冠脈介入治療術(shù)前準備和術(shù)后處理

1、關(guān)于冠脈介入治療術(shù)前準備與術(shù)后處理第1頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四冠心病的定義冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，只指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞及冠狀動脈功能性的改變，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。冠心病由于發(fā)病率高，死亡率高，嚴重危害著人類的身體健康.第2頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四冠狀動脈造影檢查是診斷冠心病的黃金手段。冠狀動脈造影檢查，可明確診斷，明確冠狀動脈病變狹窄程度，明確病變部位和病變形態(tài)以及范圍。冠心病診斷的金標(biāo)準第3頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四冠狀動脈造影的適

2、應(yīng)癥1.無癥狀的患者 （1）非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)。如左主干病變、多支血管病變等。 （2）患者的職業(yè)對其他人的安全有影響，如飛行員、消防隊員等。 （3）可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后。2.有癥狀的患者 （1）藥物、PTCA、溶栓或搭橋手術(shù)效果不好的患者。 （2）不穩(wěn)定性心絞痛 （3）變異型心絞痛 （4）心絞痛合并下列情況：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的根據(jù)、有心肌梗死歷史、心電圖ST-T改變、不能耐受藥物治療、反復(fù)不明原因的肺水腫。 （5）血管手術(shù)前。第4頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四3.不典型胸痛 （1）心電圖和核素負荷試驗提示高危冠脈病變。 （2）懷疑冠脈痙攣

3、。 （3）伴有左心功能不全的癥狀或體征。4.急性心肌梗死 （1）急性演變中的心肌梗死：發(fā)病6小時內(nèi)需血管再通治療的患者；溶栓后欲行補救行PTCA的患者。 （2）心肌梗死：反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛；懷疑間隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；懷疑室壁瘤形成。 （3）恢復(fù)期：休息或輕微活動后出現(xiàn)心絞痛；左心功能不全，特別是伴有反復(fù)心肌缺血或明顯的室性心律失常；非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血證據(jù)；非Q波心肌梗死。第5頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四5.瓣膜疾病 （1）欲行瓣膜手術(shù)，胸部不適，心電圖提示冠心病。 （2）35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行瓣膜手術(shù)。6.先天性心臟病 （1

4、）有冠心病癥狀或征象的患者。 （2）懷疑冠脈畸形。 （3）40歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性患者欲行根治手術(shù)。7.其他情況 （1）主動脈病。 （2）無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭。 （3）35歲的男性患者或絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病患者伴心絞痛，藥物治療無效欲行手術(shù)治療者。第6頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四冠狀動脈造影的禁忌癥1.不能控制的嚴重充血性心力衰竭2.嚴重肝、腎功能障礙3.發(fā)熱及感染性疾病4.碘制劑過敏者5.急性心肌炎6.凝血功能障礙7.低鉀血癥8.預(yù)后不好的心理或軀體疾病第7頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四冠狀動脈造影的結(jié)果判定

5、1. 冠狀動脈造影正常 冠狀動脈造影結(jié)果正常是指在多個投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細，管壁光滑而柔軟，無狹窄，血流TIMI 級。注：造影正常并不表明冠狀動脈在病理解剖意義上也完全正常。因為經(jīng)冠脈內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，造影正常的冠狀動脈可有明顯的內(nèi)膜增厚和內(nèi)膜中脂質(zhì)沉積。第8頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 2. 冠狀動脈狹窄的判斷方法 目測直徑法、計算機密度測定法、冠脈內(nèi)超聲面積測定法50%以上的血管狹窄通常認為可以引起運動中血流減少75%以上的狹窄則可以導(dǎo)致休息時血流下降。同一條血

6、管有多個不同程度的狹窄，應(yīng)以最重的為準一條血管上有數(shù)個程度相同的狹窄對血流的影響具有累加效應(yīng)較長病變的影響大于較短的病變第9頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 3.冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征 （1）向心性狹窄 冠狀動脈粥樣硬化斑塊以冠狀動脈管腔中心線為中心均勻地向內(nèi)縮窄，造影顯示，在不同的投照角度其狹窄程度均相同。但真正的向心性狹窄很少見。 （2）偏心性狹窄 造影示同一狹窄病變在不同的投照角度顯示的狹窄程度不同。對偏心性狹窄至少要采用兩個互相垂直的投照角度進行顯示，狹窄程度以狹窄最嚴重的投照角度所做的判斷為準。第10頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四

7、（3）局限性狹窄 長度20mm的狹窄稱為彌漫性狹窄。多發(fā)生在高齡冠心病患者或糖尿病患者。第11頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四（6）管腔不規(guī)則 指管腔狹窄程度25%的彌漫性狹窄，造影顯示長段冠狀動脈管壁不規(guī)則或不光滑。（7）管腔閉塞 造影顯示冠狀動脈某處突然截斷，遠段無造影劑充盈。第12頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四心肌血流的造影評價 冠狀動脈血管造影血流灌注，是由心肌梗塞溶栓研究組（TIMI）提出的血流分級概念： 0級：無灌注，血管閉塞處以遠無任何前向血流。級：有小量灌注，造影劑可以通過閉塞處，但前向血流在任何時間均不能顯露遠端血管II級

8、：部分灌注造影劑可以通過閉塞處但通過遠端血管的速度要比非閉塞血管慢。III級：完全灌注，前向血流通過遠端血管快速而完全。 第13頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四何為冠脈介入治療？介入治療不是外科手術(shù)而是一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，具體來講是通過大腿根部的股動脈或手腕上的橈動脈，經(jīng)過血管穿刺把支架或其它器械放入冠狀動脈里面，達到解除冠狀動脈狹窄，改善癥狀提高生活質(zhì)量的目的。經(jīng)橈動脈第14頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四冠脈介入治療的現(xiàn)狀冠脈介入技術(shù)已經(jīng)是一項非常成熟的技術(shù)，成功率達國際水平。全世界也因此每年增加170萬“支架人”(在中國，2008年新增約

9、18萬“支架人”)。截止2010年中國每年約完成30萬例介入手術(shù)，居世界前列。從總例數(shù)上說中國發(fā)展較快。 2005年首個國產(chǎn)藥物洗脫冠脈支架獲SFDA認證微創(chuàng)醫(yī)療器械（上海）有限公司，F(xiàn)irebird（火鳥）支架的誕生打破了藥物支架國外進口的局面，減輕了患者經(jīng)濟壓力，使更多的人受益第15頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 介入治療的優(yōu)點 療效明顯 創(chuàng)傷小 風(fēng)險小 術(shù)后康復(fù)時間短 可重復(fù)性第16頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四介入治療的指征 臨床指征 冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥第17頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四穩(wěn)定和不穩(wěn)定

10、性心絞痛急性心肌梗死（急性心肌梗死后的直接接入治療。溶栓失敗后的 補救性介入治療。延遲介入治療等）。冠脈旁路術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者的血管橋介入治療臨床指征18第18頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四冠脈病變形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥單支或多支血管病變受保護的或未受保護的左主干病變。大隱靜脈或內(nèi)乳動脈旁路血管的病變。完全閉塞性病變第19頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四冠心病介入治療適應(yīng)癥 二支病變或二支以下病變局限性狹窄。 病變位于冠脈近端，狹窄程度大于75%。 冠脈搭橋術(shù)后的移植血管的再狹窄。 老年和身體健康較差而不能耐受搭橋手術(shù)者。 不穩(wěn)定性心絞痛：近1/3的

11、患者演變?yōu)樾募」Ｈ?；起?小時以內(nèi)的急性心肌梗死患者；心肌梗塞溶栓術(shù)后作補救性PTCA或支架術(shù)；陳舊性心肌梗死患者以及穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛患者行PTCA、支架術(shù)；以往列為禁忌證的冠狀動脈完全性閉塞和左主干狹窄等均可接受介入治療。 第20頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 冠狀動脈球囊成形術(shù)是冠心病介入的基本手段，具有確切的治療效果，但一般認為不應(yīng)該用于直徑狹窄不足50的病變，對多支血管彌漫性病變應(yīng)首先考慮冠脈旁路移植術(shù)。 第21頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四加拿大心血管病學(xué)會(Canadian Cardiovascular Society,C

12、CS) 勞累性心絞痛的分級標(biāo)準是依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動量而定，較適合臨床運用，分級標(biāo)準的具體內(nèi)容如下：I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。 級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限 級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。 級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛 第22頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四的適應(yīng)證 (一)無癥狀或僅有輕度心絞痛 ()分級級 非糖尿病患者、1或 2支血管病變、病變血管支配較大區(qū)

13、域的存活心肌 ,負荷試驗顯示所支配區(qū)域心肌缺血 ,治療成功的把握性很大 ,為公認的適應(yīng)證 (類 )。 伴有糖尿病、1或 2支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌 ,負荷試驗顯示所支配區(qū)域心肌缺血 ,治療成功的把握性很大 ,大多認為可行(類 )。 第23頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 3支血管病變、病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌 ,治療成功的把握性很大 ,負荷試驗顯示心肌缺血的證據(jù) ,可考慮,但其有效性尚待證實 (類) 病變血管僅支配較小區(qū)域的存活心肌 ,沒有心肌缺血的客觀證據(jù) ,成功的機會很小 ,臨床癥狀可能與心肌缺血無關(guān) ,存在導(dǎo)致并發(fā)癥或死亡的高危因素 ,左

14、主干病變 ,狹窄 50% ,屬于相對禁忌證。第24頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四(二)中、重度心絞痛 (分級級心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、非段抬高心肌梗死 ) 中、重度心絞痛患者多有明顯的冠狀動脈狹窄 ,藥物治療效果欠佳 ,血管重建治療可以明顯緩解心絞痛發(fā)作。如果患者同時有左心室收縮功能降低 ,血管重建有可能延長壽命。 病變血管支配中-大區(qū)域的存活心肌 ,負荷試驗顯示明顯心肌缺血 ,成功的把握性很大 ,危險性小 ,為公認的適應(yīng)證 (類 )。 靜脈橋局限性病變 ,不適于再次者可行(類 )。第25頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 2 3支血管病變、

15、中或高危病變 ,同時伴有左前降支近段病變 ,且合并糖尿病或左心室功能不全 ,雖可考慮,但有效性尚待證實 (類 )。 沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù) ,尚未進行藥物治療 ,支配較小區(qū)域的存活心肌 ,成功的把握性較小 ,發(fā)生并發(fā)癥的危險性較高 ,狹窄 50% ,適合的嚴重左主干病變 ,屬于相對禁忌證。 第26頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 (三 )急性心肌梗死 () 1.直接:直接與溶栓治療相比 ,梗死相關(guān)動脈再通率高 ,達到 () 3級血流者明顯多 ,再閉塞率低 ,缺血復(fù)發(fā)少 ,且出血(尤其腦出血 )的危險性低。 (1)伴有段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 ()的心

16、肌梗死患者 ,能在發(fā)病 12內(nèi)施行;或是發(fā)病 12后仍有癥狀者 ,由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室及時施行,為公認的適應(yīng)證(類 )。 (2)伴有段抬高或新出現(xiàn)的完全性的心肌梗死患者 ,發(fā)病 36內(nèi)發(fā)生心原性休克 ,年齡75歲 ,可以在休克發(fā)生 18內(nèi)由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生在具備一定條件的導(dǎo)管室完成者 ,亦為公認的適應(yīng)證(類 )。 (3)適合再灌注治療 ,但有溶栓治療禁忌證的患者 ,可行治療 (類 )。 已經(jīng)溶栓治療 ,目前沒有心肌缺血的癥狀 ;發(fā)病已經(jīng)超過 12,目前沒有心肌缺血的證據(jù) ; 上述情況均屬于相對禁忌證。第27頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四2.溶栓后

17、 溶栓治療失敗后患者仍然有持續(xù)胸痛或反復(fù)心肌缺血 ,此時行使閉塞的血管再通。 (1)溶栓后仍有明顯胸痛 ,段抬高無顯著回落 ,臨床提示未再通或有再梗死證據(jù)者 ,為補救性公認的適應(yīng)證 (類 ) (2)心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者可行(類 )。 (3)溶栓失敗后 4872常規(guī) 溶栓成功后即刻治療狹窄的梗死相關(guān)動脈 ( 3級血流) ,均屬于相對禁忌證。第28頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四3.急性期后的 許多證據(jù)表明 ,即使在數(shù)小時或數(shù)天后開通梗死相關(guān)動脈也能改善預(yù)后 ,其機制不是挽救心肌 ,而是預(yù)防梗死區(qū)擴張和膨脹、左心室重塑和惡性室性心律失常 ,這些都有利于改善患者的

18、生存率。 (1)有自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血 ,持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定者 ,為公認的適應(yīng)證(類 )。 (2)左心室射血分數(shù) 40%者 ,也可考慮行,但其價值尚待證實 (類 )。 (3)48內(nèi)無自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血者 ,開通閉塞的梗死相關(guān)動脈屬于相對禁忌證。 第29頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四(四 )術(shù)后 術(shù)后大約有 4% 8%的患者發(fā)生心肌缺血 。至術(shù)后 10年時 ,50%的靜脈旁路移植血管閉塞 ,剩下的 50%也有一半有病變。再次的病死率增加 ,而且緩解心絞痛的效果、移植血管的壽命均不如第一次手術(shù)。此外 ,需要再次手術(shù)患者的年齡較大 ,左心功能較差 ,其他全身疾病如腦血

19、管病、腎功能不全或肺功能不全等 ,都使醫(yī)師轉(zhuǎn)而考慮。術(shù)后 1 12個月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。內(nèi)乳動脈中段狹窄很少見 。術(shù)后 1 3年心肌缺血反映了移植血管出現(xiàn)狹窄或冠狀動脈出現(xiàn)新的狹窄 ,效果好。術(shù)后 3年以上心肌缺血通常是由于旁路移植血管粥樣硬化斑塊 ,由于斑塊松軟且多伴有血栓 ,在介入操作中非常容易脫落 ,導(dǎo)致無再流現(xiàn)象、遠端血管栓塞和心肌梗死。 (1)術(shù)后 30內(nèi)發(fā)生心肌缺血為公認的適應(yīng)證 (類 )。第30頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 (2)術(shù)后 1 3年在移植血管上出現(xiàn)局限的病變 ,患者左心室功能良好 ;由于自體血管新病變引起的心絞痛 ,或心

20、絞痛不典型 ,但有客觀的心肌缺血證據(jù) ;或術(shù)后 3年的靜脈橋病變 ,也可行治療(類 ) (3)靜脈橋完全閉塞 ;或多支血管病變 ,多支靜脈旁路移植血管閉塞 ,左心室功能受損 ,屬于相對禁忌證。第31頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四二、成功的定義(一 )血管造影成功 成功的使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應(yīng)用之前 ,一致公認的成功定義是殘余狹窄 50% ,且獲得 3級血流 (血管造影評價 )。然而隨著包括冠狀動脈支架在內(nèi)的先進的輔助技術(shù)的應(yīng)用 ,殘余狹窄 20%已成為理想血管造影結(jié)果的臨床基準。 第32頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四(二

21、 )操作成功 達到血管造影成功的標(biāo)準 ,同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥 (如死亡、心肌梗死、急診)視為操作成功。常用的定義是新的波出現(xiàn)和超過閾值水平的肌酸激酶同工酶 (-)升高。已經(jīng)證實-比正常上限升高 3 5倍的非波心肌梗死有臨床意義。因此大多數(shù)人認為不伴波的-明顯升高也說明有的并發(fā)癥存在。第33頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四( 三 )臨床成功 近期臨床成功是指患者達到血管造影和操作成功后 ,心肌缺血癥狀和 (或 )體征緩解。遠期臨床成功要求長期維持近期臨床成功的效果 ,操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解 6個月以上。再狹窄是近期臨床成功而遠期臨床不成功的主要原因

22、。再狹窄不是并發(fā)癥 ,而是一種對血管損傷的反應(yīng)。第34頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四結(jié)果的預(yù)測因素 低危險 中危險 高危險 孤立短病變 20 對稱性病變 偏心病變 瘤樣擴張非成角病變 9 0 無鈣化 輕度或中度鈣化 重度鈣化近端無彎曲 近端輕度或中度彎曲 近端嚴重彎曲病變表面光滑 病變表面不光滑非完全閉塞 完全閉塞 3個月 和 (或 )伴橋狀側(cè)支非開口處病變 開口處病變 左主干病變未累及大的分支 需保護的分支病變 累及不能保護的大分支無血栓 少量血栓 靜脈橋退行病變 或大量血栓第35頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四(二 )臨床情況 任何不利

23、的臨床情況均可增加并發(fā)癥的發(fā)生率 ,影響介入治療的效果。 1. 女性 :與男性相比 ,女性的平均年齡高 ,危險因素多合并存在。血管直徑較小 ; 血管并發(fā)癥發(fā)生率高 ; 住院期間死亡率高。 2. 高齡 :75歲是危險性增高的主要臨床因素。 心血管事件發(fā)生率高 ,如心肌梗死、心力衰竭 ; 周圍血管的并發(fā)癥發(fā)生率高 ; 高危險病變出現(xiàn)的幾率升高 ,并易伴發(fā)其他疾患。 3 .糖尿病 :糖尿病的病程長短和控制是否良好與危險程度有關(guān)。 圍手術(shù)期缺血并發(fā)癥發(fā)生率高 ; 再狹窄率可能較高 。第36頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 4. 左心功能 :是近期危險及遠期預(yù)后的重要預(yù)測因素。

24、 左室射血分數(shù) () 50% ,危險度升高 ; 176.8/ ( 2 .0/) , 肺功能減退; 神經(jīng)系統(tǒng)疾患 ,如腦卒中 ; 周圍血管疾患 ,如多發(fā)周圍血管狹窄、鈣化。 第37頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四六、介入治療時藥物的應(yīng)用及術(shù)前、術(shù)后處理 (一 )術(shù)前用藥 1. 抗血小板藥物 : 阿司匹林能減少介入治療后心臟缺血性并發(fā)癥的發(fā)生 ,一般建議劑量是 100300/ ,從術(shù)前 2 3開始使用。既往未服用阿司匹林的患者 ,在決定進行緊急介入治療后應(yīng)立即給予 300水溶性阿司匹林制劑口服 ;若無水溶性阿司匹林制劑 ,可應(yīng)用腸溶片嚼服 ,以促進藥物盡快經(jīng)胃腸道吸收。不

25、能耐受阿司匹林或?qū)ζ溥^敏者 ,可應(yīng)用氯吡格雷。氯吡格雷起效快 ,術(shù)前 2給予即可 ; 擬行支架置入術(shù)的患者 ,術(shù)前均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加服氯吡格雷用法為首劑 300 ,繼之以 75/。第38頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 2.抗心絞痛藥物 :包括硝酸酯類、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。一般情況下 ,患者應(yīng)繼續(xù)口服原有的常規(guī)用藥 ,不必僅僅為了介入操作而另加特殊藥物。第39頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 4.慢性腎功能不全患者的術(shù)前準備 :對于慢性腎功能不全患者應(yīng)在術(shù)前給予適當(dāng)容量液體以維持足夠尿量 ,一般可于術(shù)前 2 3開始持續(xù)靜脈點滴生理鹽

26、水或 5%葡萄糖 100/,術(shù)后持續(xù)點滴10或直至出現(xiàn)充足尿量。平時尿量偏少或合并左心功能不全者可同時給予適當(dāng)利尿劑。第40頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 5.對造影劑或多種藥物過敏患者的術(shù)前準備 : 如果患者有可疑的對含碘造影劑過敏或?qū)?3種以上藥物過敏的歷史 ,應(yīng)選用非離子型造影劑 ,可使用非離子型造影劑進行靜脈碘過敏試驗 ,并在術(shù)前進行抗過敏治療 ,于操作開始時靜脈注射地塞米松。 第41頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四(二 )術(shù)中用藥 1.肝素 : 一般可于介入治療開始時給予固定劑量的肝素 ( 750010000)或根據(jù)體重調(diào)整用量

27、( 100/體重 )。手術(shù)每延長 1應(yīng)補加肝素 2000 , 目前尚不主張術(shù)中單獨使用低分子量肝素抗凝。對無并發(fā)癥的,不主張術(shù)后常規(guī)使用普通肝素 ,特別是用了血小板糖蛋白/受體拮抗劑者 ,以減少出血事件的發(fā)生。但對于術(shù)后有血栓形成的高?；颊?(如長病變、明顯殘余狹窄、置入多個支架等 ) ,可皮下注射低分子量肝素 35。第42頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 2.血小板糖蛋白/受體拮抗劑 : 阿司匹林抑制血栓烷2的生成 , 氯吡格雷抑制受體 ,均只能部分抑制血小板的聚集。纖維蛋白及其他黏附蛋白通過/受體將相鄰的血小板連接起來 ,是形成血小板血栓的最后共同通路 ,因此 ,

28、血小板糖蛋白/受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集 ,降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。 以下情況應(yīng)考慮使用血小板糖蛋白/受體拮抗劑 :有血栓的病變、急性冠狀動脈綜合征、糖尿病小血管病變、靜脈旁路移植血管病變、介入治療中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者。 第43頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 3.硝酸酯類藥物 :介入治療過程中冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可減少冠狀動脈痙攣的發(fā)生 ,并有助于正確判斷血管直徑和選擇合適的器械。一般可在操作開始時于冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油 100 300 ,必要時可重復(fù) ,每次 100200。第44頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四介入術(shù)

29、前準備與術(shù)后護理冠心病介入治療前充分的術(shù)前準備對提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。妥善作好各種術(shù)后護理也是使病人獲得理想療效的必要保證。第45頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四(三 )術(shù)后處理 1.術(shù)后用藥 :介入治療后的患者應(yīng)長期使用阿司匹林 100 300/。置入支架的患者術(shù)后還應(yīng)口服氯吡格雷 7 5 / , 非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。 第46頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四2. 術(shù)后觀察 : (1)嚴密觀察血壓、心率、心律等生命體征及尿量情況 ,注意血容量是否充足。 (2)注意穿刺局部有無出血、血腫 ,經(jīng)股動

30、脈徑路者應(yīng)注意足背動脈搏動情況 ,并警惕腹膜后血腫的發(fā)生 (3)常規(guī)復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前比較 ,有疑似心絞痛癥狀時應(yīng)隨時復(fù)查心電圖變化。介入治療后不少患者主訴有胸痛 (或胸部不適 )癥狀 ,心電圖改變有助于識別有血管急性閉塞風(fēng)險的患者。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或缺血性心電圖改變時 ,應(yīng)根據(jù)血液動力學(xué)是否穩(wěn)定、缺血范圍大小以及進一步處理的可能性個體化地決定進一步治療方案。 第47頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 (4)監(jiān)測血清心肌損害標(biāo)志物水平 :介入治療后約 5% 30%患者發(fā)生血清心肌損害標(biāo)志物水平增高 ,其機制包括分支閉塞、遠端血管栓塞、內(nèi)膜撕裂、冠狀動脈痙攣等。這些

31、患者以后發(fā)生心臟事件的危險增高。術(shù)后有可疑缺血征象者應(yīng)及時檢查心肌損害標(biāo)志物。術(shù)前、術(shù)后 6 8、術(shù)后 24分別取血進行系列檢查 ,能準確檢出小范圍心肌梗死。如-達到正常高限 3倍以上者應(yīng)按處理 ,并做進一步觀察。 第48頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 (5)有腎功能障礙和糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測有無造影劑腎病 ,造影劑用量較大以及 72內(nèi)再次使用造影劑者也應(yīng)檢查腎功能。如有可能 ,術(shù)前 2448至術(shù)后 48內(nèi)應(yīng)停用有腎毒性的藥物 (某些抗生素、非甾體類消炎藥、環(huán)孢菌素等 )。 第49頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四(四 )術(shù)后隨訪 1.介入治療

32、術(shù)后患者應(yīng)每月接受定期門診隨訪 ,以及時發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)和心肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。對左心室功能不良、多支血管病變、左前降支近段病變、有猝死病史、合并糖尿病、從事危險職業(yè)、介入治療效果不理想者 ,應(yīng)在 3 6個月時進行運動負荷試驗。 第50頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 2.冠心病危險因素的控制 :對所有患者均應(yīng)在出院前進行生活指導(dǎo)并針對危險因素給以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?,作為冠心病二級預(yù)防措施。治療建議包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體重、規(guī)律鍛煉、嚴格控制血脂。應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥將低密度脂蛋白膽固醇 ( -)保持在 100/以下 ,對40 %者應(yīng)使用。除非患者不能耐受

33、,阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥、應(yīng)長期服用。 第51頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四 3.建議對高?；颊哂诮槿胫委熜g(shù)后 9-12個月時復(fù)查冠狀動脈造影 ,對有可疑心肌缺血復(fù)發(fā)者更應(yīng)及時造影復(fù)查。第52頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四術(shù)前準備心理教育：術(shù)前檢驗，檢查家屬談話與簽字術(shù)前討論初選手術(shù)評估特殊病人術(shù)前準備飲食指導(dǎo)（術(shù)晨不需禁食水，進食少量偏干飲食，飲水量如常）詢問有無過敏史鍛煉床上大小便（術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動不便下床，經(jīng)橈動脈插管則無需鍛煉），入導(dǎo)管室前排空小便第53頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四心理教育由醫(yī)生和護士

34、共同完成，尤其對首次接受介入治療的病人，向其說明介入 治療的必要性，簡單過程，手術(shù)前后配合注意事項，以及手術(shù)成功將為其帶來的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜，增強信心。第54頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四血尿便常規(guī)出凝血檢查肝腎功能表面抗原心電圖胸片超聲心動圖等術(shù)前檢驗檢查55第55頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四家屬談話與簽字嚴格履行簽字手續(xù)，對高危病人要反復(fù)交代，要求直系親屬簽字同意需要分次完成者向其說明原因及間隔時間交代再狹窄的可能性，處理方法及高危者行CABG的可能性。第56頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四術(shù)前討論 術(shù)

35、前討論由上級醫(yī)生召集各級分管醫(yī)生及導(dǎo)管室人員，認真討論是否為適應(yīng)癥，手術(shù)時機是否合適，有無反指征，預(yù)計手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機率，識別高危病人并予以特殊重視，對每一位患者盡心盡力。第57頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四手術(shù)部位的評估檢查兩側(cè)股動脈及足背動脈搏動情況，術(shù)中，術(shù)后對照觀察。欲從橈動脈介入治療，需做ALLEN試驗（同時按壓橈，尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，如10sec內(nèi)掌面顏色恢復(fù)，說明尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療）第58頁，共67頁，2022年，5月20日，10點31分，星期四特殊病人準備糖尿病：術(shù)前最好將空腹血糖降至接近正常嚴重高血壓：應(yīng)將血壓降至160100mmhg時再行手術(shù)比較安全。換瓣術(shù)后口服華法林者：術(shù)前3-4天停服華法林心功能不全：常規(guī)強心，利尿，擴血管，是心功能盡可能糾正道最佳狀態(tài)且能平臥24小時以上第59頁，共67頁，2022年，