卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)課件

1、卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)課件根底知識(shí)病原學(xué)PCP的病原體肺孢子菌是1909年由意大利人Antonio Carinii發(fā)現(xiàn)的，1910年被定名為卡氏肺孢子蟲(chóng)Pneumocystis carinii。然而由于該病原體具備真菌與原蟲(chóng)兩種特性，對(duì)其分類存在很大爭(zhēng)議。至1988年，根據(jù)基因序列及基因表達(dá)產(chǎn)物等分析，將其歸類為真菌?，F(xiàn)已明確卡氏肺孢子菌Pneumocystis carinii僅感染嚙齒動(dòng)物，耶氏肺孢子菌Pneumocystosis jirovecii是特指感染

2、人類的肺孢子菌，PCP縮寫(xiě)仍用于肺孢子菌肺炎 ?實(shí)用內(nèi)科學(xué)?(第14版).根底知識(shí)病原學(xué)?實(shí)用內(nèi)科學(xué)?(第14版).根底知識(shí)感染機(jī)理：卡氏肺孢子蟲(chóng)有3種構(gòu)造形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和囊內(nèi)小體蟲(chóng)體進(jìn)入安康人體后，可長(zhǎng)期潛伏于氣管、支氣管或肺泡腔內(nèi)，形成無(wú)病癥的隱性感染。當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)，處于潛伏狀態(tài)或新侵入的蟲(chóng)體開(kāi)場(chǎng)進(jìn)展繁殖，產(chǎn)生大量滋養(yǎng)體和包囊，并在肺組織內(nèi)迅速擴(kuò)散導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎根底知識(shí)感染機(jī)理：卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)課件根底知識(shí)流行病學(xué)二戰(zhàn)之前感染人群是早產(chǎn)兒和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的兒童，20世紀(jì)60年代至70年代首先在惡性血液病中發(fā)現(xiàn)，80年代隨著HIV感染開(kāi)場(chǎng)流行，到目前為止，仍然是免疫抑

3、制患者肺疾病的致病之一早產(chǎn)兒、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒童、高IgM綜合征患兒、老年人、HIV感染70%-80%、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫抑制劑4歲以上兒童75%血清學(xué)檢測(cè)抗體陽(yáng)性除南極洲一項(xiàng)涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸檢結(jié)果說(shuō)明，65例(68)肺部能發(fā)現(xiàn)肺孢子菌。可見(jiàn)隱性感染的現(xiàn)象十分常見(jiàn)。空氣或人與人之間接觸傳播耶氏肺孢子菌與宿主免疫防御相互作用J. 中國(guó)真菌學(xué)雜志, 2021, 8(1):51-54. Pneumocystis colonization is highly prevalent in the autopsied lungs of the general populationJ

4、. Revista Chilena De Infectologa, 2021, 27(3):236-237.根底知識(shí)流行病學(xué)耶氏肺孢子菌與宿主免疫防御相互作用JOpportunistic Infections in Patients with and Patients without Acquired Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.Opportunistic Infections in PaOpportunistic Infections in Patients with and Patients without Acqui

5、red Immunodeficiency SyndromeJ, 2002, 34(8):1098-1107.Opportunistic Infections in Pa根底知識(shí)診斷臨床表現(xiàn)干咳、低熱及逐漸加重的呼吸困難影像學(xué)檢查胸片X：雙肺彌漫性實(shí)質(zhì)和間質(zhì)浸潤(rùn)，點(diǎn)狀或毛玻璃樣模糊影，一般由肺門(mén)向外擴(kuò)展地蝶形影，主要分布在肺門(mén)周圍，肺尖和肺底很少累及CT：肺部毛玻璃樣陰影?實(shí)用內(nèi)科學(xué)?(第14版).根底知識(shí)診斷?實(shí)用內(nèi)科學(xué)?(第14版).根底知識(shí)診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查：24h痰或誘導(dǎo)痰，陽(yáng)性率為30%；支氣管肺泡灌洗液BALFPC檢測(cè)的陽(yáng)性率70%；經(jīng)皮膚穿刺吸引或胸肺組織活檢65%90%P

6、CR技術(shù)：擴(kuò)增孢子菌的PCR引物編碼線粒體rRNA和編碼核rRNA 肺功能檢查：PCP最顯著的實(shí)驗(yàn)室檢查異常為低氧血癥，故疑心PCP的患者入院時(shí)必須進(jìn)展血?dú)夥治銎渌悍翘禺惖模糜谠u(píng)價(jià)嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?血清酶譜：LDH升高?實(shí)用內(nèi)科學(xué)?(第14版).根底知識(shí)診斷：?實(shí)用內(nèi)科學(xué)?(第14版).臨床表現(xiàn)：臨床分型?呼吸內(nèi)科診療常規(guī)?北京協(xié)和醫(yī)院第2版臨床表現(xiàn)：臨床分型?呼吸內(nèi)科診療常規(guī)?北京協(xié)和醫(yī)院第2版王睿. 臨床抗感染藥物治療學(xué)M/ 人民衛(wèi)生出版社, 2006.王睿. 臨床抗感染藥物治療學(xué)M/ 人民衛(wèi)生出版社, 2卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)課件不良反響及處理TMP-SMZ在AI

7、DS患者中不良反響發(fā)生率為20%85%。常見(jiàn)為皮疹30%50%發(fā)熱 30%40% 、粒細(xì)胞減少30%40%、血小板減少15%、氮質(zhì)血癥1%5%、肝損害20%以及高鉀血癥。不良反響及處理小結(jié)病原學(xué)：耶氏肺孢子菌流行病學(xué)：空氣或人的直接接觸傳播；HIV、免疫抑制、器官移植等發(fā)病機(jī)理：潛伏于人體肺部組織，時(shí)機(jī)性感染有性和無(wú)性生殖方式診斷：誘導(dǎo)痰、PCR臨床分型：流行型、散發(fā)型治療原那么與方法：殺菌劑、類固醇激素藥TMP-SMZ不良反響及處理：RASH氯雷他定小結(jié)病原學(xué)：耶氏肺孢子菌二、病例匯報(bào)根本信息女，55歲 2021 -07-17入院 主訴：咳痰半月，痰中帶血9天二、病例匯報(bào)根本信息現(xiàn)病史半月前

8、，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳痰病癥，白色泡沫痰，痰量較多，咳嗽不明顯。伴盜汗，無(wú)發(fā)熱、胸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、呼吸困難等病癥，未予特殊處理。9天前，起夜過(guò)程中咳粉紅色粘痰一口，無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽等病癥。后每日均出現(xiàn)咳粉紅色痰，約10ml，痰中偶見(jiàn)血塊。社區(qū)醫(yī)院就診，予以抗感染具體不詳治療。病癥無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。胸部CT7.13提示：雙肺氣管周圍炎伴間質(zhì)改變?，F(xiàn)病史既往史高血壓10年, 長(zhǎng)期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd，纈沙坦1片 qd，血壓控制可。15年4月，因“四肢無(wú)力、麻木于我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為“視神經(jīng)脊髓炎：潑尼松60mg qd，每周減1片，至35mg時(shí)，每?jī)芍軠p1片，現(xiàn)服用潑尼松30mg qd

9、；硫唑嘌呤50mg tid，巴氯芬5mg bid。15年4月因情緒低落服用草酸艾司西酞普蘭片10mg qd?；前愤^(guò)敏。2021年6月至東直門(mén)醫(yī)院行右側(cè)半月板置換術(shù)。 個(gè)人史、婚育史、家族史：生于北京市朝陽(yáng)區(qū)，久居本地，患者于1979年-2004年在服裝廠任質(zhì)檢員，家中飼養(yǎng)寵物狗10年，鳥(niǎo)2年。父母親高血壓。既往史入院查體體溫36.7，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。左眼視力僅存光感，右眼根本正常。淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清，可聞及少量散在的濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。雙下肢無(wú)可凹性水腫?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神欠佳，睡眠欠佳，

10、大小便無(wú)明顯異常，體重一年內(nèi)下降15kg。入院查體體溫36.7，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血1入院檢查血常規(guī)：WBC6.77*109/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*109/L。生化全項(xiàng)：ALT 15 IU/L，AST 19 IU/L，TBIL 5.84mol/L，CR57.6mol/L，Urea 5.46mmol/L，TP 51g/L，ALB 33g/L，Ca 1.96mmol/L ，GGT155IU/L，LAA 3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase 197U/L ，LDH213129，歷史結(jié)果。尿常規(guī)：尿比重 1.032，白細(xì)胞高倍

11、視野13.2HPF，上皮細(xì)胞高倍視野15.9HPF。 糞便分析：-。CRP: 1.14mg/dL ；ESR：21mm/h ；PCT：(-)。病原學(xué)：普通細(xì)菌、霉菌、抗酸桿菌涂片及染色-，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、結(jié)核抗體、G試驗(yàn)：-。血清乳酸脫氫酶在耶氏肺孢子蟲(chóng)肺炎診斷、治療及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值J. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2021入院檢查血常規(guī)：WBC6.77*109/L，NEU%74.入院檢查術(shù)前檢查-。免疫指標(biāo)：抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞抗體譜:-。風(fēng)濕三項(xiàng)及補(bǔ)體：RF(-)、ASO(-)，IgA 11.9mg/dl、IgM 23.9mg/dl。T細(xì)胞亞群: T淋巴細(xì)胞CD3+：986 cell/ul，

12、 T輔助/誘導(dǎo)CD3+CD4+：833 cell/ul，T抑制/殺傷CD3+CD8+ ：149cell/ul 。腫瘤標(biāo)記物、肺癌組合：血清骨膠素CYFRA21-13.78ng/ml 。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶：18.3U/L。過(guò)敏原測(cè)試：血總IgE 34.9KU/L。入院檢查術(shù)前檢查-。病例特點(diǎn)總結(jié)主因咳痰半月，痰中帶血入院伴“視神經(jīng)脊髓炎，服用潑尼松30mg qd 、硫唑嘌呤50mg tid 、巴氯芬5mg bid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普蘭片10mg qd3月余查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征輔助檢查：胸部CT示雙肺廣泛、彌漫的小結(jié)節(jié)、斑片影。病例特點(diǎn)總結(jié)主因咳痰半月，痰中帶血入院入院診斷雙肺彌漫性病

13、變性質(zhì)待查 間質(zhì)性肺炎？ 肺孢子菌肺炎？ 肺結(jié)核？視神經(jīng)脊髓炎高血壓病抑郁狀態(tài)入院診斷雙肺彌漫性病變性質(zhì)待查初始治療降壓苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd 7.17至今纈沙坦 膠囊80mgqd7.17至今激素及免疫抑制劑醋酸潑尼松片30mgqd 7.17至今硫唑嘌呤片50mgtid 7.17至今肌震顫奧卡西平片0.75gbid 7.17至今巴氯芬片5mgbid7.17-7.21巴氯芬片10mgbid7.21至今抗抑郁草酸艾司西酞普蘭片10mgqd7.20至今反流性食管炎埃索美拉唑鎂腸溶片20mgqd 7.17至今保肝藥水飛薊賓葡甲胺片100mg tid7.17至今鈣劑碳酸鈣片0.75gtid7.1

14、7至今初始治療降壓苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd 7.17至今纈沙抗感染治療住院日123456789101112131415161718鹽酸莫西沙星 400mg qd 頭孢西丁鈉 3g bid 硫酸依替米星 3g qd 亞胺培南西司他丁鈉0.5g q8h去甲萬(wàn)古霉素0.4g q12h阿奇霉素片0.5g qd8聯(lián)磺甲氧芐啶片 2片 tid 3片 tid氟康唑200mg qd8抗感染治療住院日1234567891011121314151體溫變化硫酸依替米星體溫變化硫酸依替米星體溫變化硫酸依替米星亞胺培南西司他丁鈉+阿奇霉素去甲萬(wàn)古霉素氟康唑PCP(PCR陽(yáng)性體溫變化硫酸依替米星亞胺培南西司他丁鈉+

15、阿奇霉素去甲萬(wàn)古霉素痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)胸片比照2021 年4月27日2021 年7月21日胸片比照2021 年4月27日2021 年7月21日胸片比照2021 -7-212021 -7-27胸片比照2021 -7-212021 -7-27胸部CT胸部CT卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)課件卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)課件卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)課件卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報(bào)課件影像學(xué)檢查胸部X線：雙肺間質(zhì)性病變胸部X線：1.雙肺紋理增多；雙肺間質(zhì)炎癥改變。2.心影稍增大，主動(dòng)脈迂曲，并可見(jiàn)弧形鈣化；胸部CT：雙飛間質(zhì)性纖維化并感染改變，較7月13日片略進(jìn)展。胸部X線： 1.雙肺紋理增多；雙肺間質(zhì)炎癥改變。肺內(nèi)多發(fā)

16、結(jié)節(jié)狀高密度影。2.心影稍增大，主動(dòng)脈迂曲，并可見(jiàn)弧形鈣化。胸膜病變。胸部X線：雙飛間質(zhì)炎癥改變，主動(dòng)脈結(jié)鈣化。影像學(xué)檢查胸部X線：雙肺間質(zhì)性病變血?dú)夥治?.18：S02：96%7.19： S02 94%7.22： S02 94% 活動(dòng)后氣短。7.24：神清、精神差。S02 94% 呼吸困難較前有所加重，咳嗽、咳痰無(wú)明顯變化7.28：氧飽和度94%吸氧 3L/min 雙下肺可聞及爆裂音血?dú)夥治?.18：S02：96%輔助治療保肝：水飛薊賓葡甲胺片100mg tid 、葡醛內(nèi)酯片200mg tid(7.31至今)補(bǔ)鉀：枸櫞酸鉀顆粒 2.9g tid7.24至今抗過(guò)敏：氯雷他定分散片10mg qd

17、87.28至今輔助治療保肝：TMP-SMZ藥學(xué)監(jiān)護(hù)甲氧芐啶一磺胺甲惡唑最常見(jiàn)的不良反響是藥物過(guò)敏，多表現(xiàn)為皮疹。應(yīng)每月進(jìn)展血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測(cè)；作為足量療程完畢后的維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)用藥時(shí)，由于該藥可抑制大腸桿菌的生長(zhǎng)，阻礙維生素B族在腸內(nèi)的合成，故應(yīng)用該藥品超過(guò)1周以上者，應(yīng)同時(shí)服用維生素B；用藥期間須注意檢查(1)全血象檢查； (2)治療期間應(yīng)定期尿液檢查(每23 d查尿常規(guī)一次)以發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)療程或高劑量治療時(shí)可能發(fā)生的結(jié)晶尿；(3)肝、腎功能檢查。TMP-SMZ藥學(xué)監(jiān)護(hù)甲氧芐啶一磺胺甲惡唑最常見(jiàn)的不良反響是治療總結(jié)該患者患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，中低體溫，伴有喘息，早期表現(xiàn)為痰量較多，偶有血絲，病情進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭。肺部查體僅可聞及少量散在的干濕啰音，其他陽(yáng)性體征少，多與臨床表現(xiàn)不相符。血?dú)夥治鲇械脱跹Y。血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，LDH升高不明顯。經(jīng)普通抗菌藥物治療，效果不佳，病情進(jìn)展迅速，如無(wú)及時(shí)有效的診斷與治療，病死率極高。因此，早期診斷和治療是改善病情預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。復(fù)方新諾明作為PCP的首選用藥。當(dāng)具有根底疾病，高度疑心而暫時(shí)不