危重患兒臨床護理評估課件

1、危重患兒臨床護理評估危重患兒臨床護理評估危重患兒臨床護理評估概述 20世紀80年代中期，國內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護病房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫(yī)院均成立了不同規(guī)模的PICU和NICU，由于重癥監(jiān)護病房的建立大大的降低了危重患兒的病死率，促進了兒科醫(yī)學(xué)的開展。危重患兒臨床護理水平的上下不僅僅表達了護理人員自身的水平，還是一個醫(yī)院綜合實力的表達。 2021/11/142第一頁，共35頁。危重患兒臨床護理評估危重患兒臨床護理評估危重患兒臨床護理評估概述 20世紀80年代中期，國內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護病房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫(yī)院均成立了不同規(guī)模的PICU和NICU，由于重癥監(jiān)

2、護病房的建立大大的降低了危重患兒的病死率，促進了兒科醫(yī)學(xué)的開展。危重患兒臨床護理水平的上下不僅僅表達了護理人員自身的水平，還是一個醫(yī)院綜合實力的表達。 2020/11/142第二頁，共35頁。概述 20世紀80年代中期，國內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護概述臨床護理評估是一門研究搜集護理對象的主客觀資料，以確定其安康狀況及護理需要的根本理論、根本知識、根本技能和培養(yǎng)臨床思維能力的臨床科學(xué)。因此要想提高危重患兒臨床護理水平，提高兒童的生命質(zhì)量，需要從事危重癥護理的工作人員掌握護理評估的技巧。 2020/11/143第三頁，共35頁。概述臨床護理評估是一門研究搜集護理對象的主客觀資料，以確定其危重患兒臨

3、床護理評估目標(biāo)危重患兒臨床護理評估目標(biāo)是通過為危重癥患兒提供個性化整體護理，幫助危重癥病兒及其患兒的家長到達最好的適應(yīng)狀態(tài)，以便使危重病兒適應(yīng)他們生理上技能不良和因疾病而造成的心理壓力。當(dāng)病人的狀況不可防止的趨向惡化時，能夠減輕其痛苦并給患兒家長以心理支持。2020/11/144第四頁，共35頁。危重患兒臨床護理評估目標(biāo)危重患兒臨床護理評估目標(biāo)是通過為危重危重患兒臨床護理評估的原那么 一以病人為中心的原那么 二以護理質(zhì)量為第一的原那么 三以預(yù)防為主的原那么，主要是確保病人的平安 四以證據(jù)為依據(jù)的原那么 五 各項評價指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的原那么 六全面質(zhì)量管理的原那么2020/11/145第五頁，共35頁

4、。危重患兒臨床護理評估的原那么 一以病人為中心的原那么 危重病兒臨床護理評估包括以下幾點： 一病癥評估 二身體評估 三實驗室各項檢查指標(biāo)的評估 包括心電圖、放射、超聲、生化等檢驗。 四資料的整理與分析 五護理病歷的書寫 2020/11/146第六頁，共35頁。 危重病兒臨床護理評估包括以下幾點： 2020/11/14危重病兒臨床護理評估護士及時了解危重癥患兒診療信息，了解其日常的檢驗指標(biāo)，是高質(zhì)量的做好危重病人護理根本的保證，通過量化指標(biāo)客觀反響護士在實施危重病人護理時的質(zhì)量。2020/11/147第七頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估2020/11/147第七頁，共35頁。危重病兒臨床護理評

5、估思路一危重患兒的識別 由于小兒起病急、變化快、病死率高，患兒常無明確的主訴，需要與家長溝通得到有用的信息，通過仔細的觀察、檢查發(fā)現(xiàn)主要病癥和陽性體征。要求護理人員以最短的時間內(nèi)能正確區(qū)別一般病人、急診和危重癥。依靠物理檢查迅速的對病情做出初步的評估，在不耽誤對危重患兒搶救的前提下，對患兒進展進一步的檢查評估。2020/11/148第八頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路一危重患兒的識別 2020/11危重病兒臨床護理評估思路常見的危重癥檢查時應(yīng)注意五個重點： 1.呼吸心跳驟停 當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停的患兒應(yīng)立即進展心肺復(fù)蘇。 2.呼吸狀況 呼吸情況重點注意有無氣道梗阻，嚴重的呼吸窘迫及中樞性紫

6、紺。氣道梗阻時常有異物吸入時，可有刺激性咳嗽，呼吸不通暢甚至于窒息。聽診可以發(fā)現(xiàn)局部通氣減少，嚴重呼吸窘迫時患兒呼吸費力，動用輔助呼吸肌，此時呼吸增快易疲勞，甚至于影響進食。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)舌及口腔內(nèi)黏膜呈青紫色的時候是中心性紫紺的典型表現(xiàn)，有以上表現(xiàn)時應(yīng)及時處理氣道及吸氧。2020/11/149第九頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路常見的危重癥檢查時應(yīng)注意五個重點： 危重病兒臨床護理評估思路 肺炎是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病，可有呼吸增快?？筛鶕?jù)以下情況來判定呼吸增快：小于2個月的兒童，呼吸大于等于60次/分，212個月的兒童呼吸次數(shù)大于等于50次/分，15歲兒童呼吸次數(shù)大于等于40次/分都說明呼吸增

7、快。同時有鼻煽、胸凹陷、固定的濕羅音是肺炎的一些表現(xiàn)。 2020/11/1410第十頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路 肺炎是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病，危重病兒臨床護理評估思路3循環(huán)狀況 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者手足涼、皮膚發(fā)花、脈細快，毛細血管充盈時間大于3秒，當(dāng)把皮膚捏起展開時，如果充盈展開的時間大于3秒鐘，就說明毛細血管充盈時間延長，是休克的表現(xiàn)，感染性休克較常見，此時應(yīng)迅速的進展液體復(fù)蘇及合理使用抗生素。 2020/11/1411第十一頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路3循環(huán)狀況 2020/11/141危重病兒臨床護理評估思路4.昏迷和驚厥 意識清醒程度可根據(jù)AVPU分級來迅速評估： A、患兒清

8、醒，比較機靈。 V、患者嗜睡，對聲音刺激有反響。 P、患者對疼痛刺激有反響。 U、患者處于昏迷、無意識狀態(tài)，對疼痛刺激也沒有反響，出現(xiàn)昏迷驚厥的患兒，應(yīng)緊急進展救治。 2020/11/1412第十二頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路4.昏迷和驚厥 2020/11/14危重病兒臨床護理評估思路5.重度脫水 如果患者嗜睡眼窩凹陷，皮膚彈性差，此時說明有休克的表現(xiàn)，最常見于腹瀉患兒，需迅速補液治療。如何鑒定皮膚彈性差？捏起臍旁的皮膚，松手后恢復(fù)原狀大于2秒鐘說明皮膚彈性差。 2020/11/1413第十三頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路5.重度脫水 2020/11/141危重病兒臨床護理評

9、估思路二危重患兒身體評估要注意兒童的生理正常值與年齡的關(guān)系 1體溫 應(yīng)注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度，發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨的病癥，感染創(chuàng)傷手術(shù)后病兒的體溫多有升高，當(dāng)休克或者極度衰竭的病兒體溫常有下降，體溫過高大于41 ，或者過低35 以下都提示病情嚴重。 2020/11/1414第十四頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路二危重患兒身體評估要注意兒童的生危重病兒臨床護理評估思路2.脈搏和心率 正常新生兒每分鐘心率是120次，嬰幼兒每分鐘100次，兒童每分鐘8090次， 12歲以上的兒童每分鐘可以到7080次， 脈搏與心律的變化反響心血管功能，監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心跳過速或過緩、早搏和心跳驟停

10、與心律失常，發(fā)生異常情況需立即采取急救措施 2020/11/1415第十五頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路2.脈搏和心率 2020/11/14危重病兒臨床護理評估思路3.呼吸 正常新生兒呼吸次數(shù)每分鐘到達40次，嬰幼兒每分鐘30次，兒童的呼吸每分鐘20次。觀察呼吸頻率節(jié)律深淺度，呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺的情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)點頭呼吸或者是潮式呼吸，呼吸不規(guī)那么時都是病情危重的表現(xiàn)。 2020/11/1416第十六頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路3.呼吸 2020/11/1416第危重病兒臨床護理評估思路4.血壓 正常新生兒血壓和12歲以上兒童的血壓是不一樣的，正常新生兒的血壓可以是 8

11、0/50mmHg ，嬰幼兒可以是100/60 mmHg ，兒童可以是110/70 mmHg ，12歲以上的兒童可以是120/70 mmHg 。當(dāng)舒張壓持續(xù)高于正常范圍以上或收縮壓持續(xù)低于正常范圍以下，或血壓時高時低為異常現(xiàn)象。 2020/11/1417第十七頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路4.血壓 2020/11/1417第危重病兒臨床護理評估思路5.意識狀態(tài) 凡能影響大腦功能活動的疾病，皆能引起意識狀態(tài)的改變，如興奮、恐懼不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識障礙等，意識障礙根據(jù)其程度可以分：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。當(dāng)患者處于嗜睡狀態(tài)時，能被喚醒醒后能配合檢查，為 嗜睡 。 當(dāng)患者處于昏

12、睡狀態(tài)的時候，強刺激可以喚醒但是醒后不能夠配合檢查，為 昏睡 。當(dāng)患者處于淺昏迷時，有生理性反射存在，生命體征平穩(wěn)。深度昏迷的時候生理反射根本消失，生命體征不平穩(wěn) 2020/11/1418第十八頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路5.意識狀態(tài) 2020/11/141危重病兒臨床護理評估思路幾種特殊類型的意識障礙：1去皮質(zhì)綜合癥，主要是大腦皮質(zhì)損害，特點是對外界刺激無反響，無意識睜閉眼，眼球活動。姿勢上肢屈曲，下肢伸直，存在睡眠覺醒周期。2無動性沉默癥也叫睜眼昏迷，損害的部位是腦干上部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，他的特點是注視周圍人，貌似覺醒狀態(tài)，存在睡眠和覺醒的周期。 2020/11/1419第十九頁，共

13、35頁。危重病兒臨床護理評估思路幾種特殊類型的意識障礙：1去皮質(zhì)危重病兒臨床護理評估思路6.神經(jīng)反射 小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，神經(jīng)反射具有相應(yīng)的特點： 1終身存在的反射，包括淺反射和腱反射，淺反射出生時即存在，終生不消失的反射，如角膜反射、瞳孔反射、結(jié)膜反射和吞咽反射，這些反射減弱或者消失，提示神經(jīng)系統(tǒng)有病理改變。腱反射，從新生兒期可以引出肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射等，這些反射減弱或者消失提示神經(jīng)肌肉，神經(jīng)肌肉結(jié)合處或者小腦有疾病。 2020/11/1420第二十頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路6.神經(jīng)反射 2020/11/142危重病兒臨床護理評估思路2小兒時期暫時性

14、的反射，出生時存在以后逐漸消失的反射，比方邁步反射消失的年齡是2個月，握持反射34個月消失，擁抱反射36個月消失，覓食、吸吮反射47個月消失。 3出生時不存在以后逐漸出現(xiàn)并終身存在的反射 比方降落傘反射910個月的時間才出現(xiàn)，平衡反射在1012個月的時候可以出現(xiàn)，腹壁反射是1歲以后引出，提睪反射出生46個月后才明顯。 2020/11/1421第二十一頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路2小兒時期暫時性的反射，出生時存危重病兒臨床護理評估思路4病理反射 巴彬斯基征，2歲以下小兒巴彬斯基征陽性可考慮為生理現(xiàn)象，還有戈登氏征、霍夫曼氏征等。 5腦膜刺激征 腦膜刺激征包括頸項強直、克匿格征、布魯津斯

15、基征等。因小兒屈肌緊張，就是張力緊張，故生后34個月陽性沒有病理意義，又因嬰兒顱縫和囟門可以緩解顱內(nèi)壓，所以腦膜刺激征可能不明顯或者出現(xiàn)較晚。 2020/11/1422第二十二頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路4病理反射 2020/11/14危重病兒臨床護理評估思路三危重患兒病癥評估時要抓住該病的專業(yè)特點 1.關(guān)于嗜睡、昏迷或驚厥患兒的鑒別 有一樣病癥但不同疾病有著不同的特點，比方腦膜炎、發(fā)熱性驚厥、低血糖、休克、急性腎小球腎炎合并腦病，糖尿病酮癥酸中毒，新生兒溶血癥核黃疸，新生兒破傷風(fēng)、新生兒敗血癥。這幾種疾病都可能會發(fā)現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥患兒的表現(xiàn)。但是不同的疾病有不同的特點，例如腦膜炎

16、極容易激惹頸項強直或者囟門凸起，皮膚有淤斑，特別是腦膜炎球菌性腦膜炎時可以有皮膚的淤斑。2020/11/1423第二十三頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路三危重患兒病癥評估時要抓住該病的危重病兒臨床護理評估思路發(fā)熱性驚厥發(fā)熱前有短暫的驚厥發(fā)作，與發(fā)熱有關(guān)，年齡常在6個月5歲的孩子，血涂片可以是正常的。低血糖表現(xiàn)的昏迷可以有血糖低、葡萄糖治療有效的特殊表現(xiàn)。休克患者出現(xiàn)的驚厥或者是昏迷嗜睡，并伴有休克的特征，四肢覺冷、血壓降低，皮膚有淤斑，有重度脫水的體征。如果是一個急性腎小球腎炎合并腦病的患者，如果發(fā)現(xiàn)嗜睡和昏迷的同時有血壓升高、外周或面部水腫尿中帶血，尿少或者是無尿。2020/11/14

17、24第二十四頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路發(fā)熱性驚厥發(fā)熱前有短暫的驚厥發(fā)作，與危重病兒臨床護理評估思路當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒的這樣的患者發(fā)生昏迷或嗜睡的情況下多有高血糖、煩渴和多尿史，有酸中毒就是深而大的呼吸。當(dāng)新生兒溶血癥核黃疸表現(xiàn)的抽搐和嗜睡的情況，有它的特點，生后24小時內(nèi)發(fā)生病理性黃疸，患者有血清、膽紅素增高，當(dāng)新生兒破傷風(fēng)發(fā)生抽搐的時候，有其獨特的表現(xiàn)，一般發(fā)生在生后314天內(nèi)，易激惹，母乳喂養(yǎng)困難，有牙關(guān)緊閉，足弓反張，哭笑面容、驚厥，當(dāng)新生兒敗血癥引起的抽搐和昏睡的時候同時伴有發(fā)熱或者低體溫有休克的表現(xiàn)，無明顯原因的急重癥。 2020/11/1425第二十五頁，共35頁。危重

18、病兒臨床護理評估思路當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒的這樣的患者發(fā)生昏危重病兒臨床護理評估思路2.對呼吸困難患兒的鑒別 呼吸頻率改變及呼吸肌活動增強，出現(xiàn)鼻翼煽動及三凹征，當(dāng)上呼吸道梗阻可以表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。當(dāng)有下呼吸道梗阻的表現(xiàn)時，可以為呼氣性呼吸困難，如果是大面積肺內(nèi)病變的時候，那么表現(xiàn)為混合型呼吸困難。 如果中樞性呼吸衰竭可以出現(xiàn)呼吸節(jié)律的紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣及下頜呼吸，甚至出現(xiàn)呼吸暫停。 2020/11/1426第二十六頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路2.對呼吸困難患兒的鑒別 2020/危重病兒臨床護理評估思路重度肺炎、重度貧血、心衰、先心病、異物、胸腔積液或膿胸、氣胸的情

19、況下也有呼吸困難，但是這種呼吸困難的病癥出現(xiàn)的同時又有它特殊的表現(xiàn)。比方重度肺炎可以有咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，發(fā)熱，聽診有粗濕羅音，有鼻煽，有呻吟和點頭樣呼吸。當(dāng)重度貧血的呼吸困難可伴有嚴重的面色蒼白、血紅蛋白小于6克/分升。留神衰的病人表現(xiàn)呼吸困難的時候常伴有頸靜脈壓升高，心臟有雜音，肺底有濕羅音，肝臟腫大可以觸及。 2020/11/1427第二十七頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路重度肺炎、重度貧血、心衰、先心病、異危重病兒臨床護理評估思路如果是一個先心病表現(xiàn)的呼吸困難，常有紫紺及母乳喂養(yǎng)困難，肝臟的腫大、心音的雜音，如果是異物引起的呼吸困難是突發(fā)性的，突發(fā)窒息時有突發(fā)喉喘鳴或者是

20、呼吸困難，局部喘鳴或者是呼吸音降低。如果是胸腔積液或者是膿胸引起的呼吸困難，叩診有濕樣濁音，進氣量缺乏，如果是氣胸引起的呼吸困難可以是突然發(fā)作，叩診一側(cè)胸部有過輕音，縱隔移位。 2020/11/1428第二十八頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路如果是一個先心病表現(xiàn)的呼吸困難，常有危重病兒臨床護理評估思路3.對脫水的鑒別 重度脫水的患者，有嗜睡或者昏迷，眼窩凹陷、皮膚捏起后恢復(fù)原狀緩慢，2秒以上。不能喝水或者喝水困難。輕度脫水的患者可以表現(xiàn)為煩燥、易激惹，煩渴或者喝水很急，眼窩凹陷、皮膚捏起后恢復(fù)原狀緩慢。 2020/11/1429第二十九頁，共35頁。危重病兒臨床護理評估思路3.對脫水的鑒別 2020/11/1危重病兒臨床護理評估思路4.對喘鳴的鑒別 哮喘、毛細支氣管炎、吸入異物、重癥肺炎都可以也喘鳴。但是各自又有各自的特殊的表現(xiàn)，比方哮喘的患者喘鳴反復(fù)發(fā)作，其中有一些與咳嗽和感冒有關(guān)，胸部充氣過度，呼氣時間延長，通氣量減少，嚴重時可以發(fā)生呼吸道阻塞，對支氣管舒張劑治療反響良好。如果是個毛細支氣管炎引起的喘鳴可以常發(fā)生在2歲以內(nèi)的患兒，出現(xiàn)