2022年醫(yī)學(xué)專題-MDS的分型及細(xì)胞形態(tài)改變

1、各位專家(zhunji) 教授 老師 同行們 上 午 好第一頁，共八十七頁。MDS的分型及細(xì)胞(xbo)形態(tài)改變北京協(xié)和醫(yī)院血液科葛昌文第二頁，共八十七頁。第一 骨髓增生(zngshng)異常綜合征的定義 骨髓增生異常綜合征（MDS）是克隆性造血干細(xì)胞疾病。臨床上既可以呈現(xiàn)遷延多年的慢性病程,也可以很快進(jìn)展為白血病。血象呈全血細(xì)胞減少，或一系或兩系細(xì)胞減少，骨髓的突出特點(diǎn)為異常造血導(dǎo)致的無效血細(xì)胞生成(shn chn)，各系均可表現(xiàn)病態(tài)造血及原始細(xì)胞增多，但還不足以診斷白血病，可演變?yōu)榘籽?。第三頁，共八十七頁。第?診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)1.發(fā)病(f bng)原因分類

2、： （1）原發(fā)性MDS：無明確發(fā)病原因； （2）繼發(fā)性MDS：多繼發(fā)于化療、放療后， 亦可繼發(fā)于自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、結(jié)核等。 （3）特殊類型MDS：低增生性MDS。2.形態(tài)學(xué)分類： （1）FAB標(biāo)準(zhǔn)； （2）WHO標(biāo)準(zhǔn)； （3）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。第四頁，共八十七頁。FAB協(xié)作組骨髓增生(zngshng)異常綜合征分型 MDS類型(lixng)標(biāo)準(zhǔn)（FAB 1982年 、1994年修訂）類 型 骨 髓 外周血1.難治性貧血（RA） 原始細(xì)胞5% 原始細(xì)胞1%2.伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞 增 同RA 同RA多性難治性貧血（RAS） 環(huán)形鐵粒幼紅 細(xì)胞 15%3.原始細(xì)胞過多性難治性 -有核紅細(xì)胞ANC50%

3、 原始細(xì)胞5%貧血（RAEB） 原始細(xì)胞ANC 520% -有核紅細(xì)胞ANC50% 原始細(xì)胞 NEC520%第五頁，共八十七頁。4.轉(zhuǎn)化型原始細(xì)胞 過多 有核紅細(xì)胞ANC50% 同RAEB性難治性貧血 原始細(xì)胞ANC2130% 原始細(xì)胞5%（RAEB-t） -有核紅細(xì)胞ANC 50% 或Auer小體(+) 原始細(xì)胞NEC 2130% -原始細(xì)胞ANC 20% + Auer小體(+)5.慢性粒-單核細(xì)胞白 與RAEB相似;原始細(xì)胞 具有上述一些改變血?。–MML) 30% 單核及幼單增多,原單可 單核細(xì)胞絕對值 出現(xiàn) 1X109/LANC=全髓有核細(xì)胞計數(shù)NEC=全骨髓非紅系細(xì)胞計數(shù)第六頁，共八

4、十七頁。MDS（WHO）分型標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)類 型 外周血 骨 髓難治性貧血（RA） 貧血 僅有紅系異常 無/有很少原始細(xì)胞 原始細(xì)胞5% 環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞15%伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多 貧血 僅有紅系異常的難治性貧血（RARS） 無原始細(xì)胞 環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)15% 原始細(xì)胞5%第七頁，共八十七頁。具有多系細(xì)胞異常的難治 兩系或全血細(xì)胞減少 髓系兩系，性細(xì)胞減少癥（RCMD） 無或極少原始細(xì)胞 異常細(xì)胞 10% 單核細(xì)胞1X109/L 無Auer小體 環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞15%具有多系細(xì)胞異常的難治 兩系或全血細(xì)胞減少 髓系兩系,異常細(xì)胞10%性細(xì)胞減少癥伴環(huán)鐵粒幼 無或極少原始細(xì)胞 環(huán)鐵粒幼紅細(xì)

5、胞15%紅細(xì)胞(RCMD-RS) 無Auer小體 原始粒細(xì)胞5% 單核細(xì)胞1X109/L 無Auer小體 伴原始粒細(xì)胞增多的難治 細(xì)胞減少 一系或多系異常性貧血1(RAEB-1) 原始細(xì)胞5% 原始細(xì)胞59% 無Auer小體 無Auer小體 單核細(xì)胞1X109/L 第八頁，共八十七頁。伴原始細(xì)胞增多的難治 細(xì)胞減少 一系或多系異常性貧血-2(RAEB-2) 原始細(xì)胞519% 原始細(xì)胞1019% Auer小體() Auer小體() 單核細(xì)胞1X109/L不能分類的MDS (MDS-U) 細(xì)胞減少 髓系細(xì)胞異常 無或極少原始細(xì)胞 原始細(xì)胞5% 無 Auer小體 無 Auer小體 伴有（5q）缺失的

6、MDS 貧 血 少葉(圓)巨核正?；蛟龆?血小板正?；蛟龆?原始細(xì)胞5% 原始細(xì)胞5% 異常染色體del（5q） 無 Auer小體 第九頁，共八十七頁。 類型 血象（%） 骨髓象（%）難治性貧血（RA） 原+早1 原+早5難治性貧血伴環(huán)形 原+早5 鐵粒幼細(xì)胞增多（RAS） 原+早15%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB） 原+早5 原+早20但30， 或出現(xiàn)Auers小體MDS國內(nèi)分型（分期(fn q)）建議第十頁，共八十七頁。評價(pngji) 國內(nèi)MDS分型標(biāo)準(zhǔn)因采用“原+早”，標(biāo)準(zhǔn)過松，使RAEB、RAEB-t比例增加，不利于預(yù)后和療效判斷。FAB分型標(biāo)準(zhǔn)被廣泛(gungfn)采用，但

7、仍存在不足。目前WHO分型還未被廣泛推廣。第十一頁，共八十七頁。紅系在MDS病態(tài)(bngti)造血中,質(zhì)和量的異常表現(xiàn)最為突出： 量異常改變表現(xiàn)： 1、骨髓有核紅細(xì)胞增生異常，常60% ，此類患 者僅表現(xiàn)在數(shù)量上異常，而無形態(tài)學(xué)的異常。 2、少數(shù)患者有核紅細(xì)胞5%，骨髓呈“純紅再障” 樣改變，形態(tài)學(xué)無異常改變。 紅系病態(tài)(bngti)造血第十二頁，共八十七頁。 1、核形異形程度高，可見分葉、花瓣、芽狀、核碎裂。 2、多核紅細(xì)胞的生成和核分裂增加，以奇數(shù)核更有臨床 意義。 3、胞漿發(fā)育與核發(fā)育不同步，并可見不同程度的巨幼 樣變，少數(shù)(shosh)可見形體猶如成熟巨核細(xì)胞樣特巨變的 幼紅細(xì)胞。常表

8、現(xiàn)胞漿內(nèi)出現(xiàn) 過早或過多的濃縮的 血紅蛋白或胞漿著色不均，胞漿量較正常者明顯增 多。核大，染色質(zhì)粗糙，副染色質(zhì)明顯有如“蟲蝕”感。質(zhì)異常(ychng)主要表現(xiàn)：第十三頁，共八十七頁。幼紅細(xì)胞核形異常(ychng)-花瓣樣核第十四頁，共八十七頁。幼紅細(xì)胞核形異常(ychng)-核分葉第十五頁，共八十七頁。多核幼紅細(xì)胞第十六頁，共八十七頁。多核幼紅細(xì)胞第十七頁，共八十七頁。紅系-核碎裂(su li)第十八頁，共八十七頁。胞漿發(fā)育(fy)與核形發(fā)育(fy)不平衡-巨幼變第十九頁，共八十七頁。紅系-特巨紅第二十頁，共八十七頁。環(huán)形(hun xn)鐵粒幼紅細(xì)胞第二十一頁，共八十七頁。 有核紅細(xì)胞和成熟紅

9、細(xì)胞明顯大小不等,可見卵圓形、雙相形成熟紅細(xì)胞，有時可見巨大紅細(xì)胞（為正常紅細(xì)胞210個以上大?。Ｄ承┗颊呖梢娸^多點(diǎn)彩、Howell-Jolly氏小體、Cabot環(huán)及異形紅細(xì)胞。甚至(shnzh)與某些巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血難以區(qū)分。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，巨幼性細(xì)胞貧血骨髓中，巨變的紅細(xì)胞及粒細(xì)胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨變的細(xì)胞常小于10%。巨變形式少于巨幼細(xì)胞性貧血。第二十二頁，共八十七頁。成熟(chngsh)紅細(xì)胞大小不等-大紅細(xì)胞第二十三頁，共八十七頁。成熟(chngsh)紅細(xì)胞大小不等-大紅細(xì)胞第二十四頁，共八十七頁。（一）FAB分型是以原始粒細(xì)胞百分率作為依據(jù)，因此正確

10、劃分原始粒細(xì)胞對分型極為重要。FAB修訂原始粒細(xì)胞的定義：分為(fn wi)兩型，其主要不同點(diǎn)在于胞漿的特征。 1、型：胞漿無顆粒。小原始粒細(xì)胞之核/漿比例約為0.8，比大一些的原始粒細(xì)胞偏高。 2、型：胞漿有少許細(xì)小嗜天青顆粒。其余類似型細(xì)胞。但核/漿比例偏低，核仍在中央。粒系病態(tài)(bngti)造血：第二十五頁，共八十七頁。（二）、原始粒細(xì)胞形態(tài)多樣化/不典型(dinxng)： 1.胞體大小不一，外形不規(guī)則或呈小原粒型（似淋巴樣， 稱之為粒淋不分現(xiàn)象）等付形變往往被忽視。 2.核畸形：凹陷、分葉、雙核、不規(guī)則等。核染色質(zhì)豐 富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，無或多 見，大小不一。 3

11、.胞漿量少或較多，有的胞漿顏色較深染或周邊較深與原紅 之漿有相似之處（稱之為粒紅不分現(xiàn)象）。 4.原始細(xì)胞“簇”現(xiàn)象：3個以上原始細(xì)胞聚集成“簇”分布。 此現(xiàn)象在RAEB、RAEB-t多見。第二十六頁，共八十七頁。（三）、MDS的Auer氏小體（+）： MDS的原始細(xì)胞有Auer小體規(guī)定：FAB（1982）規(guī)定MDS有Auer小體時，原始細(xì)胞為520%就可晉升為RAEB-t，提示在短期內(nèi)進(jìn)展為AML。（據(jù)我們臨床觀察，以出現(xiàn)Auer小體在診斷類型晉級理由不足(bz)，仍以骨髓原始細(xì)胞百分率來分型，并注明有無Auer小體。）第二十七頁，共八十七頁。（四）粒系形態(tài)異常（常以幼稚及成熟粒細(xì)胞 尤為突

12、出）： 1.胞體： 大小不等或巨型變，成熟障礙 (中、晚 及桿狀核粒細(xì)胞比例明顯增多，中性分葉核粒 細(xì)胞(xbo)比例明顯偏低），極少病例類似“慢粒樣” 改變。 第二十八頁，共八十七頁。 2.核形: 不規(guī)則、畸形或呈退形性變，另有雙核、 多核、核不對稱形改變（原始粒細(xì)胞桿狀核 粒細(xì)胞各階段均可見）。核染色質(zhì)發(fā)育遲緩或 濃縮不均，核葉分化(fnhu)不良，核呈PelgerHuet 樣畸變或不分葉，亦有巨大、多分葉粒細(xì)胞。 核漿發(fā)育不平衡，在部分中幼或晚幼粒細(xì)胞中 仍可見核仁。第二十九頁，共八十七頁。粒系-雙核（原始(yunsh)粒細(xì)胞）第三十頁，共八十七頁。粒系-雙核（中、晚幼粒細(xì)胞）第三十一頁

13、，共八十七頁。粒系-多核第三十二頁，共八十七頁。粒系-核不對稱(duchn)第三十三頁，共八十七頁。粒系-核畸形(jxng)第三十四頁，共八十七頁。粒系-核多分(dufn)葉第三十五頁，共八十七頁。粒系-Pelger-huet畸形(jxng)第三十六頁，共八十七頁。粒系-核不分葉第三十七頁，共八十七頁。3.胞漿：多豐富，可見內(nèi)外漿及偽足突出，漿內(nèi)含有異常粗大嗜天青顆?；驈浡?mmn)細(xì)小呈“黃沙土”樣顆粒。上述顆?？蓡我换蚧旌洗嬖谝粋€細(xì)胞內(nèi)，甚至少顆?；驘o顆粒。第三十八頁，共八十七頁。粒系-胞漿“黃沙(hun sh)土”樣顆粒第三十九頁，共八十七頁。粒系-胞漿“黃沙(hun sh)土”樣顆粒第

14、四十頁，共八十七頁。粒系-內(nèi)外(niwi)漿第四十一頁，共八十七頁。粒系-胞漿內(nèi)顆粒(kl)減少或缺如第四十二頁，共八十七頁。粒系-胞漿內(nèi)顆粒(kl)增多并有空泡第四十三頁，共八十七頁。（五）粒系數(shù)量異常：少數(shù)MDS患 者臨床見一系、兩系或全血細(xì)胞減 少，骨髓中僅有原始粒細(xì)胞增多(zn du)， 其它各系、各階段形態(tài)及數(shù)量均無 異常改變。第四十四頁，共八十七頁。原始(yunsh)粒細(xì)胞第四十五頁，共八十七頁。不典型(dinxng)原始粒細(xì)胞第四十六頁，共八十七頁。原始(yunsh)細(xì)胞“簇”現(xiàn)象第四十七頁，共八十七頁。 三、單核系：單核/幼單數(shù)量增多是MDS-CMML的主要病變特征，且具有一定

15、的診斷與鑒別診斷意義(yy)，F(xiàn)AB規(guī)定外周血中單核細(xì)胞絕對值1X109/L是診斷CMML條件之一。實(shí)際上MDS患者無論外周血/骨髓中都有單核細(xì)胞增多趨勢和形態(tài)異常改變（大小不一、核畸形、漿多或少、顆粒少或無、空泡增多），甚至有的與粒細(xì)胞形態(tài)難以區(qū)分。第四十八頁，共八十七頁。單核細(xì)胞數(shù)量(shling)增多第四十九頁，共八十七頁。單核細(xì)胞數(shù)量(shling)增多及形態(tài)異常（空泡）第五十頁，共八十七頁。 MDS 患者骨髓巨核細(xì)胞生成十分復(fù)雜，大 多數(shù)(dush)MDS患者骨髓巨核細(xì)胞甚少或缺如，提 示MDS巨核系生成障礙仍是MDS不可忽略的 主要病變。病態(tài)巨核細(xì)胞具有病態(tài)多樣性、 多變性及雙核、

16、多核病變。目前尚無統(tǒng)一形 態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)，但可參照正常巨核細(xì)胞發(fā)育標(biāo) 準(zhǔn)加以劃分發(fā)育階段。四、巨核系第五十一頁，共八十七頁。 1、病態(tài)微型（淋巴樣小巨核）：微型相當(dāng)于中晚 幼紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞大小，甚至(shnzh)成熟紅細(xì)胞大 小，約68um。少葉或單（圓）核巨核細(xì)胞 在MDS骨髓和外周血中出現(xiàn)更具病理意義； 2、 病態(tài)小型巨核細(xì)胞：小型相當(dāng)于早幼?；蛑?晚幼粒細(xì)胞大小，約1015um；第五十二頁，共八十七頁。3、病態(tài)巨大、多核、分葉過多巨核細(xì)胞：相當(dāng)于 正常成熟巨核細(xì)胞210倍以上，6、7個甚至 10余個之多葉狀；4、巨型及異形(y xn)血小板：在有病態(tài)巨核細(xì)胞存在 時，由于病態(tài)巨核細(xì)胞漿內(nèi)血

17、小板分界膜系 統(tǒng)不健全，故易形成巨型及異形血小板，血 小板體積可明顯增大，有的可大至12um以上， 也可見帶狀、星狀、火焰狀、氣球狀等畸形血 小板等。該血小板核疏松，樹突消失，呈球狀。第五十三頁，共八十七頁。淋巴(ln b)樣小巨核第五十四頁，共八十七頁。病態(tài)(bngti)小型巨核細(xì)胞第五十五頁，共八十七頁。雙核、多圓核巨核第五十六頁，共八十七頁。巨型(j xn)及異型血小板第五十七頁，共八十七頁。巨型(j xn)及異型血小板第五十八頁，共八十七頁。5、病態(tài)及正常巨核細(xì)胞計數(shù)方法：（1）全骨髓有核細(xì)胞分類計數(shù)（ANC）中見到各種病態(tài)巨核細(xì)胞及病態(tài)巨大型巨核細(xì)胞的百分率。此法見到機(jī)遇低。（2）計

18、數(shù)一張涂片涂膜面積所有巨核細(xì)胞，主要為正常巨核及病態(tài)巨大型巨核細(xì)胞/片（面積），用低倍鏡順序?qū)ふ?xnzho)，再用油鏡下辨認(rèn)分類計數(shù)；（3）計數(shù)1000個骨髓有核細(xì)胞（多在涂片偏尾部）中所見各種病態(tài)巨核細(xì)胞及正常粒細(xì)胞所占百分率。此法較實(shí)用。 以上計數(shù)方法各有利敝，我們認(rèn)為更重要的應(yīng)是認(rèn)真閱片，仔細(xì)識別病態(tài)巨核細(xì)胞。第五十九頁，共八十七頁。 MDS具有不同程度的病態(tài)造血、細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常，可作為診斷(zhndun)的重要依據(jù)。但是病態(tài)造血細(xì)胞并非MDS所特有，也可見于其它疾病：骨髓增殖性疾?。篜V、ET、MF、CML；急性髓性白血?。蝗苎?、營養(yǎng)性貧血、AA、PNH；自身免疫系統(tǒng)疾?。篠LE、A

19、IDS等；肝病、腎病、腫瘤等；白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥等。 所以必須緊密結(jié)合臨床及其它檢查綜合分析判斷才有意義。體會(thu)第六十頁，共八十七頁。原始粒細(xì)胞是獨(dú)立的診斷與預(yù)后相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；血片中仔細(xì)查找有無原始粒細(xì)胞至關(guān)重要；Auers小體意義不大，不宜作為晉級(jn j)標(biāo)準(zhǔn)；病態(tài)造血并非單純指細(xì)胞形態(tài)，亦包括細(xì)胞比例；分型需多次計數(shù)取其平均值（一般計數(shù)400個以上細(xì)胞）；應(yīng)多部位多次穿刺，不能憑一次骨髓和血象診斷，但一次異常重要，一次不異常不重要；FAB分型各型之間不是一條界限，而是一個連續(xù)的過渡階段，同時是可逆的。第六十一頁，共八十七頁。放映(fngyng)結(jié)束 謝謝第六十二頁，共八十七

20、頁。第六十三頁，共八十七頁。病例(bngl)1韓兆云 男 54歲2003-1-15：間斷無規(guī)律發(fā)熱1月余，脾大。當(dāng)?shù)匾蔀椤皭盒越M織細(xì)胞增多癥”或“斑疹傷寒(bn zhn shn hn)”。 血常規(guī)結(jié)果：RBC：3.41012/L，Hb：110g/L，WBC：2.8109/L，PLT：52109/L。2003-2-27：血常規(guī)結(jié)果： Hb：60g/L，WBC：1.2109/L，PLT：16109/L。診斷結(jié)論：MDS-RA第六十四頁，共八十七頁。以粒系病態(tài)(bngti)造血為主第六十五頁，共八十七頁。第六十六頁，共八十七頁。第六十七頁，共八十七頁。病例(bngl)2 楊小玲 女 59歲 皮膚黃染

21、50年，伴肝脾大30年，鞏膜黃染，血色素降低20年。 血常規(guī)： RBC：1.421012/L，Hb：45g/L，WBC：1.33109/L，PLT：128109/L。 診斷(zhndun)結(jié)論：MDS-RA第六十八頁，共八十七頁。以紅系病態(tài)(bngti)造血為主第六十九頁，共八十七頁。第七十頁，共八十七頁。第七十一頁，共八十七頁。病例(bngl)3程克新 女 34歲診斷(zhndun)結(jié)論：MDS-RAS第七十二頁，共八十七頁。其它病態(tài)(bngti)造血第七十三頁，共八十七頁。病例(bngl)4江萍 女 46歲血常規(guī)： RBC：2.451012/L，Hb：95g/L，WBC：3.83109/L

22、，PLT：42109/L。診斷(zhndun)結(jié)論：MDS-RAEB第七十四頁，共八十七頁。原始(yunsh)粒細(xì)胞：7%第七十五頁，共八十七頁。病例(bngl)5范容義 女 53歲診斷(zhndun)結(jié)論:MDS-RAEB-t第七十六頁，共八十七頁。原始(yunsh)粒細(xì)胞：24.5%第七十七頁，共八十七頁。病例(bngl)6牛大紅(dhng) 男 40歲 第一次血常規(guī)： RBC：3.631012/L， Hb：11.6g/L，WBC：5.7109/L， PLT：28109/L。 （僅表現(xiàn)為血小板減少）。第七十八頁，共八十七頁。 粒系增生，原始粒細(xì)胞稍多,占4.5%，余各階段比例形態(tài)(xngti)大致正常。紅系增生以中晚幼紅為主,尤以晚幼紅明顯增多，可見少量花樣核幼紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞比例形態(tài)正常。 結(jié)論：MDS-RA。 第一次骨髓( su)檢查第七十九頁，共八十七頁。骨髓：主要表現(xiàn)為原始(yunsh)粒細(xì)胞增多第八十頁，