十七腎功能不全課件

1、1第十七章 腎功能不全(renal insufficiency)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)藥學(xué)院高明奇1第十七章 腎功能不全(renal insuffic2泌尿功能: 排出代謝廢物并 維持水、電 解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。調(diào)節(jié)血壓：RAAS活性增強(qiáng)內(nèi)分泌功能：Renin、Prostaglandins、 EPO、1，25-(OH)2 Vitamine D3腎臟的生理功能2泌尿功能: 排出代謝廢物并 維持水、電腎臟的生理功能3第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 一、小球?yàn)V過功能障礙的原因： 1.腎血流量減少2.小球?yàn)V過壓降低3.小球?yàn)V過面積減少4.小球?yàn)V過膜通透性改變3第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 一

2、、小球?yàn)V過功能障礙的4第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 二、腎小管功能功能障礙的表現(xiàn) 1.近曲小管功能障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、 鈉水潴留、酸中毒 2.髓袢功能障礙：多尿、低滲尿或等滲尿 3.遠(yuǎn)曲及集合管障礙：腎性尿崩癥4第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 二、腎小管功能功能障礙5第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙 1.RAAS：腎性高血壓和鈉水潴留 2.EPO：腎性貧血 3.1,25(OH)2VD3：腎性尿崩癥 4.KKPGS：腎性高血壓 5.PTH：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良與胃潰瘍5第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙6 急性腎功能衰竭是指各種病因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿

3、功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程，臨床表現(xiàn)有氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征。多數(shù)病人有少尿或無(wú)尿。第二節(jié)急性腎功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE 6 急性腎功能衰竭是指各種病因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿7 一、原因與分類腎前性急性腎衰腎性急性腎衰竭腎后性急性腎衰竭第二節(jié)急性腎功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE 7 一、原因與分類第二節(jié)急性腎功能衰竭 A8 （一）腎前性急性腎衰 見于各種原因?qū)е碌哪I臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。其常見的原因有：1.血容量的不足及心輸出量減少 2.低血壓3.藥物的損傷第二節(jié)急性腎功能衰竭 AC

4、UTE RENAL FAILURE 8 （一）腎前性急性腎衰第二節(jié)急性腎功能衰竭 9 有效循環(huán)血量減少 心輸出量下降 腎血管收縮/腎動(dòng)脈狹窄腎灌流不足GFR如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。9 有效循環(huán)血量減少腎灌流不足GFR如腎臟灌注不足持續(xù)存10 （二）腎性急性腎衰 由于各種原因?qū)е碌哪I臟實(shí)質(zhì)性損傷引起的急性腎功能衰竭。常見的病因:急性腎小管壞死：腎缺血、腎毒物 廣泛性腎小球損傷體液因素異常：低鉀血癥、高鈣血癥等不同型輸血：溶血第二節(jié)急性腎功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE 10 （二）腎性急性腎衰第二節(jié)急性腎功能衰竭 AC11 （二）腎性

5、急性腎衰1.急性腎小管壞死 約占75%。 腎缺血：各種原因引起有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致 嚴(yán)重的持續(xù)性的腎臟血流灌注不足； 腎中毒： 外源性：藥物、重金屬、有機(jī)毒物，生物毒素等； 內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等。第二節(jié)急性腎功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE 11 （二）腎性急性腎衰第二節(jié)急性腎功能衰竭 12 （二）腎性急性腎衰2.廣泛性腎小球及腎間質(zhì)的損傷 急性腎小球腎炎 急性間質(zhì)性腎炎 感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲等； 藥物：青霉素類、頭孢菌素類、黃胺類等。第二節(jié)急性腎功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE 12 （二）腎性急性腎衰第二節(jié)急性腎功能衰竭 13 （二）腎性

6、急性腎衰3.體液因素異常：低鉀血癥、高鈣血癥等4.不同型輸血：溶血第二節(jié)急性腎功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE 13 （二）腎性急性腎衰第二節(jié)急性腎功能衰竭 14 （三）腎后性急性腎衰 主要見于從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常轉(zhuǎn)為無(wú)尿，常見原因有輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功能可很快恢復(fù)。第二節(jié)急性腎功能衰竭 ACUTE RENAL FAILURE 14 （三）腎后性急性腎衰第二節(jié)急性腎功能衰竭 A15二、急性腎功能衰竭的分型及發(fā)病機(jī)制少尿型:尿量減少，氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、 代謝性酸中毒和水

7、中毒。非少尿型：發(fā)病初期尿量不減少，而且無(wú)明顯 多尿期，有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒 等，高鉀血癥較輕，預(yù)后較好。 15二、急性腎功能衰竭的分型及發(fā)病機(jī)制少尿型:尿量減少，氮質(zhì)16(一)少尿型急性腎功能衰竭 發(fā)病經(jīng)過 分少尿期、多尿期和恢復(fù)期1、少尿期：持續(xù)8-16天 少尿(尿量400ml/日) 無(wú)尿(尿量100ml/日) 氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒16(一)少尿型急性腎功能衰竭 發(fā)病經(jīng)過17(一)少尿型急性腎功能不全 發(fā)病經(jīng)過2、多尿期：持續(xù)1014天/4-8周 尿量明顯增多，晝夜排尿可達(dá)到3-5L。 早期因GFR低，仍有氮質(zhì)血癥、代酸、高血鉀； 后期因尿量增多，可伴有脫水、

8、低鉀、低鈉等。17(一)少尿型急性腎功能不全 發(fā)病經(jīng)過18(一)少尿型急性腎功能不全 發(fā)病經(jīng)過2、多尿期的可能機(jī)制 腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)； 受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)； 滲透性利尿； 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。18(一)少尿型急性腎功能不全 發(fā)病經(jīng)過19(一)少尿型急性腎功能不全 3、恢復(fù)期：需要3月1年 部分發(fā)展成慢性腎功能不全 決定因素：a.原發(fā)腎臟病變 b.少尿時(shí)間長(zhǎng)短 c.年齡19(一)少尿型急性腎功能不全 3、恢復(fù)期：需要320（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 GFR的下降是ARI 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)少尿發(fā)生的關(guān)鍵是GFR，而使GFR的因素有：腎缺血腎小管阻塞的損傷作用腎小管原尿反流 20

9、（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 GFR的下降是ARI 發(fā)病的中21少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓21少尿的發(fā)生機(jī)制GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)22（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 在ARI初期和功能性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用，但在RI的持續(xù)期，也就是發(fā)展到腎小管壞死時(shí)，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用，因此 ，不同病因及腎衰的不同時(shí)期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。 22（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 在ARI初期和功能性腎衰，腎血23（二）少尿發(fā)生的機(jī)制影響GFR的原因機(jī)制： 1.腎缺血 是ARI初期的主要發(fā)病機(jī)制，與以下因素有關(guān)： 腎灌注壓降低

10、腎血管收縮 腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 腎血管內(nèi)凝血23（二）少尿發(fā)生的機(jī)制影響GFR的原因機(jī)制：24（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 1.腎缺血 .腎灌注壓下降： 腎前性ARI全身Bp常低于80mmHg，腎血流失去自身調(diào)節(jié)，使腎小球有效濾過壓降低，GFR。24（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 1.腎缺血 25（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 1.腎缺血 .腎血管收縮： 在全身血容量降低，腎缺血時(shí)，RAA系統(tǒng)興奮，引起腎入球小A收縮，腎血流重新分布，即皮質(zhì)腎單位的入球小A收縮更明顯。但入球小A的收縮可先于全身血管的收縮，所以全身血壓不能反映腎血流動(dòng)力學(xué)的改變。25（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 1.腎缺血 26（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 1.腎缺血 .

11、腎血管收縮： .體內(nèi)兒茶酚胺增加 （應(yīng)激反應(yīng)）.腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活.激肽及前列腺素產(chǎn)生減少.內(nèi)皮素合成增多26（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 1.腎缺血 27 GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓CA、RAAS、BK PGE2 腎缺血血液流變性質(zhì)改變27 GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓CA、R28（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 1.腎缺血 .內(nèi)皮細(xì)胞膨脹： 缺血及再灌產(chǎn)生的自由基損傷 (4)腎血管內(nèi)凝血： FP增多、RBC聚集及變形能力降低 TC聚集、WBC粘附及嵌頓28（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 1.腎缺血 29（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 2.腎小管因素 (1)腎小管阻塞 異型輸血、擠壓綜合征 、急性腎小管

12、壞死脫落的上皮細(xì)胞、肌紅蛋白、血紅蛋白形成管型阻塞腎小管使管腔內(nèi)壓升高，GFR 29（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 2.腎小管因素30（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 （2）腎小管原尿反流 持續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細(xì)胞壞死 ，基膜斷裂 尿液回漏至腎間質(zhì) 尿量減少 腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小管和腎小管周圍 毛細(xì)血管 囊內(nèi)壓增高，GFR； 血流進(jìn)一步減少，腎損害加 重，形成惡性循環(huán)30（二）少尿發(fā)生的機(jī)制 （2）腎小管原尿反流31 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 腎內(nèi)各種組織細(xì)胞受損而出現(xiàn)的代謝、功能以及形態(tài)結(jié)構(gòu)的紊亂是ARI時(shí)GFR持續(xù)降低、內(nèi)環(huán)境紊亂的基本機(jī)制。 31 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 腎內(nèi)各種組織細(xì)胞32

13、 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 1)受損細(xì)胞 腎小管細(xì)胞的壞死性損傷 小管破裂性損傷 見于腎中毒及腎持續(xù)性缺血，基底膜 破壞，腎小管各段受累，但非每個(gè)腎單位均損傷。 腎毒性損傷 見于腎中毒，基底膜完整，主要損傷近球 小管 ，可累及所有腎單位。(2)腎小管細(xì)胞的凋亡性損傷32 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 1)受損細(xì)胞33 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 1)受損細(xì)胞 影響腎小管細(xì)胞損傷因素：血流及氧從皮質(zhì)到內(nèi)髓漸低 髓袢升支及降支粗段對(duì)缺氧敏感 髓質(zhì)血流增加： 腺苷收縮入球小動(dòng)脈降低皮質(zhì)血流 PGE擴(kuò)張髓質(zhì)血管 髓質(zhì)NO擴(kuò)張血管 血紅素氧化酶產(chǎn)生CO，擴(kuò)張髓質(zhì)血管33 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 1)

14、受損細(xì)胞34 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 1)受損細(xì)胞.內(nèi)皮細(xì)胞（EC）.EC腫脹，血管管腔變窄，血流阻力增加，腎血流減少；.EC受損激發(fā)血小板聚集與微血栓形成以及Cap內(nèi)凝血；.腎小球EC窗變小，超濾系數(shù)（Kf)；.EC釋放舒縮血管因子不平衡。34 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 1)受損細(xì)胞35 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 1)受損細(xì)胞系膜細(xì)胞 AT、ADH、慶大霉素、腺苷、硝酸鈾 系膜細(xì)胞 收縮 腎小球血流阻力 腎小球?yàn)V過面積 GFR Kf35 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 1)受損細(xì)胞36 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 2)細(xì)胞損傷的機(jī)制.ATP產(chǎn)生及Na+-K+-ATP酶活性.自由基產(chǎn)生與清

15、除.還原型谷胱甘肽（GSH）.磷脂酶活性(5).細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變(6).細(xì)胞凋亡的激活36 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 2)細(xì)胞損傷的機(jī)制37 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 3)細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制.缺血與缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)：如NO合酶、環(huán)加氧酶等.應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活：如HSP的產(chǎn)生和激活.生長(zhǎng)因子的作用：EGF、TGF、PDGF、FGF、IGF.細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建37 3.腎組織細(xì)胞損傷及其機(jī)制 3)細(xì)胞增生與修復(fù)機(jī)制38 （三）少尿期的代謝紊亂 1.氮質(zhì)血癥 實(shí)質(zhì)上是指血中尿素、尿酸和肌酐的增多。 常用血中尿素氮（BUN）作為氮質(zhì)血癥的指標(biāo)。 BUN正常值為3.577.14mmol/L

16、，受氮負(fù)荷影響。 ARI蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 病因作用如創(chuàng)傷組織分解 38 （三）少尿期的代謝紊亂 1.氮質(zhì)血癥 39 （三）少尿期的代謝紊亂 2.代謝性酸中毒 體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成 尿少，酸性物質(zhì)排出 腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和CNS，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。39 （三）少尿期的代謝紊亂 2.代謝性酸中毒40 （三）少尿期的代謝紊亂 3.水中毒 .腎排水減少 .ADH分泌增多 .體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多致水潴留 .治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多40 （三）少尿期的代謝紊亂 3.水中毒41 4.高鉀血癥 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)

17、病人死亡的最主要原因 .鉀排出減少 .組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸 中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 .低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少 （三）少尿期的代謝紊亂41 4.高鉀血癥 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥42 發(fā)病初期尿量正常或增多，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。 非少尿型ARI時(shí)腎泌尿功能障礙的嚴(yán)重程度較少尿型ARI為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。 少尿型和非少尿型ARI可相互轉(zhuǎn)化 三 非少尿型急性腎功能衰竭42 發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴43 （一）原發(fā)病的治療 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARI的因素；快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量，

18、防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物。 四 防治原則43 （一）原發(fā)病的治療 四 防治原則44 （二）少尿期的治療 ARF診斷一旦確立，有透析指征者，應(yīng)盡快給予早期透析治療；對(duì)于尚未達(dá)到透析指征者，可暫行對(duì)癥處理。 四 防治原則44 （二）少尿期的治療 四 防治原則45 （二）少尿期的治療 1.嚴(yán)格控制水鈉的攝入 在體液丟失糾正之后，要堅(jiān)持“量出為入”的原則，嚴(yán)格控制水鈉的攝入。每日的入液量 = 前一日的尿量 + 其他顯性失水量 + 非顯性失水量如有發(fā)熱，則T每增加10C，每日應(yīng)增加入量100ml。 四 防治原則45 （二）少尿期的治療 四 防治原則46 （二）少尿期的治療 2.飲食和營(yíng)養(yǎng)

19、 盡可能地供給足夠的熱能和限制蛋白質(zhì)的攝入，防止內(nèi)源性和外源性蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)。 3.控制代謝性酸中毒 四 防治原則46 （二）少尿期的治療 四 防治原則47 （二）少尿期的治療 4. 處理高鉀血癥：血清鉀超過6.5mmol/L 靜脈注射高滲葡萄糖； 靜脈補(bǔ)堿（SB）以糾正酸中毒； 靜脈注射葡萄糖酸鈣； 口服鈉型離子交換樹脂并加服25%山梨醇導(dǎo)瀉。 嚴(yán)重的高鉀血癥應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。 四 防治原則47 （二）少尿期的治療 四 防治原則48 （三）多尿期的治療 多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥。

20、四 防治原則48 （三）多尿期的治療 四 防治原則THANK YOUSUCCESS2022/10/549可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/2450 （四）恢復(fù)期的治療 無(wú)需特殊治療，主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物。 四 防治原則50 （四）恢復(fù)期的治療 四 防治原則51 急性功能性腎衰竭和器質(zhì)性腎衰竭的鑒別：尿指標(biāo) 功能性ARI 器質(zhì)性ARI尿比重 1.020 1.015尿滲透壓(mOsm/L) 700 250尿鈉含量(mmol/L) 20 40尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 陰性至微量 尿沉渣鏡檢 基本正常 透明、顆粒、 細(xì)胞管型

21、：RBC、WBC 和變性壞死上皮C補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多 51 急性功能性腎衰竭和器質(zhì)性腎衰竭的鑒別：52第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 各種疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，進(jìn)而發(fā)生泌尿障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，包括代謝廢物和毒物的潴留，水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。52第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 各種疾病使腎53第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 一、慢性腎功能衰竭的原因 近年資料表明，糖尿病腎病和高血壓是引起慢性腎功能衰竭的主要病因。 慢性腎小球腎炎、腎小動(dòng)脈硬化、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、SLE、高血壓性腎硬化、尿路結(jié)石、前列腺

22、肥大等腎疾患、腎血管疾患、尿路慢性梗阻等均可引起慢性腎功能衰竭。53第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 一、慢性腎功能衰竭的原54第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展過程 1. 腎儲(chǔ)備功能降低期：生化正常，內(nèi)生肌酐清除率30% 2.腎功能不全期：多尿、夜尿、輕度氮質(zhì)血癥和貧血 內(nèi)生肌酐清除率 25%-30% 3.腎功能衰竭期：重氮質(zhì)血癥，酸中毒、高磷血癥、 低鈣血癥、嚴(yán)重貧血、多尿、夜尿，部分尿毒癥狀 4.尿毒癥期：內(nèi)生肌酐清除率 20%以下，尿毒癥 54第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 二、慢性腎功能衰竭的發(fā)55慢性腎功能不全的發(fā)展階段 GFR 內(nèi)生肌酐 氮質(zhì)血癥 臨床表現(xiàn) (ml/min) 清除率腎

23、臟貯 正常值的 腎排泄和調(diào)節(jié)功能正常備能力 3060 30%以上 無(wú) 未出現(xiàn)任何癥狀， 喪失期腎功能 25 25%30% 輕度或 可有酸中毒，腎濃縮功能不全期 中度 輕損（夜尿或多尿）貧血 腎衰竭 1015 20%25% 較重 等張尿，代酸，水鈉潴留 期 低鈣、高磷，嚴(yán)重貧血 輕胃腸癥狀精神神經(jīng)癥狀尿毒癥 10 20% 嚴(yán)重 有全身性中毒癥狀，繼發(fā) 期 性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥， 水、電和酸堿平衡紊亂55慢性腎功能不全的發(fā)展階段56第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 1.健存腎單位日益減少 引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但最終都會(huì)導(dǎo)致病變腎單位的功能喪失，腎功能只能由健存腎單

24、位來(lái)代償，隨著病變的發(fā)展，健存腎單位日益減少，最后當(dāng)健存腎單位減少到不足以維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境開始發(fā)生紊亂，出現(xiàn)RI的癥狀。56第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)57病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益腎功能代償仍不全腎功能衰竭健存腎單位57病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益腎功能代償仍不全腎功能58第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 2.矯枉失衡（trade-off） 當(dāng)腎功能障礙以致某一溶質(zhì)（如磷）的濾過減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，機(jī)體可通過分泌某種體液因子（如PTH）來(lái)促進(jìn)該物質(zhì)的排泄，抑制其重吸收，起“矯正”（代償）的作用；但因健存腎單位過少，則該溶質(zhì)不

25、能充分排出，同時(shí)相應(yīng)體液因子的不良影響（如PTH的溶骨作用）出現(xiàn)，使內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)“失衡”。58第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)59矯枉失衡GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)濃度正常某因子(PTH)機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)59GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)某因子(PTH)機(jī)體60第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 3.腎小球過度濾過學(xué)說(shuō) （glomerular hyperfiltration hypothesis) 腎功能的過度代償加重了腎的損傷，促進(jìn)腎功能衰竭。80年代，Brenner提出的高血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)，認(rèn)為高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬

26、化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因。 60第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)61第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 腎單位功能喪失的機(jī)制 1. 原發(fā)疾病的作用：各種原發(fā)病致腎實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性破壞 2. 繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化： 系膜細(xì)胞過度生長(zhǎng)和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過度積累 （1）RAS激活：RAS阻斷可降低小球流體靜壓，降低蛋白尿、降低高血脂、減少腎臟發(fā)育、減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、下調(diào)致炎因子。 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 腎單位功能喪失的機(jī)制 1. 原發(fā)疾病的作用：各種原發(fā)病致腎實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性破壞 2. 繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化： 系膜細(xì)胞過度生長(zhǎng)和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過度積累 （1）R

27、AS激活：RAS阻斷可降低小球流體靜壓，降低蛋白尿、降低高血脂、減少腎臟發(fā)育、減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、下調(diào)致炎因子。 61第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)62第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 腎單位功能喪失的機(jī)制 2. 繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化： 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 腎單位功能喪失的機(jī)制 2. 繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化： （2）氧化應(yīng)激：主要是由糖尿病及高血壓引起糖尿病氧自由基的來(lái)源 AngII激活NADPH氧化酶、葡萄糖自氧化、PKC的激活及多羥基化合物通路的激活62第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)63第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭

28、的發(fā)病機(jī)制 腎單位功能喪失的機(jī)制 2. 繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化： 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 腎單位功能喪失的機(jī)制 2. 繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化： （3）蛋白尿 為進(jìn)行性腎功能喪失的最后通路 大量蛋白濾過可形成管型，損傷腎細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞 濾過蛋白激活近曲小管產(chǎn)生炎癥及血管活性基因表達(dá) （4）醛固酮 還有促進(jìn)左心室肥厚、間質(zhì)纖維化和 腎小管萎縮等作用63第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 三、慢性腎功能衰竭的發(fā)64第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 尿量的變化 早期：夜尿、多尿 晚期：少尿 夜尿的機(jī)制：慢性腎功能障礙，健存腎單位通過夜以繼日的工作來(lái)排出過多的代謝廢物和水分；腎小管濃縮

29、功能受損，重吸收水分減少。64第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能65第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 （一）尿的變化 早期：夜尿、多尿 晚期：少尿1. 多尿的機(jī)制：健存腎單位功能代償性增加，單個(gè)腎單位的原尿量增加，溶質(zhì)多流速快，妨礙水的重吸收； 慢性腎盂腎炎，髓質(zhì)高滲環(huán)境的破壞。 盡管尿量增多，NPN仍不斷升高！2. 少尿和無(wú)尿 腎單位極度減少65第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能66第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 3. 尿滲透壓的變化 正常尿相對(duì)密度：1.0021.035 早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn) 低

30、滲尿（尿相對(duì)密度最高1.020） 晚期腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿 （尿相對(duì)密度固定于1.0081.012）， 尿滲透壓為266300mmol/L(正常為36145mmol/L)66第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能67第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 4.尿液成分的改變蛋白尿 （+）（ + + +） 腎小球?yàn)V過膜的通透性增加；腎小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收減少。血尿和膿尿 67第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能68第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 5.氮質(zhì)血癥 GFR下降，NPN如尿素、肌酐、尿酸在體內(nèi)蓄積。

31、血漿尿素氮（BUN） 影響因素：GFR；外源性或內(nèi)源性氮負(fù)荷增加血漿肌酐（Cr） 肌酐清除率 = 尿中肌酐濃度每分鐘尿量 血漿肌酐濃度血漿尿酸氮68第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能69第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 （二）代謝性酸中毒早期高血氯性代謝性酸中毒 腎小管上皮細(xì)胞氨合成障礙泌H+NaHCO3重吸收 鈉水排出 細(xì)胞外容量（+）RAAS 飲食中NaCl滯留血氯高血氯性代謝性酸中毒晚期AG增高型代謝性酸中毒 GFR非揮發(fā)性酸代謝產(chǎn)物排出磷酸硫酸蓄積69第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能70第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功

32、能代謝變化 （三）水、電解質(zhì)代謝紊亂 1.鈉水代謝障礙：易發(fā)生鈉水潴留及低鈉和高鈉 低滲性利尿及甲基胍抑制小管對(duì)鈉的重吸收 2.鉀代謝障礙：早期血鉀正常，晚期也可發(fā)生高鉀 因而如攝入量超過排泄速度則發(fā)生高鉀血癥， 如進(jìn)食減少或兼有腹瀉則可出現(xiàn)低鉀血癥。 3.鎂代謝障礙：晚期水尿時(shí)引起高鎂血癥。70第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝71第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 （三）水、電解質(zhì)代謝紊亂 4.鈣磷代謝障礙 （1）高磷血癥 （2）低鈣血癥：腸維生素D減少、磷酸鈣形成 及腎毒物抑制腸吸收鈣71第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝72第三

33、節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 （四）腎性高血壓 1.鈉水潴留 2.腎素分泌過多 3.擴(kuò)血管物質(zhì)生成減少：如激肽、PGE2生成少72第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝73第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 （五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 腎性佝僂病、骨質(zhì)軟化疏松及纖維化。 1.高血磷、低血鈣與繼發(fā)甲旁亢進(jìn)：PTH溶骨 2.維生素D3活化障礙：腸鈣吸收減少 3.酸中毒：使骨動(dòng)員增強(qiáng)及干擾維生素D的合成73第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝74第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 （六）出血傾向 表現(xiàn)為皮下淤

34、斑為粘膜出血：如鼻衄、胃腸道出血 為毒性物質(zhì)抑制血小板功能所致。 74第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝75第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化 （七）腎性貧血 1.EPO生成減少 2.CRI時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 3.RBC破壞加速 4.鐵的再利用障礙 5.出血 75第三節(jié) 慢性腎功能衰竭 四、慢性腎功能衰竭的功能代謝76第四節(jié) 尿毒癥 一、尿毒癥毒素 1.尿毒癥毒素來(lái)源：（1）代謝產(chǎn)物蓄積如尿素、胍等 （2）外源性毒物未排泄：如鋁 （3）代謝產(chǎn)生的新毒性物質(zhì) （4）生理活性物質(zhì)濃度過高：如PTH 76第四節(jié) 尿毒癥 一、尿毒癥毒素77第四節(jié)

35、尿毒癥 一、尿毒癥毒素 2.尿毒癥毒素分類：（1）小分子物質(zhì)：MW小于500，如尿素、胍等 （2）中分子物質(zhì)：MW為5005000，細(xì)胞裂解物 （3）大分子毒素：如PTH 77第四節(jié) 尿毒癥 一、尿毒癥毒素78第四節(jié) 尿毒癥 一、尿毒癥毒素 3.幾種常見的尿毒癥毒素（1）PTH （2）胍類化合物 （3）尿素 （4）多胺 （5）未知中分子量物質(zhì) 78第四節(jié) 尿毒癥 一、尿毒癥毒素79第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制 1.神經(jīng)系統(tǒng)： 尿毒癥腦病 表現(xiàn)為體倦無(wú)力、易激惹、注意力不集中、記憶力減退等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥和昏迷。 周圍神經(jīng)病變 主要表現(xiàn)為下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，運(yùn)動(dòng)后消失

36、的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。 79第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制80第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制2.消化系統(tǒng) 最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎和口腔潰瘍、消化道出血等。機(jī)制：氮質(zhì)血癥：尿素彌散進(jìn)入腸腔產(chǎn)氨 氨刺激消化道粘膜，產(chǎn)生炎癥和潰瘍；腎損傷 胃泌素滅活 加上PTH促進(jìn)胃泌素的釋放 胃泌素刺激胃酸分泌 促進(jìn)潰瘍形成。80第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制81第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制3. 心血管系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭和心律紊亂，晚期可出現(xiàn) 尿毒癥性心包炎。4.呼吸系統(tǒng) kussmaul呼吸，尿毒癥性肺炎、肺水腫及纖維性胸膜炎或肺鈣化等。81第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制82第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制5. 免疫系統(tǒng) 主要以細(xì)胞免疫異常為主，可能與毒性物質(zhì)對(duì)淋巴細(xì)胞的分化和成熟有抑制作用，或者對(duì)淋巴細(xì)胞有毒性作用等因素有關(guān)。6.皮膚變化 表現(xiàn)為面色蒼白或黃褐色、尿素霜、皮膚瘙癢等。82第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制83第四節(jié) 尿毒癥 二、尿毒癥時(shí)的功能代謝變化及機(jī)制7. 代謝障礙 （1）糖代謝：葡萄糖耐量降低 （2）蛋白代謝：負(fù)氮平衡 （3）脂肪代