長無病間期者淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南39彌漫大B細胞淋巴瘤:復(fù)發(fā)治療 彌漫大B細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案美羅華+CHOP美羅華+EPOCH二線方案ICE : Ifos+Carbo+VP-16DHAP: Dex+Cisplatin+Ara-CMINE: Ifos+Mesna+MTN+VP-16miniBEAM: VP-16+Ara-C+馬法蘭+Carmustine淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南40彌

21、漫大B細胞淋巴瘤推薦治療方案一線方案淋巴瘤的規(guī)范治療美國N高度侵襲性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分類） 淋巴母細胞淋巴瘤 二者均為指數(shù)級生長速率，易于播散 骨髓和胸膜及與ALL重疊特征，典型累及結(jié) 外病變。T細胞淋巴母細胞淋巴瘤常發(fā)生于 青年男性，常表現(xiàn)為縱隔。淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南41高度侵襲性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤（WHO分類）淋巴瘤的規(guī)免疫表型： Burkitt: SIg+ CD10+ CD20+ TdT- Ki67+ (100%)bcl-2- 淋巴母細胞(T): SIg- CD1a CD2+ CD3 CD4/8 CD7+CD19/20- TdT+ CD10

22、- 淋巴母細胞(B): SIg- CD10+ CD19+ CD20 TdT+（除非它們是BL或ALL-L3）細胞遺傳學(xué): Burkitt淋巴瘤8號異常t(8;22)，t(2;8)，t(8;14) 淋巴母細胞淋巴瘤：各有變異高度侵襲性淋巴瘤淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南42免疫表型：高度侵襲性淋巴瘤淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤Burkitts 淋巴瘤 低 正常LDH 危險判斷 完全切除腹部病灶 或單個腹部外病灶 高注意預(yù)防腫瘤溶解綜合癥淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤治療指南43Burkitts 淋巴瘤淋巴瘤的規(guī)范治療美國NCCN淋巴瘤 誘導(dǎo)治療* 隨訪 復(fù)發(fā) 臨床試驗或 CR每2個月1年 臨床試驗 聯(lián)合化療包括 每3個月1年 或支持治療 強烈烷化因子 每6個月1年低危 蒽環(huán)類 LP CR 臨床試驗 （椎管內(nèi)化療） 或個體化治療 HDMTX * ：CHOP方案不是適宜方案