再生障礙性貧血教學(xué)課件

1、再生障礙性貧血 1 再生障礙性貧血 1 目的要求 掌握： 掌握再障臨床分類(lèi)；臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查；治療原則 熟悉： 熟悉再障發(fā)病機(jī)制；診斷及鑒別診斷 2目的要求2Company Logo講授內(nèi)容定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療73Company Logo講授內(nèi)容定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表一、概述定義: 再生障礙性貧血(aplastlc anemla, AA，簡(jiǎn)稱(chēng)再障)是一種可能由不同原因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為:骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染,免疫抑制治療有效。4一、概述定義:4概述 臨床表現(xiàn)貧血、出血、感染 分型重

2、型（SAA）、非重型（NSAA）、5概述 5分型 根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后： 重型(SAA) 非重型(NSAA)。曾有學(xué)者將非重型進(jìn)一步分為中間型和輕型，從重型中分出極重(VSAA) 病因： 先天性（遺傳性） 后天性 （獲得性）。 獲得性AA根據(jù)是否有明確誘因分為繼發(fā)性和原發(fā)性（無(wú)明確誘因）。 國(guó)內(nèi)：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）6分型 根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后：6病因1病毒感染：特別是肝炎病毒，微小病毒B192化學(xué)因素:磺胺藥物，苯，氯霉素等抗生素，抗腫瘤等化療藥物抗腫瘤藥物和苯對(duì)骨髓的抑制與劑量有關(guān)，但是

3、殺蟲(chóng)劑，磺胺類(lèi)和氯霉素與個(gè)人敏感性有關(guān)。3長(zhǎng)期接觸X射線(xiàn)，鐳，放射性核素等，影響DNA的復(fù)制，抑制細(xì)胞的有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞的生長(zhǎng)，使造血干細(xì)胞減少7病因1病毒感染：特別是肝炎病毒，微小病毒B197全血細(xì)胞減少的疾?。?AA MDS PNH （再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿） 急性造血功能停滯，惡性組織細(xì)胞病，巨幼細(xì)胞貧血注意再障的貧血是進(jìn)行性加重的，早期可無(wú)貧血，但可在晚期出現(xiàn)。8全血細(xì)胞減少的疾?。?AA MDS PNH （再生障礙性99Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療710Compan

4、y Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨 床 表 現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，甚至顱內(nèi)出血 重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕 貧血、出血、感染11臨 床 表 現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血重非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢12121313Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療714Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2SAA多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。NSAA 多部位骨髓增生減低，脂肪滴較多粒、紅

5、系及巨核細(xì)胞減少， 淋巴細(xì)胞 及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗?。骨髓活檢：造血組織均勻減少 二、骨髓象15SAA多部位骨髓增生重度減低，粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少，且再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)胞等16再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細(xì)胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細(xì)再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主三系下降17再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細(xì)胞增生為主三系下骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少18骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少18骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主19骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主19有SAA骨髓象：有核

6、細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低20有SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生20正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢21正常骨髓組織再障骨髓組織骨髓活檢21Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療722Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2診斷再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅百分?jǐn)?shù)0.01 淋巴細(xì)胞比例升高2一般無(wú)肝脾腫大3骨髓多部位增生減低正常50%或重度減低（正常25%）造血細(xì)胞減少非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗?除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病如MDS

7、 PNH Evans Fanconi 免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少23診斷再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：23重型再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病急貧血加重伴有嚴(yán)重感染或是出血血象具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)1中性粒細(xì)胞0.5 中性粒0.2則為極重型再障2網(wǎng)織紅絕對(duì)值153血小板2024重型再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)24舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC 1.30109L N 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L25舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果25AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)1. SAA-I型：又稱(chēng)AAA發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴有嚴(yán)重感染或（和）出血血象具備下列三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅絕對(duì)值15X10-9/L，中性粒細(xì)胞0.5X10-9/

8、L 和血小板20X10-9/L。骨髓增生廣泛重度減低 如SAA-I型的中性粒細(xì)胞0.2X10-9/L 則為極重度再障（VSAA）2.NSAA：又稱(chēng)CAA指達(dá)到SAA-I型的診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如NSAA病情惡化，臨床、血象、骨髓象達(dá)SAA-I型診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)SAA-II型26AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)1. SAA-I型：又稱(chēng)AAA發(fā)病急，貧血進(jìn)Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療727Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS-RA）Fanconi貧血（FA

9、）又稱(chēng)先天性AA自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少，如Evans綜合征急性造血功能停滯急性白血病（AL）惡性組織細(xì)胞病28鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）28鑒別診斷 PNH 1、相同點(diǎn)： 全血細(xì)胞 可呈骨髓增生低下 可無(wú)血紅蛋白尿的發(fā)作 2、不同點(diǎn)： 典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史 溶血試驗(yàn)陽(yáng)性：ham（酸溶血試驗(yàn)）、cof（蛇 毒因子溶血試驗(yàn)）、mclst（微量補(bǔ)體溶血敏感 試驗(yàn)） 外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細(xì)胞29鑒別診斷 PNH29鑒別診斷MDS-RA 1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞 網(wǎng)織紅可 2、不同點(diǎn)：病態(tài)造血 幼R(shí)BC糖原染色（+） 染色體核型異常30鑒別診斷MDS-RA30鑒別診斷

10、FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遺傳性干細(xì)胞異常性疾病 1、相同點(diǎn)：可全血細(xì)胞減少 2、不同點(diǎn)：伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著, 骨骼畸形,器官發(fā)育不全。 可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因31鑒別診斷FA（Fanconi anemia）31鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包含Evans綜合征和免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少不同點(diǎn)： 前者外周成熟血細(xì)胞上有自身抗體,后者骨髓幼稚細(xì)胞有自身抗體 網(wǎng)織紅不/ 骨髓中易見(jiàn)到“紅系造血島” T輔助細(xì)胞、CD5+ B細(xì)胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球療效較好32鑒別診斷自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少32鑒別診斷急性造血功能停滯1、相同點(diǎn)：

11、與SAA-I相似2、不同點(diǎn)： 常在溶血.感染或接觸某些毒物時(shí)發(fā)生 骨髓涂片尾部可見(jiàn)到巨大的原紅細(xì)胞 積極支持治療下,常于一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)33鑒別診斷急性造血功能停滯33鑒別診斷急性白血病中的低增生性白血病1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞2、不同點(diǎn)：骨髓的某種原始細(xì)胞（粒.淋或單）增多 染色體異常惡組1、相同點(diǎn)：全血細(xì)胞減少及其相應(yīng)表現(xiàn)2、不同點(diǎn)：非感染性高熱 黃疸 骨髓中可找到異常組織細(xì)胞34鑒別診斷急性白血病中的低增生性白血病34惡性組織細(xì)胞病骨髓檢查找到異常組織細(xì)胞常有非感染高熱，進(jìn)行性衰竭，肝脾淋巴結(jié)腫大，黃疸出血較重，全血細(xì)胞減少35惡性組織細(xì)胞病骨髓檢查找到異常組織細(xì)胞35MDS-RA骨髓象紅系等病

12、態(tài)造血為主36MDS-RA骨髓象紅系等病態(tài)造血為主36急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生原始淋粒單增多37急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生原始淋粒單增多37惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見(jiàn)異常組織細(xì)胞38惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見(jiàn)異常組織細(xì)胞38MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞39MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞40巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞40RAS骨髓象41RAS骨髓象41Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療742Company Logo再生障

13、礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2治 療 原 則1.全面檢查，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT43治 療 原 則1.全面檢查，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，找出病因，并脫離接觸4治 療 (一)支持治療 1. 保護(hù)措施 預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離） 避免出血（防止外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)） 杜絕接觸各類(lèi)危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓損失和抑制血小板的藥物） 酌情預(yù)防性給予抗真菌藥物 必要的心理護(hù)理。 2對(duì)癥治療 糾正貧血（血紅蛋白60g/L） 控制出血（用促凝血藥物） 控制感染 護(hù)肝藥物44治 療

14、 (一)支持治療 44治 療二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療 1.免疫抑制治療（1）ALGATG（抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白）:馬 ALG 1015mg/kg5天；兔 ATG 35mg/kg 5天適合于急性再障用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過(guò)敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素A組成強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重。（2）. 環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 療程長(zhǎng)于一年。 適合于全部再障注意藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害、牙齦增生及消化道反應(yīng)環(huán)胞素作用機(jī)理：抑制TS細(xì)胞。抑制白介素-2的釋放。免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整Th/TS的比值（3）.其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基

15、強(qiáng)的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障45治 療二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療454646雄激素對(duì)全部再障有效雄激素對(duì)慢性再障效果好，使用后2-3個(gè)月起效，47雄激素對(duì)全部再障有效47治 療2.促造血治療（1）雄激素治療 適用于全部再障 康力龍（司坦唑醇） 2mg tid或 安雄 （十一酸睪酮） 40mg tid 達(dá)那唑 0.2g tid 丙酸睪酮 100mg/d肌注（2）造血生長(zhǎng)因子 適用于全部再障，特別是用于SAA， GMCSF（粒-單系集落因子）或GCSF（粒系集落因子）5g/(kg.d)、EPO(紅細(xì)胞生成素）50-100U/(kg.d)一般在免疫治療后使用。維持3個(gè)月以上48治 療2.促造

16、血治療48治 療3.造血干細(xì)胞移植40歲以下無(wú)感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者可考慮造血干細(xì)胞移植49治 療3.造血干細(xì)胞移植可考慮造血干細(xì)胞移植49重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有 相合同胞供體干細(xì)胞移植沒(méi)有強(qiáng)化免疫抑制治療治療反應(yīng)沒(méi)有有相合無(wú)關(guān)干細(xì)胞移植50重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有 相復(fù)習(xí)思考題1.再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 分型診斷標(biāo)準(zhǔn)2.再障需要與哪些疾病鑒別診斷3.再障的主要治療原則51復(fù)習(xí)思考題51急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生52急性白血病骨髓象原始幼稚細(xì)胞增生52惡性組織細(xì)胞病骨髓象可見(jiàn)異常組織細(xì)胞53惡性組織細(xì)胞病骨

17、髓象可見(jiàn)異常組織細(xì)胞53MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞54MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞55巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞55RAS骨髓象56RAS骨髓象56Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療757Company Logo再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2治 療 原 則1.全面檢查，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行B

18、MT58治 療 原 則1.全面檢查，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，找出病因，并脫離接觸5治 療 (一)支持治療 1. 保護(hù)措施 預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離） 避免出血（防止外傷及劇烈運(yùn)動(dòng)） 杜絕接觸各類(lèi)危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓損失和抑制血小板的藥物） 酌情預(yù)防性給予抗真菌藥物 必要的心理護(hù)理。 2對(duì)癥治療 糾正貧血（血紅蛋白60g/L） 控制出血（用促凝血藥物） 控制感染 護(hù)肝藥物59治 療 (一)支持治療 59治 療二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療 1.免疫抑制治療（1）ALGATG（抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白）:馬 ALG 1015mg/kg5天；兔 ATG 35mg/kg 5天適合于急性再障用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過(guò)敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素A組成強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重。（2）. 環(huán)孢素A：35mg/(kgd